Traitement endodontique d'une dent oblitérée assisté par endodontie guidée

La diminution du volume pulpaire peut se faire soit de façon physiologique par apposition de dentine secondaire (sénescence pulpaire), soit de façon pathologique par apposition de dentine tertiaire (dégénérescence calcique) [¹]. Elle concerne 4 % de la population générale [²] et jusqu'à 24 % des patients atteints de traumatismes [³]. Lorsqu'une dent oblitérée nécessite un traitement endodontique, celui-ci peut s'avérer complexe. Malgré l'usage du microscope, le risque d'erreurs per-opératoires (déviations, perforations) est très élevé [⁴]. Le traitement à l'aide d'un guide endodontique, décrit ci-dessous, permet de réduire ce risque.

Discussion

Plusieurs études ont montré l'efficacité et la précision des techniques guidées pour le traitement des dents oblitérées. Ces études ont relevé des déviations inférieures à 0,50 mm [⁵-⁷] et des déviations angulaires entre le projet et le forage final de 1,81^o et 1,59^o en utilisant respectivement des forets de 1,5 mm et 0,85 mm de diamètre [⁵, ⁷].

Dans ce cas clinique (^fig. 1 à ¹³), nous avons utilisé des forets développés par la société FFDM dont le diamètre de 0,75 mm est plus petit que ceux précédemment décrits dans la littérature. Cette innovation s'intègre dans une logique d'économie tissulaire, afin de préserver au mieux la résistance mécanique de la dent.

La planification du guide a été réalisée à l'aide du logiciel gratuit BlueSkyPlan (BlueSkyBio®). L'avantage de ce logiciel est la possibilité de paramétrer les dimensions des forets et des douilles. Ainsi, son utilisation est compatible avec tous les forets et douilles disponibles dans le commerce.

La radiographie rétro-alvéolaire et le CBCT permettent d'estimer le diamètre et la position de la portion perméable du canal. La difficulté du traitement endodontique est également évaluée selon la cause de l'oblitération. La sénescence pulpaire conduit à une oblitération partielle de l'espace pulpaire. En revanche, l'oblitération à la suite d'un traumatisme aboutit à la disparition quasi complète de la lumière canalaire. Cette oblitération progresse de coronaire en apical. La perméabilité doit alors être recherchée plus apicalement, ce qui rend le traitement plus complexe.

La technique d'endodontie guidée permet aux praticiens les moins expérimentés de traiter les cas d'oblitération canalaire les plus simples avec davantage de sécurité. Dans les situations plus difficiles, cette technique permet aux opérateurs plus spécialisés et travaillant sous microscope de limiter la perte tissulaire lors de la recherche de la perméabilité. Le traitement endodontique orthograde guidé devient ainsi une option thérapeutique pour les oblitérations les plus avancées. La chirurgie endodontique est toutefois une alternative possible.

Ce cas clinique contribue à démontrer la faisabilité d'un protocole d'endodontie guidée pour le traitement d'une dent présentant une oblitération canalaire. Le développement prometteur des outils numériques devrait permettre d'améliorer la précision de la technique et de diminuer significativement son coût. Ces progrès offriraient ainsi un protocole à assistance numérique à la portée de tous.

Remerciements

Ce travail est issu de la collaboration de l'équipe PCB avec les docteurs Gary Finelle, Norbert Bellaiche et Cauris Couvrechel, M. Asselin Bonnichon (Laboratoire LNT) et M. Johan Felix (société FFDM-TIVOLY).

Lien d'intérêt :

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Bibliographie

• [1] Goodis HE, Kahn A, Simon S. Aging and the pulp. In : Hargreaves K, Goodis HE, Tay F (eds). Seltzer and Bender`s dental pulp, 2nd edition, Hanover Park :Quintessence Publishing, 2012-421-446.
• [2] Holcomb JB, Gregory WB Jr. Calcific metamorphosis of the pulp: its incidence and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1967;24:825-830.
• [3] Amir FA, Gutmann JL, Witherspoon DE. Calcific metamorphosis: a challenge in endodontic diagnosis and treatment. Quintessence Int 2001;32:447-455.
• [4] Cvek M, Granath L, Lundberg L. Failures and healing in endodontically treated non vital anterior teeth with post traumatically reduced pulpal lumen. Acta Odontol Scand 1982;40:223-228.
• [5] Zehnder MS, Connert T, Weiger R, Krastl G, Kühl S. Guided endodontics: accuracy of a novel method for guided access cavity preparation and root canal location. Int Endod J 2016;49:966-972.
• [6] Buchgreitz J, Buchgreitz M, Mortensen D, Bjørndal L. Guided access cavity preparation using cone-beam computed tomography and optical surface scans: an ex vivo study. Int Endod J 2016;49:790-795.
• [7] Connert T, Zehnder MS, Weiger R, Kühl S, Krastl G. Microguided endodontics: accuracy of a miniaturized technique for apically extended access cavity preparation in anterior teeth. J Endod 2017;43:787-790.

Traitement du cas clinique étape par étape

1 Une femme de 43 ans, en bon état de santé, consulte pour des douleurs au niveau de la 43. Son précédent dentiste a tenté sans succès un traitement endodontique. À la radio rétro-alvéolaire, le canal semble être oblitéré et une LIPOE (lésion inflammatoire péri-radiculaire d'origine endodontique) est présente. À l'examen clinique, la dent ne répond pas aux tests de vitalité. 2 Un Cone Beam (CBCT VGI Evo, Newton) a été réalisé afin d'identifier l'anatomie endodontique. Cet examen a été réalisé avec un champ d'acquisition de 5 × 5 cm et une résolution de 100 microns. 3 L'empreinte numérique mandibulaire a été prise avec la caméra Cerec Omnicam (Sirona). Cette étape peut être remplacée par la réalisation d'une empreinte en silicone qui est ensuite scannée par le prothésiste. 4 La planification est réalisée avec le logiciel BlueSkyPlan. Dans un premier temps, le fichier DICOM du CBCT est importé dans le logiciel. Ensuite, les dimensions du foret endodontique sont paramétrées comme si c'était un implant. La position et l'axe du foret sont ensuite simulés sur les images DICOM pour pointer en direction de la lumière canalaire. Les dimensions de la douille qui devra prendre place dans le guide sont également paramétrées. 5 Le fichier STL de l'arcade issu de l'empreinte optique est importé dans le logiciel. Le but est de superposer l'image numérique de l'arcade avec l'image du CBCT. La fusion de ces deux fichiers est réalisée grâce à des repères fixes choisis au niveau de la surface coronaire. L'intrados du guide sera ainsi modélisé par rapport à l'empreinte numérique. Le logement de la douille est créé en fonction du positionnement du foret simulé sur l'image DICOM. Deux fenêtres occlusales sont enfin créées virtuellement sur le guide. Elles permettront de vérifier cliniquement sa bonne adaptation. 6 Le fichier STL du guide est exporté puis envoyé à l'impression 3D. Le guide est imprimé en résine avec une imprimante Formlabs2. 7 La douille en métal est insérée en friction dans le guide en résine. Elle permet de guider un foret de 0,75 mm de diamètre et 23 mm de long. 8 Le champ opératoire doit être posé sur plusieurs dents pour éviter toute interférence du guide avec le crampon. Le guide est essayé pour vérifier sa bonne adaptation et sa stabilité. 9 Le foret, monté sur un contre-angle bleu, est inséré à l'intérieur de la douille, puis mis en rotation à 20 000 tours/min. Le guide est fermement stabilisé avec les doigts. 10 La progression dans le canal se fait millimètre par millimètre, en retirant à chaque fois le guide afin d'irriguer la cavité d'accès et éviter la surchauffe de la dentine et le cumul de boue dentinaire. 11 Après insertion du foret en butée dans la douille, la perméabilité est retrouvée par une lime C+ 06. 12 Vue occlusale après obtention de la perméabilité et avant la mise en forme endodontique. 13 Radio et photo de la situation finale après mise en forme et obturation canalaire.