Planification 3D et chirurgie guidée

Cet article illustre les possibilités d’utilisation clinique d’un protocole de planification associé à une chirurgie guidée, en insistant sur le niveau de concordance entre le projet implanto-prothétique virtuel et le résultat thérapeutique obtenu.

Le secteur antérieur est la zone demandant le plus de rigueur dans la gestion thérapeutique pour répondre aux impératifs physiologiques (biologique, fonctionnel, biomécanique et esthétique).

Pour la situation clinique présentée, un guide stéréolythographique à appuis dentaires a été réalisé. Pour son élaboration, différentes données cliniques sont associées. Le modèle d’étude de la situation clinique initiale, avec et sans cire de diagnostic, est numérisé à l’aide d’un scanner de laboratoire (3Shape). Les données DICOM du CBCT et celles des fichiers STL concernant les deux modèles sont superposées à l’aide du logiciel d’imagerie (Simplant, Dentsply®).

L’analyse et la planification chirurgicale permettent de positionner les implants idéalement avec une émergence palatine et de réaliser les couronnes transvissées supra-implantaires. Le guide chirurgical stéréolythographique est ajusté et stabilisé sur les dents adjacentes.

Concernant la situation clinique maxillaire traitée à l’aide de deux implants enfouis (^fig. 1 à ¹⁰), une empreinte d’indexation immédiate pendant la phase chirurgicale a été réalisée à l’aide de transferts emportés solidarisés au guide chirurgical. Les analogues implantaires sont transvissés et l’ensemble du guide équipé des transferts et des analogues implantaires est repositionné sur le modèle d’étude initial. Ce modèle corrigé par l’adjonction de la situation indexée des analogues implantaires permet de faire réaliser deux piliers anatomiques en alliage de titane nitruré (Atlantis, Dentsply®). Au deuxième temps chirurgical, ces deux piliers sont essayés cliniquement : parfaite mise en place dans les trois dimensions de l’espace, en accord avec la planification effectuée. La situation cervicale des chapes prothétiques sur les piliers anatomiques est validée, permettant la réalisation de deux couronnes « transvissées-collées ». L’ajustage est optimal, tout comme la maturation des tissus mous contrôlée à 10 jours.

Pour le dernier cas clinique, le système Astra Tech EV, dont la connexion interne conique à 7 gorges spécifiques permet la conception des piliers personnalisés par CFAO avec un repérage dans le sens rotationnel précis, a été utilisé. La chirurgie guidée nécessite non seulement une précision de la situation spatiale de l’implant mais aussi l’orientation en rotation de son indexation. Après validation de la planification de situation implantaire, le guide à appui dentaire réalisé (Surgiguide SAFE, Dentsply®) permet un guidage total jusqu’à la pose de l’implant. Dans un but expérimental, deux modèles de travail sont comparés. L’un est issu d’une indexation réalisée en fonction de la planification en amont de la chirurgie implantaire, l’autre provient d’une empreinte de situation réalisée en fin d’intervention chirurgicale. Une clé de validation en plâtre est réalisée sur un des 2 modèles puis son insertion est contrôlée sur le second modèle : le repositionnement sans fracture du plâtre se fait néanmoins sans totale passivité.

La chirurgie guidée ainsi que la pose de l’implant à travers le guide apparaissent ici comme un procédé fiable et précis ; cependant le système de positionnement actuel de l’implant par alignement de repères visuels ne peut garantir un positionnement parfaitement exact de l’implant dans le sens rotationnel.

Nous pouvons confirmer une nette amélioration de la précision de la position de l’implant dans les 3 sens de l’espace, autorisant une optimisation des résultats prothétiques et surtout la simplification de la réalisation de la prothèse transitoire.