Diabète de type 2 et écologie orale en prothèse amovible complète

Introduction

La flore microbienne buccale ou microbiote est constituée de micro-organismes en équilibre. La sécrétion salivaire intervient dans l'organisation de cet équilibre. Elle est perturbée chez le patient diabétique ou chez l'édenté complet. En effet, ces deux situations conduisent au développement d'une flore pathogène anaérobie qui caractérise la maladie parodontale et constitue la 6^e complication du diabète.

Le diabète de type 2 constitue un problème majeur de santé publique en Algérie et dans le monde par l'augmentation considérable de sa fréquence et de ses graves complications. L'organisation mondiale de la santé (OMS) prévoit que, en 2030, le diabète sera la 7^e cause de décès dans le monde. En Algérie, en 2015, le nombre de personnes diabétiques de type 2 a été estimé à 1 800 000 dans la population de 20 ans et plus.

La prise en charge de cette maladie chronique allie un traitement médicamenteux substitutif et une hygiène de vie où la nutrition occupe une place importante. Dans ce cadre, la cavité buccale, première étape de la digestion, joue un rôle primordial par la mastication et par son écosystème. La mastication prépare le bol alimentaire et stimule la sécrétion salivaire facilitant sa formation. La consistance du bol alimentaire (dure ou fibreuse) augmente la sécrétion salivaire et son pouvoir tampon.

L'édentement réduit significativement la fonction masticatoire et oriente le choix du patient vers une alimentation de consistance molle. Celle-ci engendre une faible sécrétion salivaire et une stase alimentaire à l'origine de la prolifération de micro-organismes. Le but de ce travail a consisté à étudier l'évolution de l'écosystème oral avant et après restauration prothétique en comparant les patients diabétiques de type 2 aux patients non diabétiques.

Matériels et méthode

L'étude réalisée est une étude descriptive comparative entre deux groupes de patients, un groupe de patients diabétiques de type 2 (DT2) et un groupe de patients non diabétiques (ND). Elle comprend l'étude du pH salivaire et l'étude de la bactériologie, avant et après restauration prothétique avec des contrôles à 6 mois, 1 an et 2 ans au CHU de Béni-Messous-Alger.

Patients

Les patients inclus sont des patients édentés complets venant consulter pour une réhabilitation prothétique conventionnelle par prothèse amovible complète (PAC). L'échantillon était composé de 80 patients : 41 patients diabétiques de type 2 (17 patients DT2 ne présentant aucune comorbidité liée au diabète de type 2 et 24 patients DT2 présentant une hypertension artérielle) et 39 patients non diabétiques ne présentant aucun problème de santé générale.

L'âge moyen des sujets inclus est de 65,30 ± 10,18 ans, comprenant 47 sujets de sexe masculin (moyenne d'âge de 63,97 ± 10,53 ans) et 33 sujets de sexe féminin (moyenne d'âge de 67,18 ± 9,49 ans).

Sur les 80 patients, 60 ont déjà été porteurs de prothèse amovible partielle (25 patients ND et 35 patients DT2) ; les 20 patients restants n'ont jamais été porteurs de prothèse amovible (14 patients ND et 6 patients DT2).

Les critères d'exclusion ont été une résorption osseuse importante, la présence de lésions buccales de type stomatite prothétique avant la restauration prothétique.

Méthode

Analyse de la flore microbienne totale

L'analyse de la flore microbienne totale a été faite par prélèvement de salive en utilisant 2 écouvillons. Le premier, ensemencé dans une boîte de Pétri par la technique du râteau après dilution dans du sérum physiologique, a servi à l'identification microbienne. Le second, plongé directement dans un tube gélosé sur milieu nutritif, a été destiné à la recherche du Candida albicans. Les deux échantillons ont été placés dans une étuve à 37 ^oC pendant 48 heures.

La technique de prélèvement par écouvillon a été effectuée sur la face dorsale de la langue, le matin et par la même opératrice pour éviter l'incidence des repas et assurer la reproductibilité du geste. L'évaluation quantitative de la flore microbienne totale a reposé sur le comptage du nombre de colonies bactériennes ; l'unité de mesure est exprimée en UFC/ml de salive (unités formant colonie par millilitre de salive).

Test PCR

La technique de biologie moléculaire par PCR en RT (kit Periodont Screen Real TM T1707-96-S SA, iQ, Mx, A RT PCR) a été réalisée chez certains patients diabétiques de type 2 présentant une stomatite prothétique associée aux signes cliniques de la candidose après la restauration prothétique.

Le prélèvement par écouvillon a été effectué sur la face dorsale de la langue puis introduit dans un tube gélosé (milieu de transport) immédiatement refermé. Le milieu de transport étanche est indispensable et permet de préserver les bactéries anaérobies.

La technique de biologie moléculaire requiert des fragments d'ADN spécifiques (amorces) reconnaissant des séquences complémentaires d'ADN provenant de micro-organismes cibles (bactéries parodontopathogènes). Les amorces contenues dans la plaque PCR réalisent une amplification de l'ADN bactérien ciblé par la Taq-polymérase qui augmente la sensibilité de détection. L'amplification se traduit par des courbes exponentielles de fluorescence exprimant la présence de l'ADN de la bactérie cible, validée au sein même du kit grâce au contrôle positif interne.

Mesure du pH salivaire

Le pH salivaire a été mesuré dans le groupe des patients DT2 et ND avant restauration, à 6 mois, 1 an et 2 ans après la restauration prothétique à l'aide d'un papier pH indicateur colorimétrique. Celui-ci est placé sur la face dorsale de la langue. La lecture est immédiate par comparaison aux couleurs de référence au nombre de 10 portées sur la boîte et qui varient de 4,5 à 9.

Le comportement électrolytique détermine l'équilibre acido-basique de la salive lié au flux salivaire et varie avec la concentration des ions H⁺.

La face dorsale de la langue est le site de prélèvement microbien et de mesure du pH salivaire. La salive présente est de type mixte et les irrégularités de surface favorisant la diversité microbienne offrent un maintien stable au papier pH, le temps nécessaire à son imprégnation. Toutes les mesures ont été réalisées le matin pour éviter l'incidence des repas.

Analyse statistique

La saisie des données a été réalisée sur EPI-DATA version 3.1 (Jens M. Lauritsen, Michael Bruus & Mark Myatt. Conté de Funen, Danemark, Danemark et BrixtonHealth, Pays de Galles, Royaume Uni).

Les analyses statistiques ont été effectuées grâce aux logiciels Stata 9.2 (StataCorp 4905 Lakeway Drive College Station, Texas 77845 USA.Stata for Windows perpetual license: Serial number: 1990521685, Licensed to: INSP Alger, Tahina.)

Tests utilisés :

• Variables quantitatives : le test t de Student a été utilisé dans la comparaison de deux moyennes et le test non paramétrique de Mann-Whitney a été quant à lui utilisé lorsque les variances n'étaient pas homogènes. Les variables quantitatives sont exprimées sous forme de moyennes (m) ± intervalles de confiance (IC) à 95 %.

• Variables qualitatives : pour la comparaison des proportions, nous avons utilisé le test de Chi² et réservé le test de Fisher lorsque l'effectif était inférieur à 5 dans l'analyse univariée.

Le degré de significativité α retenu est égal à 5 %.

Résultats

Observance 

À 6 mois de suivi, l'effectif était de 79 patients (39 ND et 40 DT2).

À 1 an de suivi, l'effectif était de 71 patients (36 ND et 35 DT2).

À 2 ans de suivi, l'effectif était de 69 patients (34 ND et 35 DT2).

Variation du pH salivaire

La mesure du pH salivaire a montré, avant la restauration prothétique, un pH égal à 6,5 chez 82,93 % des patients diabétiques type 2 (DT2) et un pH compris entre 6,5 et 7 chez 71,79 % des patients non diabétiques (ND). La différence est significative p = 10^-6 (test de Chi²). Après l'insertion de la prothèse, nous avons retrouvé une diminution du pH salivaire dans les 2 groupes de patients diabétiques de type 2 (DT2) et non diabétiques (ND) mais significativement plus importante chez les patients DT2. Le pH était compris entre 6 et 6,5 chez tous les patients ND ; il était égal à 6 chez 65 % des patients diabétiques de type 2 (DT2) à 6 mois, et chez 62,86 % à 1 an et 2 ans chez (p = 10^-6 - test de Chi²) (^fig. 1).

Flore microbienne aérobie totale

La concentration de la flore microbienne aérobie totale, avant la restauration prothétique, chez les patients diabétiques de type 2 (DT2) est faible. Elle est presque absente chez les patients non diabétiques (ND). La différence est significative p = 0,0029 (test t de Student). Six mois après l'insertion de la prothèse, la concentration de la flore est plus importante chez les patients DT2 comparés aux ND avec une différence significative p = 0,0075 (test t de Student). Un an et 2 ans après restauration prothétique, la concentration augmente de la même manière chez les patients DT2 et ND et la différence n'est pas significative (^fig. 2).

Candida albicans est absent avant restauration prothétique chez les patients DT2 et ND. Six mois après l'insertion de la prothèse, Candida albicans est présent chez 75 % des patients DT2 et absent chez les patients ND. La différence est significative (p = 10^-6 - test de Chi²). Un an après, 91,43 % des patients DT2 et 66,67 % des patients ND présentent Candida albicans avec une différence significative (p = 0,018 - test de Chi²). Deux ans après l'insertion de la prothèse, la proportion des patients DT2 et ND augmente mais la différence n'est pas significative (^fig. 3).

Répartition de la concentration moyenne de la flore microbienne

La concentration de la flore microbienne est plus importante chez les patients diabétiques de type 2 (DT2) que chez les patients non diabétiques (ND) 6 mois après l'insertion de la prothèse. Elle augmente de la même façon chez les patients DT2 et ND 1 an et 2 ans après restauration prothétique. On retrouve chez les patients DT2 des valeurs de concentration extrêmes représentées par les petits cercles (^fig. 4).

Bactéries anaérobies (parodontopathogènes)

On a retrouvé Fusobacterium nucleatum (38,71 %) suivi de Tannerella forsythia (19,35 %), puis de Porphyromonas endodontalis et Prevotella intermedia (12,90 %) et, enfin, de Porphyromonas gingivalis (9,68 %) et Treponema denticola (6,45 %) chez 12 patients DT2 qui ont présenté une stomatite prothétique associée aux signes cliniques de la candidose (^fig. 5).

Associations bactériennes

Voir ^tableau 1.

Discussion

Le plus grand nombre de patients perdus de vue a été enregistré entre 6 mois et 1 an, en rapport probablement avec un changement de lieu de résidence. Cela ne justifie pas complètement l'abandon et révèle l'importance d'un travail de sensibilisation à engager vis-à-vis de cette population.

Avant la restauration prothétique, aucun signe patent de déséquilibre du microbiote (le microbiote buccal ou flore buccale est l'ensemble des micro-organismes présents dans la cavité buccale) n'a été relevé. L'écosystème oral de l'édenté complet semble en équilibre. La concentration de la flore microbienne aérobie totale est peu abondante chez les patients DT2 et presque absente chez les patients ND. La différence est significative et s'explique par la rareté des sites à coloniser. La baisse du potentiel défensif de la cavité buccale est par ailleurs objectivée par une valeur du pH salivaire inférieure chez les patients DT2. Le pH salivaire des patients DT2 est légèrement acide par rapport à celui des patients ND (pH compris entre 6,5 et 7) avec une différence significative. Cette situation est due, d'une part, au diabète de type 2 et à la médication associée qui accentuent la baisse du pH salivaire. La perte des dents et la diminution de l'efficacité masticatoire, d'autre part, réduisent la sécrétion salivaire et induisent une baisse du pouvoir tampon de la salive ne permettant plus le maintien en équilibre du pH salivaire. Nos résultats rejoignent ceux rapportés par Kleinfinger et Lejoyeux [¹] qui retrouvent une valeur moyenne du pH salivaire chez le sujet édenté non appareillé entre 5,8 à 7,3. Bernardi et al. [⁵] rapportent une association très significative entre hyposalivation et diabète (p = 0,0001). Lopez Pintor et al. [³] montrent que la xérostomie est plus élevée dans la population DT2 comparée aux ND.

L'insertion de la prothèse, en créant un encombrement, réduit l'action détersive de la langue et modifie l'équilibre du milieu buccal. Ainsi, nous avons retrouvé une augmentation exponentielle dans les 2 groupes (DT2 et ND) de la concentration de la flore microbienne aérobie totale, augmentation proportionnelle à l'ancienneté du port de la prothèse. Monsenego [⁴] a montré, grâce à des examens microbiologiques (n = 1169) pratiqués au niveau de la salive, de la muqueuse et de la prothèse, que la résine même de la base prothétique pouvait être colonisée par les germes de la cavité buccale. Il compare la prothèse à une éponge à germes.

De plus, la concentration de la flore aérobie totale est plus importante chez les patients DT2, avec des valeurs extrêmes traduisant une prolifération microbienne avec le temps débordant des valeurs moyennes du fait du déficit immunitaire chez les patients diabétiques. Candida albicans, levure de la flore commensale, suit la même tendance de croissance. Il devient, ce faisant, pathogène et favorise une stomatite prothétique asymptomatique. Elle peut se révéler dans certains cas par une gêne due à la sécheresse buccale (xérostomie). L'hyposalivation peut être consécutive au recouvrement important, en particulier dans la prothèse maxillaire qui réduit la sécrétion riche en mucine des glandes salivaires accessoires et diminue son effet protecteur. Budtz-Jorgensen [⁶] a montré que le recouvrement de la muqueuse palatine par la base prothétique en résine crée des conditions favorables au développement de Candida albicans et son implication dans l'apparition de stomatite prothétique.

La baisse du pH salivaire, et donc la baisse du pouvoir tampon de la salive, provoque une sécheresse buccale propice au développement de la flore microbienne et de Candida albicans. Ces micro-organismes évoluent entre la muqueuse et la base prothétique et colonisent les irrégularités et les microporosités caractérisant cette surface par leur capacité d'adhésion, favorisée par le manque de soins d'entretien et d'hygiène bucco-prothétique [⁵, ⁷-¹¹].

Le manque d'hygiène bucco-prothétique est un facteur prépondérant dans ce déséquilibre. Il existe une corrélation significative entre le manque d'hygiène et l'importance de l'accumulation de la plaque microbienne prothétique, comme le montre l'étude de Butz-Jorgensen et Bertram [⁷]. Kulak-Ozhan et al. [¹²] établissent un lien entre la stomatite prothétique, la présence de Candida albicans et l'hygiène prothétique. Nasalci et Baran [¹³] montrent l'impact négatif du manque d'hygiène bucco-prothétique sur la santé orale.

Il existe chez les patients DT2 une diminution des mécanismes de défense à la suite de microangiopathie et de l'atteinte de la phagocytose liée à la baisse du pH salivaire (pH = 6). Ceci va favoriser la forte croissance de la flore microbienne aérobie retrouvée chez les patients DT2 présentant une stomatite prothétique candidosique. Il s'ensuit un appauvrissement du milieu en oxygène et la croissance des espèces anaérobies détectées par PCR en RT (PCR en temps réel) sur la face dorsale de langue. Ces bactéries ont plus tendance à s'organiser et à former des associations de 2, 3, jusqu'à 4 bactéries différentes. Ces résultats rejoignent ceux de Van Asche et al. [¹⁴], de Quirymen et Van Asche [¹⁴] et de Waller et al.  [¹⁵]. Fusobacterium nucleatum se retrouve dans toutes les associations bactériennes. Sa principale dangerosité réside dans sa capacité d'adhésion, stimulant la co-agrégation d'autres espèces pathogènes et augmentant ainsi leur résistance à la phagocytose. Les bactéries Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia sont impliquées dans la survenue d'endocardites bactériennes.

Ces résultats diffèrent de ceux rapportés par Danser et al. [¹⁴] qui affirment que l'absence de dents et de leur sulcus gingival entraîne la disparition des bactéries anaérobies à fort potentiel pathogène. La biologie moléculaire a permis de mettre en évidence le bouleversement de l'écosystème. Dans notre étude, cet examen réservé uniquement aux patients DT2 présentant les signes cliniques d'une candidose, ce qui réduit son impact, a montré à titre informatif l'importance des associations bactériennes et leur pathogénicité.

Conclusion

La prothèse amovible complète (PAC) améliore l'efficacité masticatoire de l'édenté complet mais bouleverse également l'équilibre de l'écosystème buccal. Elle favorise la prolifération microbienne de manière proportionnelle à l'ancienneté du port de la prothèse.

Dans notre étude, ce déséquilibre est plus prononcé chez l'édenté complet appareillé diabétique de type 2 (DT2). Il est caractérisé par le développement d'une flore plus complexe présentant des bactéries anaérobies (parodontopathogènes) et Candida albicans. Seuls des soins d'hygiène apportés quotidiennement par brossage aussi bien au niveau de la muqueuse buccale qu'au niveau de la prothèse sont en mesure de freiner son développement. Le présent travail le souligne et ouvre la voie à d'autres travaux permettant de préciser la nature et l'importance de ces bouleversements. Il rappelle la nécessité d'instruire les patients en prodiguant des conseils d'hygiène, en les informant des dangers encourus (en particulier les risques cardiovasculaires) et mettant en place une stratégie de prévention.

Bibliographie

• 1 Lejoyeux J, Kleinfinger S. Protection en surface des muqueuses problème chez les appareillés totaux. Cah prothèse 1973;2:101-112.
• 2 Mortazavi H, Bahzrvand M, Movahhedian A, Mohammedi M, Khodadoustan A. Xerostomia due to systemic disease a review of 20 conditions and mechanisms. Ann Med Health sci Res 2014;4:503-10.
• 3 Lopez-Pintor RM, Casañas E, González-Serrano J, Serrano J, Ramírez L, de Arriba l, Hernández G. Xerostomia, hyposalivation, and salivary flow in diabetes patients. Journal of diabetes research 2016.
• 4 Monsenego P. Incidence de l'édentation totale et de son traitement sur l'écosystème microbien du milieu buccal. Rev Odonto-stomatol Tome X-N^o1. 1981.
• 5 Webb BC, Thomas CJ, Willcox MDP, Harty DWS, Knax KW. Candida associated denture stomatitis aetiology and management: A review part 1. Factor influencing distribution of candida species in the oral cavity. Aust Dent J 1998;43(1):45-50.
• 6 Butz-Jorgensen E. Ecology of candida-associated denture stomatitis. Microbial ecology in health and disease 2000;12:170-185.
• 7 Butz-Jorgensen E. The significance of Candida albicans in denture stomatitis. Scan j Dent Res 1974;82:151-190.
• 8 Reeve CM, Van Rockel B. Denture sore mouth. Dematologic clinics vol 5. N^o4 october 1987:681-686.
• 9 Iacopino AM, Wathen WF. Oral Candida infection and denture stomatitis: a comprehensive review. J AM Dent associ 1992;123(1):46-51.
• 10 Martori E, Montero RA, Marling-Gomis J, Vinas M, Peraire M. Risk factors for denture related oral mucosal lesions in a geriatric population. J Prosthe Dent 2014;111:273-279.
• 11 Javed F, Al-kheraif AA, Kellesarian SV, Voha F, Romanos GE. Oral Candida carriage and species prevalence in denture stomatitis patients with and without diabetes. J boil Regul Homeost agents 2017 Apr-Jun;31(2):343-346.
• 12 Kulak-OzkanY, Kazazoglu E, Arikan A. Oral hygiene habits, denture cleanliness, presence of yeasts and stomatitis in elderly people. J oral Reh 2002;29:300-304.
• 13 Baran I, Nalçaci R. Self reported denture hygiene habits and oral tissue conditions of complete denture wearers. Archives of gerontology and geriatrics 2009;49:237-241.
• 14 Van-Assche N, Van Essche M, Pauwels M, Teughels W, Quirynen M. Do periodontopathogens disappear after full-mouth tooth extraction? J clin periodontal 2009;36:1043-1047.
• 15 De waal Y, Winkel EG, Raangs G, Busse M, Rossen JWA, Winkelhoff AJ. Changes in oral microflora after full tooth extraction: a prospective cohort study. J clin periodontal 2014;41:981-989.

Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteurs

Ghania Chehboun - Maître de conférences A, service de prothèse dentaire, CHU Beni Messous, Département de médecine dentaire, Faculté de médecine Alger 1

Madjid Abdmeziem - Professeur chef de service de prothèse dentaire, CHU Beni Messous, Département de médecine dentaire, Faculté de médecine Alger 1

Reda Djidjik - Professeur chef de service d'immunologie, CHU Beni Messous Alger, Département de pharmacie, Faculté de médecine Alger 1

Youcef Laid - Médecin épidémiologiste à l'institut national de santé publique INSP Alger