La solution Covidom

Retour sur la stratégie française de réponse sanitaire face à l'épidémie

Une stratégie de réponse définie en fonction de la cinétique épidémique

La stratégie de réponse est définie en fonction de la cinétique épidémique (^fig. 2).

Stade 1 et 2 : la stratégie d'endiguement

Il n'existe pas de circulation active du virus mais seulement des cas sporadiques pris en charge individuellement dans le cadre d'un parcours de soins sécurisé avec identification et surveillance de leurs contacts. Des clusters peuvent apparaitre et font l'objet de mesures de prises en charge spécifiques. Aux stades 1 et 2, la stratégie sanitaire consiste à freiner l'introduction du virus sur le territoire national et à freiner sa propagation par des mesures d'endiguement qui reposent sur le plan ORSAN REB, élaboré et mis en œuvre par chaque ARS, et dont les objectifs opérationnels sont d'endiguer la propagation de l'agent infectieux, en mettant en œuvre les mesures de biosécurité requises par le patient, et par la prise en charge des personnes contacts en cas de maladie à transmission interhumaine ou co-exposées.

La stratégie d'endiguement nécessite la mobilisation du système de santé pour dépister les patients cas suspects et assurer la prise en charge des patients classés « cas possibles et confirmés », en particulier pour les établissements de santé habilités Covid-19 (volet REB du plan de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles). Elle repose sur la prise en charge de tous les patients classés « cas possibles » en établissements de santé habilités Covid-19. Cependant, l'information large de tous les acteurs de soins, y compris les professionnels de santé de ville et les établissements médico-sociaux, est nécessaire pour permettre l'identification éventuelle de cas suspects via un contact avec n'importe quel type de professionnel de santé ou du secteur médico-social et anticiper l'éventuel stade 3 nécessitant une stratégie d'atténuation.

La stratégie d'endiguement mobilise également des acteurs tels que les points d'entrée (aéroports internationaux et ports) pour limiter l'importation du virus à partir de la Chine (^fig. 3).

Stade 3 : la stratégie d'atténuation

Au stade 3, ou « stade épidémique » (circulation active du virus), la stratégie sanitaire est différente et passe d'une logique de détection et de prise en charge individuelle à une logique d'action collective.

La stratégie d'atténuation de la circulation active du virus dans la communauté repose sur 3 axes majeurs (^fig. 4).

Tous les établissements de santé de France doivent alors pouvoir participer au diagnostic et à la prise en charge des patients Covid-19.

Le stade épidémique impose la pleine mobilisation du système de santé dans toutes ses composantes (médecine de ville, établissements de santé et établissements médico-sociaux). Dès lors, l'ensemble de ces acteurs doit pouvoir agir en mobilisant l'ensemble des ressources qu'ils sont en capacité de déployer dans la mesure de leurs rôles respectifs. Dans l'hypothèse d'un stade épidémique avéré, l'ensemble des établissements sanitaires (en sus des établissements identifiés Covid-19) doit pouvoir participer au diagnostic et à la prise en charge des patients Covid-19, de même que les établissements médico-sociaux doivent monter en charge : être en capacité de repérer les patients Covid-19 et de mettre en œuvre des mesures d'isolement dans leur établissement si nécessaire.

Le Plan ORSAN

Le plan ORSAN, (pour Organisation de la Réponse du Système de santé en situations sanitaires exceptionnelles) est un dispositif d'organisation des soins français qui a été pensé par les Agences Régionales de Santé (ARS) en 2014.

Le plan ORSAN a déjà été activé partiellement ou totalement à plusieurs reprises avant la crise du Covid : Ebola (été 2014), grippe saisonnière (février 2015), attaques terroristes à Paris (novembre 2015), attentats de Nice (le 14 juillet 2016).

Lorsqu'il est déclenché, le plan ORSAN a deux objectifs principaux :

– optimiser la prise en charge des patients lors d'événements graves et/ou inhabituels, comme l'épidémie Covid-19 par exemple ;

– garantir la continuité et la qualité des soins des patients non directement impliqués dans l'événement, par la mobilisation – au plus juste – des ressources nécessaires.

Il comprend 6 volets qui servent à organiser les soins quand l'une des 6 situations susceptibles d'impacter le système de santé survient :

– ORSAN AMAVI : accueil massif de victimes non contaminées ;

– ORSAN CLIM : prise en charge de nombreux patients suite à un phénomène climatique ;

– ORSAN EPI-VAC : gestion d'une épidémie ou pandémie sur le territoire national, pouvant comprendre l'organisation d'une campagne de vaccination exceptionnelle par le système de santé ;

– ORSAN BIO : prise en charge d'un risque biologique connu ou émergent ;

– ORSAN NRC : prise en charge d'un risque nucléaire, radiologique ou chimique ;

– ORSAN REB : prise en charge d'un risque épidémique et biologique.

Le dispositif ORSAN chapeaute les plans blancs* d'établissement (mesures d'organisations destinées à faire face à une situation sanitaire exceptionnelle ou à l'activité accrue d'un hôpital), en facilitant la coordination régionale des 3 secteurs sanitaires : le secteur ambulatoire, le secteur hospitalier et le secteur médico-social.

Le plan blanc

Les mesures du plan blanc prises par l'établissement sanitaire doivent comprendre :

– la mise en place d'une cellule de crise pilotée par le chef d'établissement ou son représentant, et chargée de gérer l'alerte, ou la crise ;

– l'organisation du tri, de l'accueil des malades, de leur répartition selon la nature et la gravité de leur pathol gie dans des unités spécialisées ou, à défaut, les plus adaptées à leur prise en charge. L'ajout de lits supplémentaires dans les services ;

– les modalités de transmission de l'alerte au sein de l'établissement, ainsi que les liaisons internes et externes à l'établissement pour assurer la circulation des informations ;

– un plan de confinement et un plan d'évacuation de l'établissement ;

– le maintien sur place des équipes de personnels volontaires ;

– le rappel gradué des personnels volontaires en repos, afin d'avoir des moyens suffisants mais aussi de pouvoir organiser des rotations en cas de crise durable ;

– un transfert des patients des services impliqués vers des services moins impliqués, ou vers d'autres établissement, voire le renvoi à domicile lorsque cela est possible ;

– une déprogrammation des activités non urgentes : consultations, interventions chirurgicales... ;

– l'inventaire de moyens disponibles par les services médico-techniques (pharmacie, laboratoires, imagerie médicale) et logistiques (blanchisserie, restauration) ;

– le renforcement des moyens de communication : le standard téléphonique est renforcé et les communications sont réservées au seul plan blanc, avec un renfort si nécessaire par un poste sanitaire mobile ;

– l'organisation d'un triage médical strict dans une salle suffisamment grande et sous la responsabilité d'un médecin trieur, distincte de l'accueil classique des urgences, et distincte de l'accueil des familles et des médias ;

– l'organisation de la circulation automobile sur le site avec une signalétique et un fléchage supplémentaires pour faciliter la circulation en interne, et le recours à des mesures de surveillance et de gardiennage renforcées ;

– le recours éventuel à des moyens associatifs : bénévoles des associations de secourisme et d'aide sociale pour le traitement des soins légers ou les gestes d'accompagnement.

Le flux des nouveaux arrivants doit être maîtrisé afin de prévenir la contamination de tout l'établissement en cas d'accident : nucléaire, radiologique, bactériologique et chimique.

Covidom décloisonne le système de santé

Massivement utilisée en Île-de-France par plus de 170 établissements, 5 SAMUS départementaux et enfin plus de 6000 médecins, la solution Covidom, développée par Nouveal e-santé en étroite collaboration avec l'AP-HP, a participé à une organisation jusque-là jamais expérimentée, et ce à l'échelle mondiale. Soulignée par un article dans la revue scientifique très réputée The Lancet (https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2931210-1), le dispositif sanitaire mis en place autour de la solution Covidom est un formidable succès.

Dans le cadre du déclenchement du plan ORSAN REB, et notamment pour anticiper le délenchement de la stratégie d'atténuation (c'est-à-dire du stade 3 de la réponse sanitaire à l'épidémie), la direction générale de l'AP-HP et 3 de ses établissements de santé habilités Covid-19 (Bichat, La Salpétrière et Necker) ont retenu Nouveal e-santé pour développer en urgence une application permettant d'organiser la prise en charge des patients à distance via un télésuivi.

L'expérience de Nouveal e-santé a fait la différence

Après avoir challengé trois sociétés, l'AP-HP a finalement retenu Nouveal e-santé, qui en a été informée par mail dans la nuit du 5 au 6 mars.

Pour Alexandre Falzon, président et co-fondateur de la société :

« C'est une grande fierté car c'est une nouvelle fois la preuve de l'expertise que nous avons acquise dans le télésuivi. De plus, c'est un signe de maturité que d'être sollicité et retenu par le premier opérateur de l'hospitalisation privée en France. »

Ce sont les quatre années d'expérience de la société dans le télésuivi, avec ses solutions e-fitback, ONCO'nect et Léa Santé, qui ont été déterminantes dans le choix du plus grand groupe hospitalier européen.

Selon Guillaume Fayolle, directeur général et co-fondateur de Nouveal e-santé :

« Covidom s'est effectivement appuyée sur un socle de fonctionnalités déjà opérationnel et présent dans ces solutions, mais l'équipe technique a dû développer très rapidement les modules indispensables pour livrer une première version le 9 mars en milieu de journée. »

Une prouesse collaborative : la mobilisation de nombreux acteurs autour d'un seul objectif

Selon Amélie Tortel, directrice opérationelle pour Nouveal e-santé :

« Un véritable hackathon autour du projet de l'AP-HP a été organisé pour permettre la réussite du projet en un minimum de temps. »

L'AP-HP a dû faire appel à des médecins (urgentistes, infectiologues, etc.) mais aussi à des experts dans la gestion de crise et dans la logistique hospitalière. Les équipes de l'AP-HP ont démontré une réelle efficacité dans leur capacité à mobiliser des personnes clés au bon moment. Heureusement, de son côté, Nouveal e-santé a pu s'appuyer tout le week-end sur des collaborateurs investis et dévoués à la réussite du projet. En outre, la maturité des process de spécifications, de paramétrage et de développement ont permis à l'équipe d'être très efficace. Enfin, Nouveal e-santé avait des partenaires solides qui ont su répondre présents en un temps record pour donner un coup de pouce au projet.

En trois jours, de nombreux ateliers de spécifications et de paramétrages ont eu lieu en interne et avec la « cellule de crise » de l'AP-HP pour personnaliser et adapter la première version de la solution. Il était bien évidemment nécessaire d'avoir en arrière-plan des équipes techniques et design pour coder et designer les écrans, pour intégrer un environnement spécifique au projet et pour développer les fonctionnalités dont les médecins avaient besoin le plus rapidement possible.

Covidom : le principe

Covidom est une application e-santé qui permet aux professionnels de santé hospitaliers et libéraux d'inclure des patients suspects ou porteurs du Covid-19 dans un télésuivi à distance via des questionnaires médicaux proposés une ou plusieurs fois par jour.

– Le médecin inclut le patient dans le processus (connexion à la plateforme, inscription du patient en saisissant ses données administratives et les données médicales utiles) ;

– le patient répond quotidiennement à un questionnaire numérique simple en ligne, depuis un ordinateur ou via l'application disponible sur les principaux stores applicatifs Apple et Android. La fréquence du questionnaire est variable en fonction de la stratification du risque et de la période ;

– en fonction de la réponse au questionnaire, des alertes peuvent être générées. Lorsque nécessaire, par exemple en cas de forte fièvre ou de gêne respiratoire importante signalée par le patient, l'équipe soignante est alertée et contacte le patient pour éventuellement adapter le suivi et la prise en charge ;

– en cas d'urgence immédiate, il est demandé au patient de se mettre en relation avec le 15.

Objectif de Covidom

L'objectif de Covidom était d'anticiper et de tout faire pour éviter que la population ne se rende aux urgences. Le risque était l'engorgement, la saturation des services hospitaliers, mais aussi une sur-contamination des individus lors de leur déplacements pour se rendre dans l'établissement, et l'afflux de nombreuses personnes dans les services d'urgences (tout cela sans matériel de protection efficace).

Il fallait donc multiplier les possibilités d'enrôler dans un télésuivi les patients suspects et confirmés sans facteur de gravité pour permettre aux établissements hospitaliers de se concentrer sur les cas les plus graves.

Covidom pour quels patients

– les patients en sortie d'hospitalisation ;

– les patients vus en consultation à l'hôpital ;

– les patients vus en consultation en ville ;

– les patients appelant (SAMU, etc.).

Covidom pour quels types de suivi

– suivi pour patients à risque ;

– suivi pour patients sans facteur de risque ;

– prolongation de suivi.

Télésurveillance déléguée ou pas...

En fonction des organisations, il fallait pouvoir proposer aux médecins soit de conserver la gestion des alertes de manière individuelle, soit de la déléguer à un centre de télésurveillance mutualisé.

Ainsi, l'AP-HP a mis en place un plateau de télésurveillance composé de dizaines d'équipes de 4 à 5 bénévoles (téléopérateurs, étudiants en dentaire, infirmiers, médecins à la retraite et bien sûr médecins infectiologues). Les télésurveillants utilisent le tableau de bord de l'application Covidom et peuvent recontacter les patients dont les réponses aux questionnaires indiquent une aggravation de leur état de santé.

L'intérêt d'organiser une télésurveillance mutualisée était de pouvoir simplifier et mieux coordonner la réponse médicale face à l'évolution de la situation. Par ailleurs, dans les régions où l'épidémie était beaucoup plus virulente, certains médecins pouvaient rapidement être saturés et ne plus être en mesure de gérer les alertes à tout moment.

Les défis de Covidom

Stabilité de l'infrastructure malgré des volumes de données croissants

Afin de garantir la stabilité de l'infrastructure en prenant en compte des dizaines de milliers de connexion au même moment, Nouveal e-santé a fait appel à des partenaires pour l'accompagner sur la création d'environnements dédiés en capacité de supporter de hauts volumes de données simultanément.

La sécurité des données

Bien sûr, dès le départ, Nouveal e-santé a pu se prévaloir d'une haute sécurité des données hébergées sur l'application grâce à son partenaire, 1^er opérateur français certifié hébergeur de données de santé (HDS), le MiPIH.

Parallèlement, la rapide notoriété du projet Covidom a conduit Nouveal e-santé à faire auditer son organisation pour renforcer la sécurité de ses process et de son système en faisant appel à des spécialistes.

La rapidité du déploiement

Pour faire face à la situation de crise sanitaire nationale, Nouveal e-santé s'est organisée et structurée pour répondre à cette urgence avec un dispositif de qualité efficient et éprouvé sur le terrain (230 établissements déployés en seulement 35 jours).

L'ARS Île-de-France décide de généraliser Covidom

La pertinence du service mis en place au sein de l'AP-HP dès le 9 mars 2020 grâce à Nouveal e-santé a rapidement convaincu l'ARS et l'URPS, qui ont validé l'extension du dispositif à l'échelle de la région afin de limiter les risques de sur-contaminations et de désengorger le système de santé.

Ainsi, avec un grand nombre de médecins de ville, d'hôpitaux et de cliniques de la région Île-de-France, l'efficacité de l'organisation mise en place était optimisée.

Les chiffres parlent pour Covidom

À ce jour, sur le territoire national métropolitain, plus de 75 000 patients ont bénéficié d'un télésuivi quotidien grâce à Covidom. Pour cela, plus de 300 établissements de santé ont retenu la solution élaborée par Nouveal e-santé en étroite collaboration avec l'AP-HP, et plus de 23 000 médecins se sont inscrits dans le dispositif.

Avec près de 1 694 660 questionnaires complétés en quelques semaines, Covidom aura accompagné un grand nombre de personnes durant le confinement, permettant ainsi d'éviter l'engorgement des services hospitaliers ainsi que rassurer et sécuriser les patients télésuivis, confinés chez eux.

L'usage a balayé tous les scepticismes

Non habitués à ce genre d'épidémie, les professionnels de santé, qui en outre ne pouvaient pas s'équiper en matériel de protection, ont bien dû trouver des solutions et s'organiser différemment pour assurer une continuité de leur activité. Même les plus sceptiques jusque-là ont dû se rendre à l'évidence : le numérique peut les accompagner et apporter beaucoup de valeur dans leur pratique. Dans le sillage de la téléconsultation, le télésuivi a bénéficié du Covid-19 pour démontrer sa pertinence aux yeux de tous. En quelques semaines, les acteurs du numérique ont démontré qu'ils ne proposaient pas que de simples gadgets...

Le développement du télésuivi avait été ralenti pour plusieurs raisons

Premièrement, le télésuivi médical était assimilé par une partie des médecins à un gadget marketing destiné à valoriser l'image de marque des établissements de santé. Il faut dire que de nombreuses applications « wellness » étaient sorties sur le marché, proposées par des marques bien connues d'équipementiers sportifs ou via des objets connectés appartenant à des industriels de l'électroménager. Et, dans leur esprit, « e-health » et « wellness », relevaient la même catégorie : le marketing.

Deuxièmement, le télésuivi était considéré comme un outil de réduction des coûts d'hospitalisation plutôt qu'un outil d'amélioration des prises en charge des patients. Il était vu comme le meilleur moyen notamment de structurer l'activité ambulatoire des établissements pour continuer à fermer des lits.

Enfin, la « digitalisation » préparait à la robotisation à venir de la santé, qui venait pour remplacer la vraie médecine humaine et sociale. Le télésuivi signifiait une automatisation-robotisation de la santé et une déshumanisation de la relation avec le patient.

Le télésuivi : une nécessité pour une prise en charge collective et territoriale efficace

L'épidémie a permis de révéler la nécessité de développer les liens entre la médecine hospitalière, la médecine de ville et les patients. Lors de la crise, il a été démontré que les prises en charge sont plus efficaces si elles sont coordonnées entre tous les acteurs et si les responsabilités et les rôles sont définis collectivement en amont. Ainsi, le rôle des plateformes régionales de santé « digitales » sera déterminant dans la qualité des prises en charge à venir.

Dans le cas de la région Île-de-France, l'implication de la médecine de ville très tôt dans l'enrôlement des patients a été décisif pour permettre aux établissements de santé de se concentrer sur les patients les plus graves. Par ailleurs, les infirmiers et médecins libéraux jouent encore un rôle décisif dans la gestion du déconfinement.

Dans cette coopération des deux médecines face à la crise, le télésuivi et notamment Covidom ont joué un rôle déterminant dans la gradation des soins pour appliquer la stratégie sanitaire de manière efficace. Après cet épisode sans égal jusque-là, nul doute que le télésuivi sera généralisé très rapidement, que ce soit dans l'organisation des parcours de maladies chroniques ou dans les prises en charge ambulatoires.

Nouveal e-santé

Créée en 2013 et basée à Lyon, Nouveal e-santé est une PME française qui développe des solutions digitales en santé connectée. Leader sur le marché français du télésuivi patient avec plus de 300 établissements utilisateurs, Nouveal e-santé est à la fois éditeur de logiciels et prestataire de services numériques. Son expertise dans la conception de solutions e-santé et dans le pilotage de projets de déploiements lui a permis d'accompagner plusieurs acteurs publics et privés du monde de la santé dans leurs projets. La première référence en 2015 est le groupe de santé Capio, leader en Europe sur la récupération rapide après chirurgie, qui avait été séduit par l'application e-fitback. Parallèlement, l'AP-HP et le service d'oncologie médicale de l'hôpital universitaire Henri-Mondor ont sollicité Nouveal e-santé en 2016 pour co-créer ONCO'nect : une application de télésuivi dédiée à l'oncologie. En 2018, c'est le laboratoire Janssen, du groupe Johnson et Johnson, qui s'engageait avec Nouveal pour accompagner à distance les patients suivis en hématologie.

Plus récemment, c'est bien sûr la solution Covidom qui a placé Nouveal e-santé sous les feux de l'actualité française et internationale.

Bibliographie

• https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/guide_methodologique_covid-19-2.pdf
• https://www.nouveal.com/
• Assistance Publique–-Hôpitaux de Paris' response to the COVID-19 pandemic. The Lancet, May 25, 2020.

Liens d'intérêts

Les auteurs travaillent tous au sein de Nouveal e-santé.

Auteurs

Alexandre Falzon - Président - Cofondateur de Nouveal e-santé

Guillaume Fayolle - Directeur Général - Cofondateur de Nouveal e-santé

Amélie Tortel - Directrice opérationnelle de Nouveal e-santé

Michaël Ponderant - Directeur marketing-communication de Nouveal e-santé