La désinfection des empreintes à l'ère du Covid-19

Introduction

La pandémie Covid-19 nous a fait prendre encore plus conscience de la nécessité d'appliquer avec beaucoup de rigueur les mesures d'hygiène et d'asepsie dans nos cabinets, pour prévenir au maximum les risques de contamination microbienne.

En effet, la contagiosité, la sévérité des symptômes, le taux de létalité notable, ainsi que l'absence jusqu'à nos jours de traitement réellement efficace, ni de vaccin validé du Covid-19 ; ont suscité des inquiétudes de la part de la communauté médicale et de l'organisation mondiale de la santé.

Dès lors, la maximisation de la sécurité des soins est devenue une priorité pour le personnel soignant et une exigence majeure de la part des patients.

Seule une approche préventive de qualité, basée sur les connaissances les plus avancées, permet de minimiser la propagation des germes transmissibles et de réduire l'ampleur de cette pandémie.

Le médecin dentiste, dans sa pratique quotidienne, est souvent exposé aux liquides biologiques (salive, sang) et aérosols pouvant contenir différents germes pathogènes, dont le SARS-CoV-2. Ce virus se transmet via des gouttelettes, les mains, ou des surfaces contaminées.

Pour éviter le risque de contamination, il est indispensable de suivre un protocole d'asepsie rigoureux lors des consultations, des différents actes et des suivis thérapeutiques.

La prise d'empreinte est un acte courant au cabinet dentaire. Elle constitue un vecteur de contamination potentiel en raison de son contact direct avec les sécrétions de la cavité buccale [¹-⁴]. Cette même empreinte sera transférée au laboratoire de prothèse pour la coulée. Cependant, si elle n'est pas ou si elle est incorrectement désinfectée, elle pourra transformer ce dernier en un foyer de transmission et exposer les professionnels de santé (médecins dentistes, assistantes), les techniciens de laboratoire, les patients et leurs proches au risque de contamination.

Cet article propose une révision du protocole de désinfection des empreintes pour prévenir la dissémination d'agents pathogènes en y incluant les risques liés au SARS-CoV-2.

Covid-19

Le nouveau coronavirus SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus 2) est l'agent pathogène responsable de la maladie à coronavirus (Covid-19) (Coronavirus Disease 2019) [⁵]. Selon les données actuelles, cette infection respiratoire a commencé à se propager à Wuhan, en Chine, à partir du 12 décembre 2019 [⁶]. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a déclaré la pandémie de Covid-19 urgence sanitaire d'envergure internationale le 30 janvier 2020 [⁷].

L'infection au SARS-CoV-2 est souvent asymptomatique [⁸]. Elle peut se manifester par des signes infectieux des voies aériennes supérieures plus marqués (rhinorrhée, toux, dyspnée, maux de gorge, douleurs rétro-sternales), dans un contexte pseudo-grippal (fièvre, frissons, diarrhées, douleurs abdominales, myalgies et arthralgies) [⁹]. Dans la plupart des cas, ces signes se résolvent spontanément en quelques jours. Toutefois, ils peuvent évoluer, surtout chez les patients vulnérables, en un syndrome de détresse respiratoire aigu mettant en jeu le pronostic vital [⁹]. Selon l'OMS, le taux de mortalité des cas varierait entre 0,3 à 10,0 % selon les populations [¹⁰]. Dans notre pays, il est de l'ordre de 1,8 %.

L'âge avancé, l'obésité et la présence de comorbidités sous-jacentes, telles que le diabète, l'hypertension artérielle, les maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires, sont généralement associés à un pronostic défavorable [¹¹-¹⁴].

Structure du virus

Le SARS-CoV-2 est un virus enveloppé à ARN monocaténaire, mesurant environ 100 nm. Il appartient à la famille des coronaviridae et au genre beta coronavirus [¹⁵, ¹⁶]. Il présente un génome long d'environ 30 000 nucléotides [¹⁷, ¹⁸]. Il est enveloppé d'une membrane lipidique fragile qui le rend plus vulnérable aux désinfectants que les virus non enveloppés (tels que les rotavirus, les norovirus et les poliovirus) [¹⁹]. Comme tous les autres virus, il est incapable de se reproduire seul, il lui faut impérativement un hôte afin de se répliquer à leurs dépens [²⁰] (^fig. 1).

Voies de contamination

Des études génétiques et épidémiologiques ont révélé que l'épidémie Covid-19 a commencé par une transmission unique du virus de l'animal à l'homme, suivie d'une propagation continue d'homme à homme [²²].

La transmission interhumaine du SARS-CoV-2 se fait principalement via l'inhalation de gouttelettes et de micro-gouttelettes contenant le virus quand la personne infectée tousse, parle fort ou éternue [²², ²³]. Des preuves émergentes suggèrent qu'il est transmissible par contact avec les muqueuses buccales, nasales et oculaires par une main contaminée, et par voie cutanée à travers une plaie [²⁴]. Il pourrait ainsi être transmis lors d'interventions médicales générant des aérosols. Il peut y avoir d'autres formes de transmission qui ne sont pas encore bien élucidées [²⁵, ²⁶].

Bien que les patients symptomatiques soient la principale source d'infection, les individus asymptomatiques peuvent également transmettre le virus. La période d'incubation du SARS-CoV-2 a été estimée entre 5 et 6 jours, et jusqu'à 14 jours [²⁷].

Des études ont montré que ce virus peut rester viable un jour entier sur le bois, 2 jours sur le verre, 4 jours sur l'acier inoxydable et le plastique, et 7 jours sur la couche extérieure d'un masque médical. Ce virus peut également survivre dans une large gamme de valeurs de pH et de températures ambiantes [²⁷]. Tous ces facteurs expliquent des chaînes de transmission rapide et importante de ce virus.

Covid-19 et cavité buccale

La contagiosité du SARS-CoV-2 dépend de sa capacité à pénétrer dans les cellules. L'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA2), une protéine transmembranaire, constitue la porte d'entrée de ce virus dans la cellule [²⁸, ²⁹]. Ses récepteurs existent dans les poumons, les intestins, le cœur et les reins, mais aussi au niveau des cellules épithéliales des différentes muqueuses de la cavité buccale, en particulier la muqueuse de la langue. Des études récentes ont montré qu'au cours des 10 premiers jours suivant l'infection au SARS-CoV-2, le virus s'accumule principalement dans les zones nasale, orale et pharyngée [³⁰] (le nombre de récepteurs ACE2 étant plus important dans les glandes salivaires que dans les poumons [³¹]). Les gouttelettes salivaires représentent alors la voie de transmission la plus importante [³¹, ³²]. Ce rôle possible de la cavité buccale, à la fois comme porte d'entrée du virus dans l'organisme et comme réservoir du virus, explique pourquoi il existe un risque non négligeable de contamination via la cavité buccale. D'où l'extrême importance des mesures préventives en pratique dentaire (^fig. 2).

La chaîne de contamination lors de la prise d'empreinte et de sa coulée

La contamination lors de cet acte prothétique implique les patients, les personnels soignants (médecin dentiste et assistante), les personnels de service (femme de ménage...), le coursier, et les techniciens de laboratoire.

La transmission d'agents pathogènes peut se faire via les instruments manipulés, le matériau à empreinte, le porte-empreinte, le sachet d'emballage et/ou les surfaces contaminées. Seules une prise de conscience et une bonne ergonomie permettent de contrôler et de restreindre le matériel, les matériaux et les surfaces contaminées avant de les traiter par un protocole de désinfection systématique.

Désinfection des empreintes

Lors de la prise d'empreinte, certains micro-organismes sont inclus dans les matériaux à empreinte. Si l'empreinte est coulée sans être nettoyée et désinfectée, ces micro-organismes seront transportés au laboratoire et retrouvés au niveau du modèle. Ce dernier va être manipulé par le ou les technicien(s) de laboratoire. Ainsi, le risque de dissémination d'agents pathogènes est majeur. Pour prévenir ce risque, la désinfection des empreintes est de règle [³³]. C'est un geste qui est plus complexe que la désinfection des instruments ou que celle des surfaces, parce qu'il faut tenir compte des propriétés physico-chimiques des matériaux à empreinte, ainsi que de leurs comportements vis-à-vis des produits et des procédures de décontamination et de désinfection.

La désinfection de l'empreinte vise alors à éliminer les micro-organismes de la surface de l'empreinte, tout en préservant ses qualités (stabilité dimensionnelle, reproduction de détails) et sans affecter l'état de surface du matériau d'empreinte et de réplique [³⁴], et à obtenir un modèle exempt de germes pathogènes.

Niveaux de désinfection

Les désinfectants chimiques sont classés en 3 catégories, selon leur efficacité anti-microbienne contre les bactéries, les virus, les fongiques et les spores (^fig. 3) [³⁵] :

– les désinfectants de haut niveau comme l'oxyde d'éthylène gazeux. Les solutions de glutaraldéhyde sont capables d'inactiver les micro-organismes végétatifs, les virus et les spores bactériennes ;

– les désinfectants à niveau intermédiaire, à savoir les formaldéhydes, les composés chlorés, les iodophores, les alcools et les composés phénoliques, tuent les micro-organismes végétatifs, les bacilles de tuberculose, les virus, les champignons. Mais ils n'inactivent pas les spores ;

– les désinfectants de bas niveau ont une efficacité anti-microbienne étroite. On cite ici les composés d'ammonium quaternaire, les phénols simples et les détergents [³⁶, ³⁷].

Les solutions désinfectantes

Différentes solutions désinfectantes sont à la disposition du praticien : hypochlorite de sodium, glutaraldéhyde, iodophores, phénols ou alcools.

Lors du choix de la solution désinfectante, il faut trouver un compromis entre efficacité anti-microbienne et préservation de la précision des empreintes (^tableau 1) [³⁸, ³⁹] :

La solution désinfectante choisie doit répondre au mieux au cahier des charges suivant :

– efficacité anti-microbienne : virucide, bactéricide, fongicide et sporicide ;

– non toxique ;

– non allergène ;

– compatible avec les matériaux à empreinte et de réplique ;

– facile à utiliser et à conserver ;

– d'un coût faible.

L'hypochlorite de sodium (0,5 %-2,5 %) et le glutaraldéhyde (2 %) sont les solutions désinfectantes les plus fréquemment utilisées.

Procédures de désinfection des empreintes (tableau 2)

Plusieurs procédures ont été décrites dans la littérature. La désinfection par immersion, celle par pulvérisation et celle de méthode intermédiaire sont les plus utilisées. L'incorporation d'agent anti-microbien avant de malaxer le matériau à empreinte, l'autoclave, les ultraviolets ou les nanotechnologies sont des techniques alternatives, nécessitant encore des études supplémentaires pour prouver leur efficacité dans la désinfection des empreintes et définir le protocole efficace sans altération de la qualité de l'empreinte et de l'état de surface du matériau de réplique [⁴⁸-⁵¹].

Inactivation du virus SARS-COV-2

Des études ont montré que le SARS-CoV-2 peut être efficacement inactivé par la chaleur (56 ^oC pendant 30 mn), par des procédures de désinfection de surface avec 62-71 % d'éthanol, 0,5 % de peroxyde d'hydrogène ou 0,1 % d'hypochlorite de sodium, en 1 mn. D'autres solutions désinfectantes à base de chlorure de benzalkonium à 0,05 % à 0,2 %, ou le digluconate de chlorhexidine à 0,02 %, se sont avérées moins efficaces [²⁷].

L'irradiation au rayonnement ultraviolet 3,7 MJ/cm² pendant 60 mn s'est révélée efficace contre plusieurs coronavirus, y compris le COV-2-SAR. On peut en conclure qu'elle est également applicable au SARS-CoV-2 et à toutes les mutations futures [²⁷, ⁷¹, ⁷²] (^tableau 3).

Procédure de désinfection des empreintes adoptée à l'ère du COVID-19

La règle de base est de considérer tout patient comme porteur potentiel du SARS-CoV-2 et d'autres agents infectieux, et de se considérer soi-même comme potentiellement infecté, et donc contagieux. L'objectif est d'assurer une protection à la fois du praticien, du patient, du technicien de laboratoire et de toute personne pouvant entrer en contact direct ou indirect avec l'empreinte.

Avant la prise d'empreinte

En l'absence de ventilation en dépression : veiller au brassage de l'air en ouvrant les fenêtres.

Port des mesures de protection individuelle (fig. 4)

Le praticien et l'assistante dentaire doivent porter des dispositifs de protection individuelle (PPE, Personnel Protective Equipment) : gants, masque chirurgical, visière de protection (ou anti-projection) et surblouse imperméable.

Selon le type d'empreinte (préliminaire, primaire ou secondaire), le porte-empreinte de commerce doit être bien adaptée, et le porte-empreinte individuel doit être bien ajusté pour réduire les réflexes nauséeux, de bâillement ou de toux.

Rinçage de la bouche du patient avant la prise d'empreinte

Il permet de réduire significativement le nombre de micro-organismes en utilisant un rince-bouche antiseptique. Le gluconate de chlorhexidine, l'éthanol, les huiles essentielles, la polyvidone iodée (PVP-I), le peroxyde d'hydrogène (H2O2), l'eau chlorée, le sérum physiologique hypertonique, les bioflavonoïdes, les cyclodextrines, le chlorure de cétylpyridinium ont été recommandés [⁷³].

Dans une étude réalisée en 2019, Costa et al. ont montré que l'utilisation de la chlorhexidine à 0,12 % et 0,20 % modifie la quantité de bactéries, de virus et de champignons présents dans le biofilm buccal, réduisant ainsi le risque de contamination croisée due aux aérosols [⁷⁴]. D'autres études ont souligné l'inefficacité de la chlorhexidine contre le coronavirus [²²].

Comme le SARS-CoV-2 est plus sensible à l'oxydation [²², ²⁷], il a été proposé un rinçage avec 1 % de peroxyde d'hydrogène ou, alternativement, avec 0,2 % de povidone iodée [⁶, ²², ⁷⁵]. Notons ici que les solutions de PVP-I à une concentration inférieure à 2,5 % se sont révélées efficaces et sûres pour une utilisation courante et répétée dans la cavité buccale. Néanmoins, elles sont à éviter chez les patients souffrant de maladie active de la thyroïde, sous traitement à l'iode radioactif, et en cas de grossesse et d'allergie anaphylactique [⁷⁶].

Quant à l'H2O2, en dépit de son faible coût, il présente des inconvénients, à savoir son potentiel toxique (troubles gastriques et au niveau du colon, inactivation dans la bouche due à l'activité de la catalase de l'hôte présente dans la salive, et absence de toute preuve clinique ou in vitro d'activité virucide contre le SRAS CoV-2).

En attendant d'autres recherches cliniques, le rinçage de la bouche à l'aide de PVP-I dilué 0,5 % à 1,5 % est préféré au peroxyde d'hydrogène pendant la pandémie Covid-19. Elle constitue un complément important aux EPI, aux procédures d'hygiène des mains et de désinfection des empreintes [⁷⁷, ⁷⁸].

Certes, le rinçage de la bouche à base d'antiseptique va réduire significativement la charge virale. Mais il ne faut pas oublier que la salive est constamment et cycliquement renouvelée par les glandes salivaires, rendant le virus à nouveau disponible [⁷⁷].

Lors de la prise de l'empreinte

Utiliser une aspiration puissante (à haut volume).

La désinfection est possible par l'incorporation d'agent désinfectant directement dans le matériau à empreinte (acétate de chlorhexidine, digluconate de chlorhexidine, ammonium quaternaire). Certes, cette méthode permet de réduire significativement le nombre d'agents pathogènes viables. Mais elle ne se substitue pas à une procédure de désinfection après la prise de l'empreinte. Son efficacité est fonction de la nature du désinfectant incorporé. D'autant plus que cette technique n'est pas sans risques sur le patient en termes de toxicité, surtout en cas d'empreintes multiples (risques d'irritation de la peau et de la muqueuse) [⁴³, ⁵², ⁷⁰].

Après la prise d'empreinte

Conclusion

La pandémie de Covid-19 ne s'arrêtera pas immédiatement, les médecins dentistes doivent être conscients des voies de transmission de cet agent viral et donner la priorité à la protection des patients, du personnel soignant, et du personnel extérieur (techniciens de laboratoire et coursier). Pour éviter le risque de contamination croisée et limiter la propagation de cette pandémie, le praticien doit considérer tout patient comme porteur possible d'agent infectieux, qui peut être le SARS-CoV-2. Lors de la prise de l'empreinte, l'ensemble du matériel manipulé et des matériaux utilisés représente une source de contamination croisée. Par conséquent, le port des équipements de protection individuelle et la désinfection des empreintes et des surfaces restent essentiels pour prévenir tout risque de contagion. Les études sur le SARS-CoV-2 sont en cours et les informations sont encore émergentes. De ce fait, le protocole de désinfection des empreintes proposé dans cet article ne doit pas être considéré comme définitif. En revanche, il constitue une aide au praticien pour minimiser au maximum le risque de contamination.

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Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteurs

Anissa Abdelkoui - Chirurgien-dentiste, professeur-assistant en prosthodontie

Faculté de médecine dentaire de Rabat

Hasnae Benyahia - Chirurgien-dentiste, spécialiste en prothèse adjointe

Faculté de médecine dentaire de Rabat

Hanae Bouzakhnin - Résidente en prothèse adjointe, université internationale de Rabat

Nadia Merzouk - Professeur de l'enseignement supérieur en prothèse adjointe

Chef de service de prothèse adjointe, faculté de médecine dentaire de Rabat