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Clinic n° 07 du 01/07/2021

 

IMAGERIE DE L’ARTICULATION TEMPORO-MANDIBULAIRE (ATM)

Dossier

Sylvia HORVILLER-MEUDIC  

Radiologue, Munster.

L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) est un examen d’une parfaite innocuité. Il visualise essentiellement les tissus mous et notamment la position du disque articulaire, les zones inflammatoires, mais aussi les tissus durs.

L’exploration de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) par l’imagerie médicale est le complément d’une anamnèse, d’un examen clinique et d’une éventuelle axiographie. Elle repose principalement sur deux types de techniques. La première, à base de rayons X, permet de visualiser globalement les arcades dentaires et uniquement les tissus durs, sur le panoramique dentaire et plus précisément l’ATM sur le cone beam et le scanner (figures 1 et 2).

Ce premier type d’imagerie permet une analyse des structures osseuses articulaires plus ou moins fine mais sans possibilité d’analyse du disque et des parties molles articulaires ou péri-articulaires. Il utilise des rayonnements ionisants avec des irradiations au corps entier et à la thyroïde, relativement faibles et à peu près superposables sur les scanners et les cone beam récents [1, 2].

Les indications du panoramique dentaire sont larges en début d’exploration des dyskinésies dento-articulaires (DDA) ; la réalisation d’un cone beam ou d’un scanner n’est pas systématique mais à discuter dans la prise en charge générale. Ces explorations sont actuellement largement diffusées et ne présentent que la grossesse comme contre-indication absolue. La deuxième technique d’imagerie des ATM est l’imagerie par résonnance magnétique (IRM). Elle permet une étude du disque articulaire et des parties molles ainsi que de l’os [3, 4].

IRM ET DYSFONCTIONNEMENT DISCAL

L’imagerie par résonnance magnétique repose non pas sur des rayonnements ionisants mais sur les propriétés des protons du corps humain liés à l’eau, placés dans un champ magnétique intense et « agités » par des ondes de radiofréquence. Le signal recueilli est alors transformé en niveaux de gris par reconstruction informatique. Ce signal peut être obtenu par différentes méthodes d’« agitation » des protons et la lecture des images IRM sera donc liée à leur technique de production.

L’utilisation de champ magnétique intense entraîne des contre-indications spécifiques absolues ou relatives qui restent à discuter avec le correspondant radiologue. Il faut signaler principalement les antécédents d’intervention neurochirurgicale, les implants cardiaques (pace maker, valves), la grossesse, les implants divers (cochléaires, pompe à insuline).

Un examen IRM peut se faire sur la quasi-totalité des appareils d’IRM installés avec des avantages et des inconvénients selon la puissance des champs magnétiques variant de 1,5 à 3 teslas.

L’examen complet dure de 10 à 20 minutes. Le patient est allongé sur le dos, la tête « enfermée » dans une antenne qui est une sorte de cage. La tête est ensuite placée au centre du tunnel de l’aimant, d’une longueur de 1 m à 1,20 m environ. Pendant l’acquisition, le bruit est intense et peut augmenter le désagrément du patient malgré les écouteurs d’insonorisation (figure 3). Les patients claustrophobes refusent souvent l’examen ou demandent une durée minimale.

L’examen comprend une exploration dans le plan sagittal oblique (perpendiculaire au grand axe du condyle) en T1, permettant une bonne étude anatomique des éléments articulaires, et des coupes en T2, permettant la visualisation du liquide articulaire (figure 4). Il est classiquement complété par une acquisition coronale dans le plan du condyle et par une séquence dynamique dans le plan sagittal. Cette séquence dynamique est composée de 6 étapes allant de la bouche fermée à la bouche en ouverte maximale. Les étapes intermédiaires sont calibrées par le patient après explication avant le début de l’examen. Cela permet d’avoir une idée relative de l’étape de la réduction éventuelle de la luxation du disque (figure 5).

La région d’étude de l’ATM est de petite taille, inférieure à 6-7 cm2, de forme incurvée, excentrée et entourée de structures de compositions très différentes : os, air, graisse, vaisseaux, tissus mous… Tous ces éléments peuvent entraîner de nombreux artéfacts techniques et anatomiques qui sont, de plus, associés à la présence de matériel d’origine dentaire et aux mouvements involontaires du patient.

Le disque apparaît classiquement en gris foncé ou noir sur l’ensemble des séquences réalisées et le liquide apparaît en blanc sur les séquences en T2.

L’étude d’un examen statique des ATM visualise la position du disque, les structures osseuses sur le plan de leur morphologie et de leur qualité ainsi que la présence éventuelle de liquide articulaire. L’examen dynamique indique la position du disque au cours des différentes étapes d’ouverture de la bouche.

EXEMPLES D’EXAMENS IRM DES ATM

Étude de la position du disque

• Anatomie normale et morphologie articulaire classique (figures 6 et 7).

• Luxé en avant (figure 8) et luxé en avant avec liquide articulaire (coupe T2) (figure 9).

Morphologie et qualité des structures osseuses

• Compression de l’articulation : disque peu visible, probablement luxé (figure 10).

• Variantes morphologiques des articulations : profondes ou aplaties (figure 11).

• Lésions osseuses du condyle (figure 12).

Position du disque lors de l’ouverture de la bouche

• Réduction de la luxation (figure 13).

• Absence de réduction de la luxation (figure 14).

CONCLUSION

L’IRM permet, dans la majorité des cas, d’obtenir simultanément des informations sur la position du disque avec aspect normal, subluxé, luxé, voire non visible dans des cas de compression majeure. Ce disque reviendra ou non en place à l’ouverture maximale de la bouche. La qualité de l’os et la morphologie sont également estimées de même que la présence ou non de liquide articulaire renseignant sur le degré d’inflammation.

Cet examen reste cependant limité dans le temps et il s’effectue en position peu physiologique. Il convient de discuter son indication pour chaque patient dans la prise en charge des DDA.

BIBLIOGRAPHIE

  • 1. Bellaiche N. Guide pratique du cone beam en imagerie dento-maxillaire. Paris : Éditions CdP, 2016.
  • 2. Cavézian R, Pasquet G, Bel G, Baller G. Imagerie dento-maxillaire, 3e éd. Paris : Masson, 2006.
  • 3. Buthiau D, Dichamp J, Goudot P. IRM de l’articulation temporo-mandibulaire. Paris : Vigot Édition, 1994.
  • 4. Sarrat P, Cheynet F, Chossegros C, et al. IRM de l’articulation temporo-mandibulaire dysfonctionnelle. J Radiol 1999;80:1543-1554.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts.

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