Quel pronostic pour nos restaurations prothétiques amovibles en pratique quotidienne ?

Introduction

Les prothèses amovibles font partie de l'arsenal thérapeutique du chirurgien-dentiste. Pourtant, la longévité et les complications associées à ces dispositifs sont souvent mal connues. Lorsque l'on consulte la littérature scientifique des dix dernières années, produite sur les taux de survie et de complications des réhabilitations amovibles, on s'aperçoit qu'il existe un décalage significatif entre le manque de recherche sur ce sujet et l'utilité clinique bien réelle des prothèses adjointes. La plupart des revues de littérature, comme celle de Eliaszewicz et Tavernier [²], se heurtent à ce problème. Excepté pour les prothèses supra-implantaires, il est difficile de donner des chiffres précis sur les taux de survie et les taux de complications des prothèses amovibles en raison d'un niveau de preuve souvent jugé trop faible.

L'objectif de cette étude est de mettre à jour les connaissances sur le pronostic et les complications des prothèses amovibles, en réalisant une revue de la littérature. Les taux de survie, d'échecs et de complications sont décrits et analysés afin qu'ils puissent constituer des clés de compréhension pour le clinicien et permettre l'élaboration de plans de traitement fondés sur des données pronostiques objectives.

Matériel et Méthodes

La méthodologie employée est celle décrite par les lignes directrices PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses, 2015) établies par l'Université d'Oxford et l'Institut de Recherche d'Ottawa [³]. Les études sont sélectionnées selon les critères PICOS. Sont inclues les études de cohorte, les revues de littérature et les méta-analyses, écrites en langue anglaise ou française. Sont exclus les rapports de cas, les études avec trop peu de participants ou avec un suivi inférieur à 12 mois. La pertinence scientifique de chaque article a été déterminée et les études comportant des biais trop importants ont été écartées.

Source d'informations

Les études ont été sélectionnées sur Pubmed et Cochrane. La littérature de proche en proche est utilisée, complétée par une recherche manuelle.

Stratégie de recherche et sélection des études

Les recherches sur les bases de données sont effectuées par combinaison des mots-clés tels que (survival rate OR failure rate) AND (complete denture OR partial denture OR removable prosthetics). Les études récentes, publiées après 2010, ont été sélectionnées prioritairement, en particulier pour les PACSI pour lesquelles la littérature est abondante. Pour les prothèses amovibles conventionnelles muco-portées, des études plus anciennes ont été sélectionnées car il existe peu de données qui ont été, pour la plupart, publiées avant 2010. Enfin, certains ouvrages plus anciens ne peuvent être ignorés de cette présente étude. Après une recherche bibliographique initiale, les études sélectionnées ont été classées, les doublons supprimés et la sélection des articles a été réalisée par lecture des titres, puis des résumés (abstracts) et enfin par une lecture intégrale (^fig. 1). La dernière recherche a été effectuée le 31 mars 2020.

Niveau de preuve scientifique et risque de biais

Les études à niveau de preuve élevé et modéré (grades A et B selon la Haute Autorité de santé) ont été préférentiellement sélectionnées. Des échelles d'analyse des biais ont été utilisées : Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR) pour les revues systématiques, PEDro pour les études randomisées, Critical Appraisal Skills Programme (CASP) pour les cohortes. La validité de chaque article a été étudiée et les critères suivants ont été systématiquement analysés : population étudiée, puissance statistique, significativité des résultats, critère de jugement, risque de biais, critères secondaires, stratifications a posteriori et validité externe des résultats.

Les biais relevés dans les études sont de plusieurs natures : biais de confusion, biais de sélection et biais de mesure. Les critères de jugements sont :

• le taux de succès, défini comme « le pourcentage de prothèses restant en bouche pour un temps donné sans aucune modification » ;

• le taux de survie, défini comme « le pourcentage de prothèses fonctionnelles toujours en place pour un temps donné » ;

• le taux d'échec, défini comme « le pourcentage des différents événements ayant conduit à la perte de la prothèse ou de sa fonction pour un temps donné » ; 

• le taux de complication, défini comme « le pourcentage des différents événements touchant une prothèse pour une période donnée ».

Les taux et la nature des complications ont également faits l'objet d'une analyse en distinguant les complications techniques – qui concernent les éléments prothétiques (fracture, fêlure...) – des complications biologiques – qui concernent les structures anatomiques environnantes (organes dentaires, tissus osseux, tissus mous).

Les taux de survie et de complications sont étudiés pour chaque groupe de prothèses amovibles : prothèses partielles, prothèses composites et prothèses complètes.

Résultats

Prothèse partielle amovible (PPA)

De nombreuses données pronostiques significatives concernant les PPA proviennent de deux études de Vanzeveren et al. (2003) qui ont l'avantage d'examiner un très grand nombre de prothèses (292 PPA) suivies sur le long terme (17 ans au maximum) [⁴, ⁵]. Ces études révèlent que le taux de survie des PPA à 5 ans est estimé à 85,7 % [⁴]. Eliaszewicz-Wajnsztok et Tavernier relèvent que le taux de survie des PPA reste néanmoins inférieur à celui des prothèses fixées (dento-portées ou implanto-portées) à 5 et 10 ans, dépassant en moyenne les 90 % [²]. Les raisons principales d'échecs en matière de PPA sont les lésions carieuses, les maladies parodontales, les fractures de prothèses, l'usure et l'instabilité (surtout à la mandibule). Le taux de remplacement d'une PPA par une prothèse amovible complète (PAC) est de 6,8 % à 10 ans, le plus souvent en cas de classe I ou II de Kennedy (plus rarement en cas de classes III et IV de Kennedy) [⁴]. Le nombre d'échecs est statistiquement plus élevé à la mandibule qu'au maxillaire, plus fréquent en présence d'un édentement postérieur plutôt qu'antérieur, plus important en présence d'un édentement postérieur bilatéral qu'unilatéral [⁴].

Concernant les dents résiduelles, en présence d'édentements partiels associés, la seconde étude de Vanzeveren présente une grande puissance statistique car 1893 dents ont été inclues au total, dont 804 étaient des dents supports de crochet [⁵]. Cette étude relève que 9,8 % (10,4 % au maxillaire, 9,4 % à la mandibule) des dents supports de crochets sont perdues à 7 ans, sans différence significative sur le fait qu'elles soient couronnées ou non. La perte de ces dents est préférentiellement associée à une classe I ou II de Kennedy au maxillaire. On ne retrouve pas cette association à la mandibule. De plus, 16,5 % des dents supports de crochets en regard d'un édentement postérieur sont perdues à 7 ans, et ce plus rapidement pour les classes I de Kennedy [⁵]. Le taux d'échec des dents supports de crochets est significativement inférieur pour les molaires. Les principales causes de ces échecs sont les lésions carieuses, les lésions parodontales et les fractures [⁵, ⁶].

L'étude de Tada et al. montre que le taux de survie des dents supports de crochets est largement influencé par l'impact du ratio couronne clinique/racine [⁶] (^tableau 1). Les différences entre les groupes avec rapport couronne clinique/racine < 1,25 et > 1,25 sont statistiquement significatives. Cela est expliqué selon les auteurs par le fait que, lorsque le rapport couronne/racine augmente, le centre de rotation de la dent migre apicalement. Cela entraîne des forces latérales néfastes, liées en particulier au mouvement de rotation de la prothèse, qui finissent par provoquer une résorption osseuse [⁷, ⁸]. Par ailleurs, une portion plus importante de la racine est exposée aux lésions carieuses. Le rapport couronne clinique/racine est donc un facteur pronostique significatif à prendre en compte. Le taux de succès à 7 ans des dents supports de crochets, c'est-à-dire pour lesquelles il n'y a eu aucun changement, est de 82,6 % au maxillaire et 77,3 % à la mandibule [⁶]. Parmi les autres dents (non-supports de crochets), le taux de perte est faible et évalué à 3,7 % à 7 ans [⁶].

Les actes de maintenance au niveau de la selle prothétique et des dents concernent essentiellement l'ajout d'une dent et la refixation d'une dent. Pour Vanzeveren et al., le nombre d'événements a été de 41 au maxillaire et de 27 à la mandibule, pour 292 prothèses et 254 patients [⁴]. Le taux de fracture de la selle métallique et de l'élément de connexion principal est de 3,1 % [⁴] (^fig. 2). Cependant, certains auteurs signalent des taux de fracture plus élevés, jusqu'à 14 % [⁹]. Le besoin en rebasage concerne 21,8 % des prothèses maxillaires et 18,7 % des prothèses mandibulaires : la grande majorité des besoins en rebasage concerne les édentements terminaux, c'est-à-dire les classes I et II de Kennedy [¹⁰-¹³] (^fig. 3). Le taux de descellement/décollement des couronnes supports de crochets est de 11 % sur une période de suivi allant de 4 à 17 ans [⁵] : 86,3 % des descellements ont lieu en regard d'une classe I ou II de Kennedy, 86,3 % sont en relation avec un crochet équipoise (cela peut être expliqué par le fait que la rétention est assurée par friction, ce qui génère des forces favorisant le descellement). Ces descellements/décollements surviennent en moyenne après 34,7 mois au maxillaire et 41,8 mois à la mandibule [⁵]. Néanmoins, il est possible que les descellements/décollements précoces soient causés par des erreurs de manipulation liées au manque d'expérience des praticiens. Par ailleurs, le taux de fracture des crochets est de 3,4 % : ces fractures concernent 74,1 % des crochets courts (équipoise et RPI) et, dans 81,5 %, elles surviennent sur les crochets des dents adjacentes à un édentement postérieur (^fig. 4).

Les étiologies des complications survenant sur les dents supports de crochets sont de plusieurs natures : lésions carieuses (taux de complications de 3,1 % au maxillaire, 9,2 % à la mandibule), lésions endodontiques (4,4 % au maxillaire, 3,7 % à la mandibule), problèmes prothétiques (0,3 % au maxillaire, 1,3 % à la mandibule) ; le taux d'apparition de lésions carieuses est statistiquement inférieur pour les dents couronnées [⁵]. L'augmentation du risque de lésions carieuses à cause de la présence d'une PPA reste néanmoins discutée dans la littérature avec parfois des conclusions contradictoires : plusieurs études ne permettent pas de conclure sur l'augmentation du risque de lésions carieuses par la PPA [⁵, ⁹, ¹⁰, ¹²] tandis que d'autres affirment un risque plus élevé de développement de caries pour les dents supports de crochets, du fait de la rétention de plaque accrue liée à la présence des crochets [¹⁴, ¹⁵]. Parmi les autres dents (dents non-supports de crochets), le taux de lésion carieuse est de 8,7 %.

Prothèse composite et prothèse amovible partielle supra-implantaire (PAPSI)

Les attachements, qu'ils soient extra-coronaires, intra-coronaires, supra-radiculaires ou encore intra-radiculaires, permettent d'augmenter la rétention et la stabilisation des prothèses amovibles tout en améliorant l'esthétique (grâce à la suppression des crochets). Selon Studer et al., les prothèses composites présentent un taux d'échec élevé, estimé à 38,5 % à 5 ans [¹⁶]. Les causes d'échecs sont principalement biologiques : fracture de la dent pilier dans 40 % des cas (^fig. 5), lésions carieuses et échecs endodontiques. Dans une étude rétrospective, Kerschbaum et Mühlenbein relèvent un taux de survie des prothèses composites de 50 % à 8 ans alors que les résultats de Öwall sont plus encourageants avec un taux de survie de 68,5 % à 10 ans (lorsque des attachements intra-coronaires types glissières sont utilisés) [¹⁷, ¹⁸]. Au total, les résultats des études sont extrêmement hétérogènes, ce qui explique le manque de méta-analyses et le faible niveau de preuve des publications sur cette thématique. Besimo et al. s'intéressent plus spécifiquement aux attachements extra-coronaires (SG, Cendres et Métaux) et relèvent un taux d'échec de 8,3 % pour une durée moyenne de 2 à 3 ans. Une classe I de Kennedy et une arcade antagoniste dentée ou restaurée avec des prothèses fixées représentent des facteurs pronostiques négatifs [¹⁹].

Concernant les prothèses amovibles partielles supra-implantaires (PAPSI), dont l'intérêt est parfois nuancé sur le plan biomécanique du fait de la multiplicité des appuis (muqueux, dentaires et implantaires), le taux de survie implantaire est estimé entre 91,7 % et 100 % selon les études, pour un temps d'observation allant de 1 à 12 ans [²⁰-²⁴] (^fig. 6). L'utilisation d'implants courts (6 mm) pourrait représenter un facteur pronostique négatif, dans la transformation d'une classe I de Kennedy mandibulaire en une classe III [²¹]. Le taux de survie reste élevé avec 99,44 % de survie à 3 ans pour des implants de 6 à 13 mm de longueur et de 3,3 à 6 mm de diamètre [³]. La plupart des pertes implantaires ont lieu la première année [²²]. Plus l'implant est placé en distal de l'édentement terminal, plus il y a de contraintes sur la dent pilier en mésial. L'implant peut être à la place de la première ou deuxième molaire mandibulaire pour augmenter le potentiel de mastication tout en permettant une possible future réhabilitation fixe. Grossmann et al. préconisent de placer les implants à la place des deuxièmes molaires mandibulaires lorsque la quantité d'os le permet et d'utiliser des attachements [²⁵]. Concernant le taux de survie prothétique des PAPSI (et non des implants), Bassetti et al. mettent en évidence un taux élevé de 90 à 100 % pour une période de suivi de 1 à 12,2 ans [²⁰]. Ces taux élevés sont supérieurs à ceux d'une PPA conventionnelle. Cela est expliqué selon les auteurs par le fait que l'utilisation d'implants dentaires a un impact positif sur le taux de survie, en diminuant la prévalence des caries radiculaires. En présence d'implants, un programme de maintenance rigoureux a été appliqué tout au long du suivi, ce qui peut expliquer ces taux de survie prothétique élevés. La revue de littérature de Payne et al. montre des résultats similaires : pour une période de 12 à 96 mois, la plupart des études relèvent un taux de survie prothétique de 100 % [²¹]. Les facteurs pronostiques positifs semblent être une bonne réalisation de la PPA, avec un réglage minutieux de l'occlusion et l'apprentissage de l'axe d'insertion/désinsertion de la prothèse par le patient, ce qui limite les contraintes traumatiques [²⁶].

Le taux de satisfaction des patients bénéficiant de PAPSI est significativement élevé dans toutes les études sélectionnées. Sur une échelle de 5, Bortoloni et al. relèvent une satisfaction de 4,59 à 1 an contre 1,31 avant traitement [²⁷]. Payne et al. suggèrent que le taux de satisfaction après traitement varie de 4,12 à 5,0 [²¹]. Néanmoins, Fouilloux et Cheylan signalent que le comportement biomécanique des PAPSI est défavorable du fait du différentiel de compressibilité entre les différentes surfaces d'appui (fibromuqueuse, organes dentaires et implants). Le taux de complication prothétique des PAPSI est extrêmement élevé (estimé à 58,3 %) [²¹] et les complications prothétiques principales sont la nécessité de rebasage, le remplacement d'au moins un attachement, le desserrage des vis et les dommages occasionnés sur l'armature ou la base en résine. Au niveau implantaire, la principale complication après la première phase chirurgicale (implantation) est le desserrage du pilier de cicatrisation. Après mise en place de l'attachement, les principales complications sont la désactivation et la fracture. La perte osseuse autour des implants varie de 0 à 2,2 mm selon les études : Mitrani et al. relèvent que cette perte est plus importante lorsqu'un attachement est mis en place (0,90 mm à 1 an) que lorsque le pilier de cicatrisation est laissé en place (0,38 mm à 1 an) [²⁹] (^tableau 2).

Prothèse amovible complète (PAC)

Critchlow et Ellis ont établi une revue de la littérature portant sur les facteurs pronostiques des PAC [³⁰]. Cette étude met en évidence l'existence de facteurs pronostiques positifs et négatifs et de critères n'ayant pas montré d'association significative avec la satisfaction du patient. Selon les auteurs, les facteurs pronostiques positifs sont [³⁰] :

• la réalisation de prothèses techniquement correctes. Malgré une réalisation bien menée, il est relevé qu'une proportion de patients comprise entre 7,2 et 21 % reste insatisfaite et ne peut s'adapter aux prothèses amovibles, quelle que soit la qualité de celles-ci ;

• une crête mandibulaire avec peu ou pas de résorption. Bien que certaines études soient contradictoires, les études les mieux conduites, avec le meilleur niveau de preuve, montrent une association positive de ce facteur avec le taux de satisfaction des patients ;

• des facteurs occlusaux, avec un rapport inter-arcades précis et une occlusion lingualée, préférée par deux tiers des patients.

Les facteurs pronostiques négatifs sont, pour les mêmes auteurs [³⁰] :

• le neuroticisme (ou névrosisme), qui est un trait de personnalité associé à une tendance persistante à l'expérience d'émotions négatives. Ce facteur psychologique est associé à l'insatisfaction du patient vis-à-vis de sa prothèse amovible ;

• une crête mandibulaire peu volumineuse, largement résorbée.

Inversement, d'autres facteurs tels que l'âge, le statut socio-économique et l'antécédent de port d'une prothèse amovible ne semblent pas montrer d'association avec les taux de satisfaction des patients interrogés [³⁰].

Une étude de référence, établie par Eliaszewicz-Wajnsztok et Tavernier en 2009, a pour objectif d'apporter des critères de décision en odontologie prothétique, en réalisant une revue de littérature [²]. Concernant le taux de succès, il est mentionné que la durée de vie moyenne d'une prothèse amovible complète n'est pas réellement connue, faute d'études. La recherche de publications plus récentes confirme ce constat. L'étude de Van Waas s'intéresse aux aspects cliniques et à la satisfaction des patients traités par PAC immédiates et PAC supra-radiculaires [³¹]. Le taux de succès trouvé pour les PAC (immédiates et supra-radiculaires) est de 50 % à 4,5 ans. Un taux de satisfaction de 93 % à 4,5 ans est relevé.

En présence d'une PAC, les complications biologiques sont les hyperplasies (^fig. 7), les inflammations et les infections (candidoses sous-prothétiques) liées à la diminution de la qualité d'adaptation de la prothèse. La diminution de la dimension verticale d'occlusion (DVO) est un facteur de risque d'apparition d'une candidose. Les complications techniques sont les fractures de la plaque en résine (^fig. 8), la pollution de la résine par la salive et autres composants ainsi que le décollement ou la fracture des dents prothétiques [², ³⁰, ³¹] (^fig. 9). Pour Van Waas et al., la principale complication rencontrée est l'usure sévère de la résine des dents postérieures, entraînant la perte de calage et du schéma occlusal en occlusion intégralement équilibrée [³¹] (^fig. 10). Concernant les PAC supra-radiculaires, les principales complications sont la non-conservabilité des piliers pour cause de lésion parodontale ou carieuse (15 % à 4,5 ans), la dégradation ou la perte des attachements (66 % à 4,5 ans) [³⁰]. Il doit être noté cependant que l'étude de Critchlow donne très peu de détails sur la méthode de conception de sa revue, ce qui constitue un biais méthodologique selon l'échelle Amstar. Il est mentionné qu'il y a un manque d'études bien conduites sur ce sujet, que le risque de biais est élevé et que le succès thérapeutique est directement associé à la satisfaction du patient, ce qui peut être largement discutable [³⁰]. Aucun chiffre concernant les taux de complication ne peut être donné compte tenu de l'absence de publications à haut niveau de preuve sur le sujet.

Prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI)

Des moyens de rétention annexes supra-implantaires peuvent être envisagés dans le cadre d'édentements totaux : on parle de prothèses amovibles complètes supra-implantaires (PACSI). Les résultats suivants concernent exclusivement les PACSI mandibulaires. Kim et al. mettent en évidence, dans une revue systématique, des taux de survie implantaire supérieurs à 95 % pour une période de suivi allant de 1 à 10 ans, pour les attachements barre et boules, pour des conceptions prothétiques sur 2 implants avec mise en charge conventionnelle [³²] (^tableau 3).

Naert et al. relèvent un taux d'échec implantaire de 3 % à 9 ans, dans une étude de forte puissance (449 implants pour 207 patients), pour des implants Brånemark standard mis en charge conventionnellement avec un attachement barre dans la plupart des cas [³³]. La perte osseuse est de 0,7 mm la première année puis de 0,05 mm par an, ce qui est comparable à la perte osseuse sur dents naturelles. Heschl et al. mettent en avant, dans une étude prospective, un taux de succès implantaire de 98,6 % à 5 ans, lorsque 4 implants sont mis en charge de manière conventionnelle avec un attachement barre [³⁴]. Plusieurs facteurs pronostiques sont évoqués : l'os (qualité et quantité), la stabilité primaire, les implants (nombre, longueur, diamètre, distribution, état de surface), le protocole de mise en charge, la conception prothétique, le concept occlusal, la maintenance et l'hygiène orale. L'extension en cantilever de la barre n'a pas d'impact sur la perte osseuse ni sur la survie implantaire, tant qu'elle n'excède pas une longueur de 12 mm et que les vis sont torquées à 25 N.cm. Le taux de satisfaction est élevé : pour les attachements Locator®, les patients la notent à 8,3 ± 1,7 sur 10 [³⁵].

Quelques études s'intéressent au pronostic des PACSI en présence de mini-implants. D'après The Glossary of Oral and Maxillofacial Implants, un mini-implant est défini comme un implant fabriqué avec les mêmes matériaux biocompatibles que les autres implants mais avec de plus faibles dimensions [³⁶]. Néanmoins, les dimensions utilisées varient selon les études, ce qui entraîne des résultats hétérogènes et rend la comparaison des données issues des différentes études délicate. L'étude de Aunmeungtong et al. montre des taux de succès de 100 % pour 2 ou 4 mini-implants (diamètre de 3,0 mm et longueur de 12 mm) avec attachement Equator®, mis en charge immédiatement [³⁵]. Les facteurs pronostiques négatifs des mini-implants dentaires sont un os de faible qualité, un torque supérieur à 60 N.cm pouvant entraîner la nécrose des tissus et la perte de l'implant, une divergence des axes implantaires supérieure à 20^o, un trop faible nombre d'implants [³⁷]. L'étude de De Souza et al. met en évidence des taux de succès implantaires de 89 % pour 4 mini-implants (2,0 × 10 mm), 82 % pour 2 mini-implants contre 99 % pour 2 implants standards (4,0 × 10 mm) mis en charge conventionnellement [³⁸]. En présence d'une mandibule très résorbée, notamment chez les personnes âgées, plusieurs types de traitements ont été évalués avec des taux de survie à 5 ans variables (76,3 % pour des implants trans-mandibulaires, 88 % en cas d'augmentation osseuse et de 4 implants standards, 98,8 % en présence de 4 mini-implants) : les implants standards avaient une longueur de 13, 15 ou 18 mm et les mini-implants avaient une longueur de 11 mm [³⁹]. Plusieurs auteurs signalent que le fait d'utiliser 4 mini-implants permet de maximiser la surface d'ancrage implantaire, en particulier dans les cas de mandibules très résorbées. Une revue de littérature récente relève que, pour des implants de 9 à 18 mm de longueur et de 1,8 à 3,2 mm de diamètre, et sur une période moyenne de 2,3 ans (1 à 6 ans), le taux de survie implantaire est de 86,9 à 100 % [⁴⁰]. Le taux de survie implantaire serait meilleur pour 4 mini-implants que pour 2 mini-implants. Un torque supérieur à 50 N.cm pourrait augmenter le risque de fracture de l'implant pendant la chirurgie. Néanmoins, selon Jawad et al., le taux de fracture de l'implant, avant ou après ostéo-intégration, est de 0,7 % et le taux de survie des mini-implants est de 95,63 % pour 4 mini-implants (mis en place avec une technique sans lambeau, pour une période moyenne de 28,24 mois) [⁴¹].

Concernant la mise en charge immédiate (MCI), Rignon-Bret et al. relèvent un taux de survie implantaire de 96,5 % à 10 ans, ce qui est comparable au taux de survie des implants mis en charge de manière conventionnelle [⁴²]. Les facteurs pronostiques positifs de la MCI semblent être la réalisation d'une PAC de bonne qualité, le parallélisme des implants torqués à au moins 40 N.cm, une technique de transformation de la PAC en PACSI indirecte lorsque la quantité de sang ou de salive compromet la technique directe, une faible rétention la première semaine (2 N) qui est ensuite réajustée (6 à 9 N) pour les attachements boules Dalbo®Plus. En général, l'échec implantaire a lieu 4 à 6 semaines après la chirurgie, ce qui correspond au moment où la rétention mécanique est remplacée par l'intégration biologique. Les changements osseux sont comparables à ceux constatés autour des implants mis en charge de manière conventionnelle. Salman et al., dans un essai randomisé, concluent également à l'absence de différence significative du succès implantaire en cas de MCI [⁴³]. En revanche, cet essai met en évidence une différence de perte osseuse en faveur de la MCI (0,18 ± 0,41 mm contre 0,89 ± 0,74 mm). Cela est expliqué selon les auteurs par un stimulus fonctionnel précoce et parce que la 2^e phase chirurgicale, qui pourrait entraîner une perte osseuse crestale, est évitée.

Par ailleurs, les résultats sur le taux de complications prothétiques, selon l'utilisation d'un attachement boule ou barre, sont contradictoires en fonction des études [³²]. Il en ressort néanmoins, de façon consensuelle, que les prothèses avec attachements magnétiques présentent plus de complications dues à l'usure et à la corrosion. Il semblerait aussi que les nouveaux matériaux (néodymium plutôt que les alliages AlNiCo) utilisés pour ces attachements soient plus durables. Fernandez-Estevan et al. relèvent que les complications prothétiques qui nécessitent un acte de maintenance (rebasage, changement de la gaine de rétention) ont un impact négatif sur le bien-être du patient [⁴⁴]. Dans cette étude, il est mis en évidence un taux de fracture de la prothèse de 12,5% [⁴⁴] ; de plus, près d'une prothèse sur deux (46,3 %) doit être rebasée à 5 ans [⁴⁵].

Concernant l'attachement Locator®, le changement de la gaine de rétention est nécessaire 1,5 ± 1,8 fois par patient tous les 5 ans [⁴⁶] (^fig. 11). Les attachements Dalbo®-Plus présentent quant à eux une perte de rétention plus progressive dans le temps. Les attachements Locator® standard présentent une perte de rétention dans le temps plus rapide que les attachements Dalbo®-Plus [⁴⁶] (^fig. 12). Le besoin de changer la gaine de rétention est proportionnel à l'âge de la prothèse et à la force de la dernière rétention utilisée. Le renforcement de la prothèse limite le risque de fracture : l'utilisation d'une polymérisation haute densité (IvoBase High Impact Ivoclar Vivadent) montre de bons résultats. De plus, une attention particulière doit être portée à l'adaptation de la prothèse. Pour les prothèses avec barre, Naert et al. relèvent que les principales complications sont le besoin de rebasage des prothèses (23 %), la perte de rétention (10 %) et le besoin d'une nouvelle prothèse (7 %) [³³].

La fracture de la prothèse reste exceptionnelle (2 cas pour 207) lorsque la prothèse possède un renforcement en métal CrCo ; la fracture de la barre est estimée à 7,7 % (3 cas pour 39) [³⁴]. Par ailleurs, le besoin de soins post-opératoires est plus important pour les attachements boules ou magnétiques. Le taux de fracture de la PAC maxillaire antagoniste est évalué à 7 %. Le taux de fracture de la PACSI non renforcée avec 1 ou 2 attachements boules a été évalué par Gonda et al : lorsqu'une fracture apparaît, elle est le plus fréquemment localisée dans la zone autour de l'implant [⁴⁷] (^fig. 13). Aunmeungtong et al. suggèrent que le taux de fracture est moins important en cas de mini-implant du fait du plus faible diamètre des parties femelles et donc de la plus grande épaisseur de résine acrylique dans cette zone [³⁷]. L'usure sévère et la fracture des dents prothétiques sont des complications fréquemment rencontrées [³⁴, ⁴³]. Le protocole de mise en charge (conventionnelle ou immédiate) ne semble pas jouer de rôle sur le taux de complications. Le parallélisme des implants diminue le risque de complications prothétiques [⁴⁰].

Discussion

Synthèse des niveaux de preuve

Les taux de survie pour les PPA sont de 85,7 % entre 5 et 10 ans, 62,8 % entre 10 et 15 ans et 57,1 % au-delà de 15 ans ; les taux de succès sont de 40 % à 5 ans et 20 % à 10 ans [⁴, ⁵]. Les facteurs pronostiques négatifs sont un élément de connexion principal en U au maxillaire et un édentement postérieur (en particulier une classe I de Kennedy). Le rapport couronne clinique/racine des dents supports de crochets doit être soigneusement évalué avant la réhabilitation. Ces chiffres sont issus d'études de cohorte rigoureusement menées : le niveau de preuve est donc élevé [⁴, ⁵].

Concernant les prothèses composites, elles présentent un taux d'échec de 38,5 % à 5 ans [¹⁶]. Concernant les attachements coronaires et radiculaires, le niveau de preuve est faible en raison du manque de puissance des études et des biais rencontrés. Pour les PAPSI, le taux de survie implantaire est élevé, avec plus de 92 % de survie à 10 ans, et le taux de survie prothétique est de 90 à 100 % pour une période de suivi allant de 1 à 12,2 ans [²⁰]. Le taux de complication prothétique est de 58,3 % [²¹]. Le niveau de preuve des études est modéré en raison de biais retrouvés dans les différentes études sélectionnées.

Concernant les PAC, un taux de succès de 50 % à 5 ans est relevé [³¹] mais le niveau de preuve reste faible. Les PAC muco-portées, immédiates et supra-radiculaires semblent avoir la même longévité mais cette comparaison ne peut se faire que sur la base d'études ayant un niveau de preuve limité. Aucune comparaison entre PAC mono-maxillaire ou bi-maxillaire n'est possible. La littérature récente ne comporte pas d'études de cohorte suffisamment bien menées dans ce domaine. De même, il n'est pas possible de conclure sur des taux précis de complications techniques et biologiques pour les PAC, faute de preuve.

Concernant les PACSI mandibulaires sur implants standard, les taux de survie sont de 95 à 97 % pour des périodes de suivi de 1 à 10 ans [³²]. Le protocole de mise en charge ne semble pas avoir d'impact [⁴²]. Pour les mini-implants, les taux de survie ont été en moyenne de 95,25 % pour une période de 6 mois à 7 ans [³⁷]. Le taux de renouvellement de la prothèse est de 7 % à 10 ans et le taux de rebasage moyen est de 29,6 % entre 5 et 10 ans [³³]. Le niveau de preuve est fondé sur des revues de littérature, des essais cliniques, des études de cohortes et des études rétrospectives bien menées, malgré certains biais rencontrés et des résultats parfois hétérogènes.

Limites de la revue de littérature

De manière générale, la littérature est assez pauvre sur les taux de succès et taux de survie des prothèses amovibles. Des études de cohorte bien menées, à l'instar de celle de Vanzeveren et al. [⁴, ⁵], seraient nécessaires pour augmenter le niveau de preuve, particulièrement en PAC. Dans un certain nombre d'études, un programme de maintenance est mis en place, ce qui peut entraîner aussi un biais sur les résultats des taux de survie et des taux de succès. Cela peut ne pas être représentatif de la pratique courante, pour laquelle la maintenance annuelle n'est pas toujours respectée.

Les mots-clés « Mini-SG », « Ceka Revax », « Biloc », « McCollum », « PDC II », « Minirest », « Eccentric Rothermann » n'ont donné aucun résultat sur Pubmed. Aucune étude concernant les taux de survie et d'échec de ces attachements n'a pu être trouvée. Il y a un manque de recherche sur ce sujet. Cela peut être expliqué par le fait que ces attachements sont de moins en moins utilisés depuis l'apparition des attachements supra-implantaires ; leur utilisation date d'une époque où les protocoles d'études n'étaient pas aussi stricts et où l'évidence scientifique dentaire était peu développée. Par ailleurs, l'hétérogénéité des protocoles d'étude et des résultats selon les études entraîne un manque de méta-analyses. De futures études incluant un grand nombre de participants et avec un suivi sur plusieurs années sont souhaitables pour améliorer les connaissances scientifiques dans ce domaine qu'est la réhabilitation prothétique amovible.

Conclusion

Les auteurs ont réalisé une revue de la littérature sur le pronostic des restaurations prothétiques amovibles en pratique quotidienne. La méthodologie employée respecte les lignes directrices PRISMA, ce qui permet d'augmenter la qualité de l'étude. Des groupes et sous-groupes ont été construits, en fonction de l'étendue de l'édentement à compenser et de la présence ou non d'attachements dentaires ou supra-implantaires. De plus, l'analyse de deux critères en particulier (taux de survie et taux de complications) permet une meilleure comparaison des différentes techniques. L'analyse de la littérature montre des taux de survie à 5 ans des prothèses amovibles, hétérogènes, variant de 50 % pour les PAC muco-portées à plus de 90 % pour les PACSI. Les résultats diffèrent à la fois selon le type de prothèse amovible mais aussi selon les études assez variées dans leur ensemble. Des analyses précises seraient utiles à mener concernant les taux de survie (à 5 et 10 ans), les taux d'échec établis par année, sans oublier le calcul de la demi-vie, qui ne sont presque jamais renseignés. Ces éléments constituent une piste intéressante pour de futures recherches.

L'entrée des implants dentaires dans l'arsenal thérapeutique des chirurgiens-dentistes a changé considérablement la pratique clinique. Les possibilités de réhabilitation sont plus larges et les études se concentrent principalement autour de cette thématique. Les taux de survie ont été améliorés grâce à une meilleure compréhension des mécanismes et à l'évolution des pratiques : planification, états de surface implantaire, dimensions implantaires, connexions... On peut s'attendre à avoir de nouveaux résultats concernant notamment les mises en charge immédiates et l'utilisation d'implants courts. Outre la fiabilité des techniques implantaires dans le cadre des restaurations prothétiques amovibles, l'analyse de la littérature récente permet de mettre en évidence que les taux de survie des prothèses amovibles sont encourageants. Néanmoins, les complications techniques et biologiques restent nombreuses.

Enfin, sur un plan pratique, en fonction des situations cliniques rencontrées et des dispositifs prothétiques mis en œuvre, le chirurgien-dentiste doit connaître les différentes complications possibles afin de mieux les prévenir. Le clinicien se doit d'évaluer le pronostic de chaque thérapeutique engagée dès les séances initiales de planification, pour au moins trois raisons : prévenir le patient des complications possibles avant tout traitement (devoir d'information), anticiper les séances de maintenance (devoir de suivi) et optimiser le succès thérapeutique à moyen et long terme (devoir moral de résultat).

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Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteurs

Sébastien Roumi - Interne en médecine bucco-dentaire

Université Paul Sabatier Toulouse III, CHU Rangueil

Luc Raynaldy - Praticien hospitalier

Université Paul Sabatier Toulouse III, CHU Rangueil

Antonin Hennequin - Assistant hospitalo-universitaire, exercice privé (Cahors)

Université Paul Sabatier Toulouse III, CHU Rangueil, Unité de recherche universitaire EvolSan

Xavier Dusseau - Prothésiste dentaire

Université Paul Sabatier Toulouse III, Unité de recherche universitaire EvolSan

Philippe Pomar - Professeur des Universités, praticien hospitalier, doyen de la Faculté d'Odontologie de Toulouse

Université Paul Sabatier Toulouse III, CHU Rangueil

Florent Destruhaut - Maître de conférences des universités, praticien hospitalier

Université Paul Sabatier Toulouse III, CHU Rangueil, Unité de recherche universitaire EvolSan