MISE EN CONDITION TISSULAIRE EN PROTHÈSE AMOVIBLE

PROTOCOLE

• Corriger l’intrados et les bords de la prothèse : libération des freins, réduction des bords en surextension ou en surépaisseur, déchargement des surpressions éventuelles.

• Dépolir l’intrados de la prothèse à aménager (par sablage ou passage d’une fraise résine en carbure de tungstène à la surface de l’intrados) ; il faut éliminer au moins 1 mm de résine pour garantir une résistance mécanique satisfaisante au matériau (^{figure 1}).

• Nettoyer et brosser la prothèse (^{figure 2}).

• Dégraisser la prothèse à l’alcool et laisser à l’air ambiant 1 minute (^{figure 3}).

• Mettre en place l’adhésif à l’aide d’une micro-brush (^{figure 4}) et laisser sécher à l’air libre.

• Placer le matériau de rebasage dans l’intrados prothétique (^{figure 5}) et insérer la prothèse dans la cavité buccale (^{figure 6}).

• Sous contrôle occlusal (afin d’éviter une modification des paramètres occlusaux), faire réaliser les mêmes mouvements que ceux effectués lors d’une empreinte secondaire jusqu’à prise complète du matériau.

• Corriger les éventuelles surextensions à l’aide d’un bistouri ou de ciseaux (^{figure 7}).

• Enduire d’agent de glaçage le joint « base souple/résine » pour une meilleure stabilité dimensionnelle et une protection de ce dernier. Laisser sécher à température ambiante (^{figure 8}).

• Délivrer les conseils au patient :

– prévenir que le matériau reste souple ;

– éviter les aliments à « grains » (framboises par exemple) qui se collent à la résine ;

– ne pas brosser la prothèse, la passer uniquement sous l’eau tempérée pour la nettoyer après chaque repas ;

– la faire tremper une fois par semaine dans une solution d’hypochlorite de sodium à 0,5 % pendant 10 minutes.

• Effectuer des contrôles réguliers pour vérifier la stabilité de la base souple et la cicatrisation des muqueuses.

• Une fois les muqueuses guéries, réaliser une réfection complète de la base prothétique.

POUR ALLER PLUS LOIN

En prothèse amovible complète, le suivi régulier du patient permet de vérifier et d’adapter si besoin les bases prothétiques ou le profil des extrados [¹]. En effet, à long terme, les bases prothétiques vieillissent en même temps que s’usent les dents prothétiques. Le vieillissement des bases est principalement lié aux matériaux utilisés et plus précisément à leurs propriétés physico-chimiques. Il dépend aussi de l’adhérence des micro-organismes et de la maintenance personnelle du patient. La mise en condition tissulaire permet de « soigner » les surfaces d’appui prothétiques et de réadapter précisément la base prothétique. Elle ne peut être qu’un préalable à une réfection complète de la base, c’est-à-dire le renouvellement intégral de la résine constituant la base prothétique, ou à la réalisation d’une nouvelle prothèse [¹]. Elle peut, dans certaines situations, être suivie ou couplée à un traitement chirurgical si la préparation tissulaire a été insuffisante ou inefficace [²].

Quand est-il nécessaire de réaliser une mise en condition tissulaire ?

La réalisation ou la réfection d’une prothèse amovible requiert tout d’abord un examen clinique minutieux afin de poser l’indication éventuelle d’une mise en condition tissulaire préalable. En effet, afin d’exploiter au mieux les paramètres de la triade de Housset (stabilisation, rétention, sustentation), les prothèses amovibles doivent reposer sur des muqueuses saines (ortho-kératinisée), stables et sans contre-dépouille majeure.

Ainsi, il est préconisé de réaliser une mise en condition tissulaire dans les situations cliniques suivantes :

– En présence d’une muqueuse gingivale inflammatoire, para-kératinisée [³-⁶]. Le matériau souple permet ainsi de redistribuer plus uniformément les forces occlusales. En complément, une prescription de soins de bouche (nettoyage, bain de bouche) peut également participer à la guérison de la muqueuse.

– Face à une résorption osseuse post-avulsionnelle, les surfaces d’appui prothétique doivent évoluer et être adaptées régulièrement au fur et à mesure de la cicatrisation. La mise en place d’un matériau souple permet ainsi d’accompagner le patient durant cette période de cicatrisation.

– Lorsque l’adaptation à une prothèse nouvellement réalisée semble difficile pour un patient (âge, psychologie), la mise en condition tissulaire à l’aide d’un matériau souple, associée ou non à un changement des dents prothétiques, peut aider et faciliter l’acceptation de cette dernière.

– La résorption osseuse est un phénomène inéluctable. Le volume osseux est ainsi principalement perdu au cours des cinq années suivant les avulsions mais la résorption continue à se poursuivre plus lentement par la suite. Il peut ainsi s’avérer nécessaire de réadapter les bases prothétiques au cours du temps afin d’éviter une perturbation de l’équilibre occlusal qui accélérerait à son tour la résorption.

– Une altération de l’état général avec un fort amaigrissement peut induire une modification des structures sous-muqueuses nécessitant une mise en condition tissulaire avant la réfection de la base.

– La présence de contre-dépouilles sur les crêtes, telles que des tori ou des tubérosités excessives, requiert une intervention chirurgicale qui nécessite une mise en condition tissulaire à son issue et au cours des étapes de cicatrisation.

– En implantologie, il est parfois préférable d’adapter une prothèse amovible à l’aide d’un matériau souple durant la période de cicatrisation pour ne pas mettre en péril l’ostéo-intégration des implants.

Quelles sont les conditions nécessaires à la réalisation d’une mise en condition tissulaire à l’aide d’une prothèse existante ?

La mise en condition tissulaire n’est pas la solution miracle qui permet de transformer une prothèse médiocre en une prothèse de qualité. Pour que la mise en condition tissulaire soit optimale, la prothèse existante doit répondre à plusieurs impératifs cliniques. Tout d’abord, elle doit englober les éléments positifs (tubérosités, joint vélo-palatin…) pour garantir une stabilité et un soutien suffisant au matériau de rebasage. De plus, les principaux impératifs occlusaux doivent être respectés, à savoir : la dimension verticale d’occlusion (DVO), le plan d’occlusion, l’équilibration balancée garanties par des dents prothétiques conservant du relief et ayant été positionnées dans le couloir neutre d’équilibre. En effet, le montage des dents est un élément-clé en prothèse amovible qui permet d’éviter toute sollicitation traumatique pouvant être responsable in fine de crêtes flottantes.

Si ces conditions ne sont pas réunies, il est préférable pour le patient d’envisager la réalisation d’une prothèse amovible transitoire qui répondra mieux aux impératifs cliniques.

Quels matériaux faut-il utiliser pour réaliser une mise en condition tissulaire ?

Deux familles de matériau sont disponibles sur le marché pour la mise en condition tissulaire : les matériaux à base de résine acrylique et les matériaux à base de silicones [⁷, ⁸].

Les résines acryliques à prise retardée – Coe Soft® (GC™), Fitt® (Kerr™) par exemple –, thermo ou auto-polymérisables, se présentent généralement sous forme d’un système poudre-liquide. La poudre est composée d’un polymère, le plus souvent du poly-éthylméthacrylate (PMMA), tandis que le liquide est un mélange d’alcool et de plastifiant, habituellement des esters qui ont pour but « d’assouplir » la résine. La quantité d’alcool et la masse molaire du plastifiant influencent fortement la visco-élasticité et la durée de vie du matériau [⁹]. Ces résines comportant un pourcentage élevé de plastifiants ont de moins bonnes propriétés élastiques que les matériaux à base de silicones. Les résines acryliques durcissent ainsi graduellement suite au relargage des plastifiants en fonction de l’eau absorbée [⁸], d’où le nom de résine à prise retard. Au fur et à mesure de leur polymérisation, ces matériaux vieillissent et s’infiltrent. Cette perte d’élasticité due au relargage assez rapide des plastifiants [¹⁰] les rend aussi plus fragiles. Ils présentent également une augmentation de leur porosité avec le temps [³, ¹¹], qui facilite l’agrégation de plaque dentaire et donc la colonisation par des micro-organismes, principalement Candida albicans [³, ¹¹, ¹²]. Ce phénomène est particulièrement marqué lorsqu’il est associé à un faible niveau d’hygiène bucco-dentaire. De plus, leur porosité importante leur confère une tendance à présenter une dyschromie dès 30 jours, d’autant plus marquée chez les patients fumeurs [⁵, ¹²].

Les bases souples en silicone sont des polymères dont la principale qualité est leur élasticité naturelle [⁸]. Les silicones par addition – Ufi Gel SC® (Voco™), GC Reline Soft® (GC™) entre autres – sont présentés pour la plupart sous forme de cartouches auto-mélangeuses. Ils possèdent une bonne stabilité dimensionnelle et sont moins sujets au vieillissement. Ils sont d’ailleurs souvent présentés comme des matériaux de rebasage permanent et, malgré leur surcoût, ils sont actuellement les plus employés et considérés comme matériau de choix pour la mise en condition tissulaire.

Pourquoi changer régulièrement les matériaux de mise en condition tissulaire et comment en prendre soin ?

Après 6 mois de mise en place, un tiers des prothèses supportant un matériau de rebasage est colonisé par C. albicans : l’environnement buccal, par sa température et sa haute teneur en humidité, constitue un milieu favorable au développement microbien [¹³]. Ceci explique pourquoi les patients rapportent fréquemment un goût et une odeur désagréable [⁶] liés à la mise en place de leur matériau de rebasage. Les infections liées au port de prothèses contaminées peuvent constituer un problème majeur pour la santé des patients, notamment en prothèse maxillo-faciale. Les matériaux à base de résine semblent présenter une plus grande facilité à l’adhésion microbienne que ceux à base de silicone [¹⁴].

En ce qui concerne la durée potentielle durant laquelle le produit de mise en condition tissulaire peut être maintenu en bouche, les avis divergent selon les études variant de quelques jours [¹¹, ¹⁵], à 1 mois [¹⁶], 4 mois [¹²], voire même 6 mois [¹⁷].

Bien que l’importance de l’hygiène ne soit pas à démontrer, surtout dans le cas de mise en condition tissulaire où l’étiologie de la pathologie est souvent microbienne, de nombreux patients porteurs de prothèse amovible complète ne réussissent pas à maintenir un niveau d’hygiène satisfaisant [³, ¹⁸]. Ce fait explique en partie le nombre de nettoyants chimiques disponibles dans le commerce et en pharmacie. Des conseils d’hygiène doivent absolument être prodigués pour éviter la dégradation trop rapide du matériau et limiter l’apparition d’un goût et/ou d’une odeur désagréable [¹⁷]. La méthode mécanique de nettoyage (brossage sous l’eau courante ou à l’aide de savon ou dentifrice) peut rapidement dégrader le matériau de mise en condition tissulaire, et n’est donc pas indiquée. La méthode de nettoyage aux ultrasons n’est pas non plus valable car elle ne permet pas une diminution suffisante du nombre de micro-organismes. Les prothèses doivent donc être préférentiellement nettoyées à l’aide d’une méthode chimique. Plusieurs compositions chimiques sont ainsi disponibles : le peroxyde d’hydrogène [³, ¹⁹], l’hypochlorite de sodium ou encore des solutions désinfectantes et/ou enzymatiques de type Polident® (GSK™) [²⁰]. L’objectif de ces solutions est de relarguer de l’oxygène, permettant un effet nettoyant [²⁰], tandis que les solutions enzymatiques agissent en cassant les glycoprotéines salivaires ainsi que les polysaccharides microbiens contenus par la plaque dentaire. Toutefois, la technique de désinfection la plus efficace et la moins onéreuse semble être une simple immersion durant 10 à 20 minutes dans une solution d’hypochlorite de sodium à 0,5 % [²¹]. Afin d’éviter tout blanchiment de la prothèse, ce procédé n’est à préconiser que 1 à 2 fois par semaine maximum. En effet, selon certains auteurs, les produits du commerce semblent même accélérer certains problèmes en induisant un relargage des composants solubles (potassium et sodium) et en augmentant l’absorption d’eau et de salive des résines à prise retard [¹⁶, ²²]. Graham et al. conseillent ainsi de n’utiliser que de l’eau pour rincer quotidienne la prothèse [²³].

Un autre problème fréquemment rencontré est la désolidarisation du matériau de rebasage de la base résineuse [⁶, ¹³]. Ce phénomène est causé principalement par le non-respect du protocole de mise en œuvre et/ou par une altération par le patient lors des manœuvres de désinfection quotidienne.

Afin de limiter l’impact de ces événements indésirables, il est préférable de renouveler régulièrement le matériau de rebasage souple. Cette manœuvre reste la solution la plus efficace face à la colonisation microbienne et à la dégradation du rebasage, et ce pour tout type de matériau.

Quel est le rôle de l’agent de glaçage et est-il nécessaire de l’appliquer à chaque rebasage ?

L’application d’un agent de glaçage est une étape supplémentaire dans le protocole de mise en condition tissulaire. En fonction des spécialités pharmaceutiques, ce dernier n’est pas toujours présent dans les coffrets. Apparaissant parfois à nos yeux comme accessoire et non nécessaire dans le coffret, il permet toutefois d’améliorer le vieillissement des matériaux, en agissant comme une barrière mécanique qui diminue l’absorption de l’humidité et la solubilité des composants chimiques du matériau [¹⁷]. Il contribue également à diminuer la dégradation causée par le contact de la salive, la nourriture ou encore des solutions désinfectantes [¹⁶]. La surface du matériau étant plus lisse, l’accroche des micro-organismes et/ou débris alimentaires est diminuée [⁶]. De ce fait, il permet une diminution du risque d’inflammation muqueuse [⁶, ¹⁷] par limitation de la prolifération microbienne. En définitive, l’agent de glaçage prolonge les propriétés du matériau de rebasage et semble donc indispensable à mettre en place afin de favoriser la stabilité du matériau. Toutefois, ce matériau étant fragile, ses propriétés sont mises à mal en cas de brossage mécanique ou de trempage dans des solutions chimiques [²⁴]. Le brossage associé ou non au dentifrice induit une abrasion mécanique favorisant la rugosité de surface [²⁵]. Dans tous les cas, les matériaux de mise en condition tissulaire doivent être fréquemment renouvelés pour éviter tout risque de colonisation microbienne, néfaste pour les muqueuses, et également pour garantir au matériau une élasticité optimale nécessaire à la mise en condition tissulaire.

CONCLUSION

La réalisation d’une prothèse amovible de qualité requiert de travailler sur une muqueuse saine, stable et sans contre-dépouille majeure. Ces impératifs cliniques nécessitent parfois la réalisation d’une mise en condition tissulaire, associée ou non à un acte chirurgical. C’est dans ce cadre que les matériaux décrits dans ce travail sont une aide précieuse pour le praticien, principalement durant les phases de cicatrisation et de temporisation. Toutefois, afin d’optimiser leurs propriétés, et comme toujours en odontologie, l’emploi de ces matériaux nécessitent le respect des indications et du protocole de mise en œuvre.

BIBLIOGRAPHIE

• 1. B1. Berteretche MV, Braud A. Adaptation et réhabilitation des prothèses amovibles complètes. Inf Dent 2014;30:26-28.
• 2. Rignon-Bret C, Lam A. La chirurgie préprothétique chez l’édenté total : chirurgie des tissus mous. Strat Prothétique 2020;20:204-215.
• 3. Nikawa H, Iwanaga H, Hamada T, Yuhta S. Effects of denture cleansers on direct soft denture lining materials. J Prosthet Dent 1994;72:657-662.
• 4. Oliveira LV, Mesquita MF, Henriques GEP, Consani RLX. The effect of brushing on surface roughness of denture lining materials. J Prosthodont 2007;16:179-184.
• 5. Goll G, Smith DE, Plein JB. The effect of denture cleansers on temporary soft liners. J Prosthet Dent 1983;50:466-472.
• 6. Boscato N, Delavi JD, Muller L, Pereira-Cenci T, Imanishi SW. Influence of varnish application on a tissue conditioner: analysis of biofilm adhesion. Gerodontology 2010;27:207-210.
• 7. McCabe JF, Walls A. Applied dental materials. 9th ed. Oxford, UK ; Ames, Iowa: Blackwell Pub, 2008 ; 303 p.
• 8. Santawisuk W, Kanchanavasita W, Sirisinha C, Harnirattisai C. Mechanical properties of experimental silicone soft lining materials. Dent Mater J 2013;32:970-975.
• 9. Dehurtevent M, Héloire N, Robberecht L, Delcambre T, Santolalla FX, Lefèvre C. Les matériaux de mise en condition tissulaire : pourquoi et comment les utiliser au quotidien ? Cah Prothèse 2015;172:9-19.
• 10. Hirtz P, Vaillant AS, De March P, Corne P. Rebasages directs en prothèse amovible : indications, matériaux utilisés et mise en œuvre. Strat Prothétique 2016;16:353-360.
• 11. Davenport JC, Wilson HJ, Basker RM. The compatibility of tissue conditioners with denture cleaners and chlorhexidine. J Dent 1978;6:239-246.
• 12. Chladek G, Zmudzki J, Kasperski J. Long-Term soft denture lining materials. Mater Basel Switz 2014;7:5816-5842.
• 13. Mutluay MM, Oguz S, Fløystrand F, Saxegaard E, Dogan A, Bek B, et al. A prospective study on the clinical performance of polysiloxane soft liners: one-year results. Dent Mater J 2008;27:440-447.
• 14. Kang SH, Lee HJ, Hong SH, Kim KH, Kwon TY. Influence of surface characteristics on the adhesion of Candida albicans to various denture lining materials. Acta Odontol Scand 2013;71:241-248.
• 15. Chase WW. Tissue conditioning utilizing dynamic adaptive stress. J Prosthet Dent 1961;11:804-815.
• 16. Garcia RMCR, Léon BTL, Oliveira VBM, Del Bel Cury AA. Effect of a denture cleanser on weight, surface roughness, and tensile bond strength of two resilient denture liners. J Prosthet Dent 2003;89:489-494.
• 17. Mainieri VC, Beck J, Oshima HM, Hirakata LM, Shinkai RS. Surface changes in denture soft liners with and without sealer coating following abrasion with mechanical brushing. Gerodontology 2011;28:146-151.
• 18. Burnett CA, Calwell E, Clifford TJ. Effect of verbal and written education on denture wearing and cleansing habits. Eur J Prosthodont Restor Dent 1993;2:79-83.
• 19. Harrison A, Basker RM, Smith IS. The compatibility of temporary soft materials with immersion denture cleansers. Int J Prosthodont 1989;2:254-258.
• 20. Budtz-Jørgensen E. Materials and methods for cleaning dentures. J Prosthet Dent 1979;42:619-623.
• 21. Papadiochou S, Polyzois G. Hygiene practices in removable prosthodontics: a systematic review. Int J Dent Hyg 2018;16:179-201.
• 22. Huh JB, Lim Y, Youn HI, Chang BM, Lee JY, Shin SW. Effect of denture cleansers on Candida albicans biofilm formation over resilient liners. J Adv Prosthodont 2014;6:109-114.
• 23. Graham BS, Jones DW, Sutow EJ. An in vivo and in vitro study of the loss of plasticizer from soft polymer-gel materials. J Dent Res 1991;70:870-873.
• 24. Oliveira LV, Maia TS, Zancopé K, Menezes M de S, Soares CJ, Moura CCG. Can intra-radicular cleaning protocols increase the retention of fiberglass posts? A systematic review. Braz Oral Res 2018;32:e16.
• 25. Hermann C, Mesquita MF, Consani RLX, Henriques GEP. The effect of aging by thermal cycling and mechanical brushing on resilient denture liner hardness and roughness. J Prosthodont 2008;17:318-322.

Liens d’intérêts

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts.