Bonnes pratiques en imagerie pré-implantaire

Indications de l’imagerie CBCT dans le bilan pré-implantaire

Dans un contexte d’implant unique, une exploration CBCT est recommandée dès que la proximité avec un obstacle anatomique est suspectée ou encore qu’une particularité morphologique est pressentie [¹].

La pose de plusieurs implants en vue d’une restauration prothétique complexe nécessite un bilan d’imagerie CBCT non seulement pour déterminer les volumes osseux et repérer les obstacles anatomiques mais aussi pour planifier la séquence opératoire, surtout si cette dernière requiert un guide chirurgical que les rendus volumiques des bases osseuses maxillaires et mandibulaires permettront de modéliser.

Dans la perspective d’un rehaussement de plancher sinusien, un bilan d’exploration naso-sinusien est recommandé afin d’évaluer le sinus maxillaire et d’apprécier son drainage.

Modalités d’exploration

Choix du champ de vue

Implant unique

Dans la plupart des cas, un petit champ (8 x 8 cm) centré sur l’arcade dentaire correspondante permettra d’apporter les informations nécessaires. Toutefois, il faudra veiller à ce que le champ de vue couvre l’ensemble du sinus maxillaire en cas de volume osseux insuffisant dans les secteurs postérieurs et supérieurs.

Implants multiples

En fonction de la nécessité d’explorer une ou deux arcades dentaires, un champ de 8 x 8 cm, voire de 12 x 8 cm, pourra être utilisé. Si l’exploration du complexe naso-sinusien est également requise, le choix d’un champ de 15 x 12 cm est plus pertinent.

Résolution

Une résolution standard (0,2 mm) est souvent suffisante pour recueillir les informations attendues. Dans certaines situations, notamment pour la localisation du canal mandibulaire en présence d’un profil osseux hypodense ou encore pour repérer le canal incisif mandibulaire, le choix de la haute résolution peut être nécessaire (≤ 0,15 mm).

Choix des plans de coupe

• Évaluation des volumes osseux :

– série de reconstructions radiales (épaisseur de coupe : 0,5 mm ; espacement des coupes 1 mm) ;

– dans les cas d’édentement intercalaire, des coupes axiales centrées sur le processus alvéolaire sont utilisées afin de mesurer les distances interdentaires ;

– rendus volumiques des bases osseuses maxillaires et mandibulaires pour une éventuelle simulation implantaire.

• Repérage du canal mandibulaire et de son prolongement incisif (au besoin) :

– série de coupes curvilignes panoramiques (épaisseur de coupe : 1 mm ; espacement des coupes : 1 mm).

• Bilan sinusien :

– série de coupes axiales et coronales des sinus maxillaires en prenant le soin de sélectionner les coupes coronales passant par les orifices de drainage des cavités sinusiennes ;

– coupe verticale oblique mésio-distale du sinus maxillaire passant par le processus alvéolaire.

Points diagnostiques clés

• Repérage des obstacles anatomiques :

– à la mandibule, ce repérage consiste à localiser le trajet du canal mandibulaire (^{fig. 1}), à déterminer la position du foramen mentonnier (^fig. 1 et ²) ou encore à visualiser le canal incisif mandibulaire dans le secteur interforaminal (^fig. 2). Une attention particulière sera portée aux concavités de la face interne de la mandibule, notamment aux fossettes sublinguales et/ou submandibulaires (^fig. 3) ;

– au maxillaire et dans les secteurs postérieurs, le plancher du sinus maxillaire et le canal grand palatin peuvent être en jeu. Dans les secteurs antérieurs, le canal incisif ou naso-palatin et le plancher des fosses nasales sont également concernés.

• Appréciation des volumes osseux disponibles à partir des mesures de hauteur et d’épaisseur du processus alvéolaire tout en tenant compte de la position des obstacles anatomiques (^fig. 1).

• Analyse de la qualité osseuse selon la classification de Lekholm et Zarb (de 1985) (^fig. 4) [²].

• En cas de procédure chirurgicale intéressant le sinus maxillaire, les éventuels septa intrasinusiens sont à localiser (^fig. 5). La recherche d’une communication vasculaire alvéolo-antrale cheminant dans le tiers inférieur de la paroi jugale du sinus maxillaire [³] est à effectuer (^fig. 6 et ⁷). La vacuité sinusale et la perméabilité du complexe ostio-méatique sont également à contrôler (^fig. 8).

• Un suivi des greffes osseuses est également recommandé (^fig. 9). Il permettra d’apprécier l’ostéo-intégration du greffon ainsi que l’absence de complications inflammatoires (résorption osseuse, ostéite et sinusite maxillaire notamment).

Conclusion

Quelle que soit la complexité de la restauration implanto-portée envisagée, l’exploration par CBCT non seulement contribue à fournir les informations les plus pertinentes en termes d’analyse quantitative et qualitative des structures osseuses maxillaires et mandibulaires mais participe également à l’optimisation des séquences chirurgicales de pose d’implants ou encore de greffe osseuse.

Bibliographie

• [1] Tyndall DA, Price JB, Tetradis S, Ganz SD, Hildebolt C, Scarfe WC. American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012; 113: 817-26
• [2] Lekholm U, Zarb G. Patient selection and preparation. In Branemark PI, Zarb G, Albrektsson T eds. Tissue-Integratedprosthesis: Osseointegration in Clinical Dentistry. 1985; 199-209, Chicago: Quintessence
• [3] Yang SM, Kye SB. Location of maxillary intraosseous vascular anastomosis based on the tooth position and height of the residual alveolar bone: computed tomographic analysis. J Periodontal Implant Sci. 2014: 44:50-6