Le coiffage pulpaire direct

Les techniques de préservation de la vitalité pulpaire sont décrites depuis plusieurs dizaines d'années. Pourtant, les protocoles semblent être encore empiriques, les résultats incertains et le pronostic difficile à évaluer. Pour toutes ces raisons, l'intégrer à un exercice quotidien demande un effort. Dans cet article, un protocole de mise en œuvre est proposé qui n'est ni consensuel ni exhaustif.

Pourquoi un coiffage pulpaire peut-il échouer ?

Toute agression carieuse s'accompagne d'une réaction inflammatoire de la pulpe. Ce processus de défense s'amplifie progressivement et s'enfonce dans la profondeur du tissu tant que la lésion n'est pas traitée.

Le coiffage pulpaire consiste à placer un matériau bio-actif directement au contact de la pulpe. Mais cette protection doit se faire uniquement sur un tissu sain [¹]. Cela sous-entend que la totalité de la pulpe enflammée doit être éliminée avant d'envisager de placer le matériau.

Protocole de curetage

La dent est isolée avec un champ opératoire (^fig. 1 et ²). Le tissu carieux est éliminé avec une fraise boule stérile en carbure de tungstène, sous spray abondant, montée sur un contre-angle bague bleue (20 000 tours/minute) (^fig. 3). Le curetage est complété avec un excavateur affûté stérile.

Lorsque la pulpe est visible par transparence, la cavité est désinfectée avant de créer l'effraction pulpaire, toujours avec l'excavateur.

La taille de l'effraction doit être minimale mais suffisante pour éliminer le tissu enflammé, tant en surface qu'en profondeur. Une compression avec une boulette de coton humidifiée avec de l'eau stérile (^fig. 4) doit permettre d'obtenir une hémostase du tissu sans ambiguïté (^fig. 5).

Doit-on désinfecter la cavité ?

L'intérêt de la désinfection de la cavité avant de procéder au coiffage est toujours discuté.

Si elle est envisagée, l'utilisation d'hypochlorite de sodium est déconseillée. On lui préférera une solution de chlorhexidine à 2 % qui ne dégrade pas la trame organique de la dentine, ce qui peut être préjudiciable à la qualité de l'adhésion pour la restauration à venir.

Le coiffage pulpaire

Le matériau est déposé directement au contact des expositions pulpaires avec un porte-matériau dédié (^fig. 6 et ⁷). Il est inutile de le fouler. Son rôle est d'assurer une étanchéité immédiate et de stimuler la formation d'une barrière minéralisée à l'interface entre pulpe et matériau (^fig. 8).

Quel matériau utiliser ?

Le MTA (mineral trioxide aggregate) (ProRoot MTA – Dentsply Sirona) et les silicates tricalciques (Biodentine – Septodont) sont les matériaux les plus utilisés et conseillés [²]. Si le MTA est utilisé, la dent est restaurée dans un premier temps avec un ciment au verre ionomère (^fig. 9). Une restauration coronaire permanente est envisagée dans une séance ultérieure (^fig. 10).

Gestion des suites post-opératoires

Si le traitement de la pulpe a été fait dans les règles, les suites post-opératoires ne sont pas douloureuses. Une prescription antalgique à base d'ibuprofène pendant 24 heures peut être proposée à titre préventif.

Quel est le taux de succès de ces thérapeutiques préservatrices ?

La littérature rapporte des taux de succès de 72 à 97 % [³] (^fig. 11). Si ces chiffres se veulent rassurants, il ne faut pas oublier que le succès dépend essentiellement de la gestion de l'inflammation du tissu, dont l'évaluation clinique in situ reste encore très empirique.

Liens d'intérêts :

L'auteur déclare avoir des liens d'intérêts avec Dentsply Sirona.

Bibliographie

• [1] Tronstad L, Mjör IA. Capping of the inflamed pulp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;34:477-485.
• [2] Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon SR, El-Karim I, Kundzina R, et al. European Society of Endodontology position statement. Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J 2019 (http://doi.org/10.1111/iej.13080).
• [3] Aguilar P, Linsuwanont P. Vital pulp therapy in vital permanent teeth with cariously exposed pulp: a systematic review. J Endod 2011;37:581-587.