Intérêt de l'utilisation de la toxine botulique en médecine bucco-dentaire dans les réhabilitations fonctionnelles de l'appareil manducateur

Introduction

La toxine botulique (TB) est produite par une bactérie, Clostridium botulinum, qui est un micro-organisme anaérobie du genre Clostridium. Elle est responsable du botulisme, une maladie paralytique rare mais grave. C'est la plus puissante neurotoxine connue. Sa forme pure a été obtenue en 1920 par Herman Sommer et sa forme cristalline en 1946 par Edward J. Schantz. À ce jour, il existe 8 sérotypes de toxine botulique : A, B, C1, C2, D, E, F, G. Le botulisme chez l'homme peut être provoqué par les toxines A, B, E, F, G mais la plus puissante correspond au sérotype A (^fig. 1). Tous les sérotypes de la TB inhibent la libération de l'acétylcholine dans la synapse neuromusculaire en se liant avec les protéines de transport transmembranaire présynaptiques (type SNAP-25, synaptosomal nerve-associated protein 25 pour les sérotypes A et E, sinaptobrévine pour les stéréotypes B, D, F, G et syntaxine et SNAP-25 pour le sérotype C), d'où une paralysie des nerfs moteurs entraînant une paralysie flasque, descendante, symétrique en cas d'absorption systémique (^fig. 2).

E. J. Schantz, en 1979, a extrait la forme purifiée de toxine botulique de type A (Botox®), molécule qui a ainsi pu commencer son usage en tant que médicament. Depuis les années 1970, cette toxine aide à traiter des spasticités de tous genres chez les enfants comme chez les adultes. Actuellement, il y a trois formes de toxine botulique de sérotype A qui sont commercialisées aux États-Unis et en France. Il s'agit des molécules suivantes : abobotulinum toxine A (Dysport®, Ipsen), incobotulinum toxine A (Xeomin®, Merz) et onabotulinum toxine A (Botox®, Botox Cosmetic, Allergan) et une forme de sérotype B (rimabotulinum toxine B, Myobloc®, Solstice Neurosciences) qui peut être utilisé dans le cas d'insensibilité au sérotype A. Après l'entrée en jeu de la médecine esthétique qui utilise la toxine pour traiter des rides, la demande du marché mondial et la concurrence commerciale ont incité plusieurs fabricants asiatiques à produire des toxines botuliques de type A, dont certaines sont commercialisées dans de nombreux pays du monde (Lantox® et BTXA®, Chine ; NBT®, Corée). Les chercheurs de ces pays publient beaucoup d'études comparatives entre les formules de référence et les leurs, mais leur niveau de preuve reste faible. Dans ce travail, en parlant de toxine botulique, les auteurs entendent le « Botox® », premier produit utilisé à des fins médicales avec plus de 40 ans de recul clinique dans différents domaines : neurologie, ophtalmologie, chirurgie maxillo-faciale (CMF), otorhinolaryngologie (ORL), urologie, gynécologie, pédiatrie, stomatologie et médecine bucco-dentaire (MBD).

Au niveau de la sphère oro-faciale, le problème de spasticité est bien connu : les limitations d'ouverture buccale d'origine musculaire et les parafonctions lors de la mastication, de l'élocution et de la déglutition sont souvent difficiles à traiter sans possibilité de lever le spasme musculaire. C'est à ce stade que la toxine botulique trouve le champ de son action thérapeutique. La médecine bucco-dentaire est une discipline médicale issue de l'odontologie qui étudie et traite l'ensemble des maladies de la bouche et des tissus attenants [⁴]. La cavité orale constitue la première partie du tractus digestif et se situe au carrefour de plusieurs disciplines médicales : gastro-entérologie, otorhinolaryngologie, chirurgie maxillo-faciale et plastique, dermatologie, médecine bucco-dentaire et odontologie. L'occlusodontologie, étudie l'anatomie, la physiologie et les pathologies du système occlusal et englobe des connaissances de base intéressant l'ensemble de la pratique odontostomatologie, de la simple obturation dentaire à la chirurgie orthognatique [⁵]. Même si les chirurgiens-dentistes omnipraticiens et/ou spécialistes sont souvent les premiers qui diagnostiquent et traitent les désordres temporo-mandibulaires (DTM), il y en a peu en France, compte tenu de la législation, qui pratiquent les injections de TB dans le cas de spasmes des muscles masséters ou temporaux, qui sont souvent impliqués au cours de ces dysfonctions. Dans de nombreux autres pays, les spécialistes de la sphère buccale sont mieux soutenus par la législation pour pratiquer ces traitements souvent efficaces et parfois non substituables.

Les désordres moteurs rencontrés au niveau de l'appareil manducateur se caractérisent par la présence de mouvements oro-mandibulaires excessifs, désordonnés ou incoordonnés, de nature hyperkinétique (dystonie, dyskinésie, stéréotypie, bruxisme de l'éveil et du sommeil [⁶]) ou hypokinétique (parkinsonisme) [⁷]. Un autre groupe des pathologies de l'appareil manducateur est formé par des désordres temporo-mandibulaires (DTM) de nature inflammatoire, dégénérative, néoplasique et neuropathique. Ces désordres constituent une source non négligeable de douleurs oro-faciales et de complications buccodentaires [⁸]. La douleur oro-faciale est définie comme une douleur provenant des régions du visage et de la bouche [⁹]. La douleur dentaire est la douleur inflammatoire la plus répandue dans cette région ; cependant, d'autres états douloureux chroniques sont fréquemment présents : troubles de l'articulation temporo-mandibulaire, céphalées primaires (neuro-vasculaires), douleurs neuropathiques et états douloureux idiopathiques (^fig. 3). Les chirurgiens-dentistes connaissent bien les DTM mais ne possèdent en général que peu d'expérience dans le diagnostic ou le traitement des maux de tête qui se manifestent principalement dans la première division du trijumeau. La complexité anatomique de la région et les diagnostics possibles signifient que les diagnostics positifs et étiologiques sont souvent retardés, ce qui peut entraîner des errances thérapeutiques et la mise en place de traitements chirurgicaux et médicaux inappropriés.

En raison de la variabilité des douleurs au sein des douleurs dentaires, celles-ci peuvent imiter de nombreux états douloureux épisodiques chroniques oro-faciaux et donc entraîner des prescriptions et des actes à destinée dentaire se révélant non indiqués. Il n'en va pas autrement pour d'autres spécialistes de la sphère cranio-faciale qui encourent le même risque d'une démarche thérapeutique centrée sur leur propre spécialité. L'objectif principal de notre travail est de montrer l'intérêt des injections de la TB dans le traitement des désordres temporo-mandibulaires, des hyperkinésies et de la douleur myofaciale, en opérant une revue des publications internationales. Dans un second temps, les auteurs se sont intéressés aux types de spécialités des auteurs et des relecteurs.

Matériel et méthode

Dans les bases des données usuellement accessibles (PubMed, Google Scholar, Cochrane, EMC), les auteurs ont recherché des articles pertinents publiés de janvier 2008 à mars 2019 (revues de littérature, essais cliniques randomisés, études observationnelles de chercheurs de renommée internationale) sur l'utilisation de la toxine botulique en sphère oro-mandibulaire, à travers quatre types de recherche :

– TB et douleur myofaciale : < meSH: botulinum toxin & myofascial pain > ;

– TB et bruxisme : < meSH: botulinum toxin & bruxism > ;

– TB et désordres temporo-mandibulaires : < meSH: botulinum toxin & temporomandibular desorders > ;

– TB et hypertrophie des masséters : < meSH: botulinum toxin & masseter hypertrophy >.

La première sélection a été réalisée par l'analyse des titres et des résumés. Selon les critères d'inclusion choisis (dont une taille d'échantillon supérieure à 20 patients, l'âge adulte, la région oro-faciale d'intérêt, la localisation faciale de la douleur myofaciale, le niveau de preuve scientifique, l'Impact Factor (IF) – référence au The Journal Citation Reports – ≥ 1,2), les articles choisis ont été analysés en tenant compte de la grille PRISMA 2009 Checklist [¹⁰] (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (^fig. 4). Dans un deuxième temps, le texte intégral a été analysé ; une deuxième lecture a été réalisée par un autre opérateur, co-auteur de l'article et membre de l'équipe d'occlusodontologie et de réhabilitation de l'appareil manducateur du CHU de Toulouse.

Résultats

En utilisant les meSH : botulinum toxin & myofascial pain, botulinum toxin & bruxism, botulinum toxin & temporomandibular desorders, botulinum toxin & masseter hypertrophy ; le moteur de recherches biomédicales Google Scholar offre des résultats très hétérogènes (plus de 4 000 sources) et non précis. Il n'a pas été utilisé pour la suite. Dans les bases Cochrane et PubMed, EMC, la recherche a été plus ciblée. La base EMC permet de consulter des revues francophones mais les résultats contiennent beaucoup de « doublons », avec une difficulté supplémentaire pour grouper des articles en sous-catégories (méta-analyses, essais cliniques randomisés, études contrôlées, études observationnelles), et l'accès aux textes intégraux est parfois difficile. La recherche par MeSH permet d'identifier 604 articles depuis les trois bases des données : Cochrane, PubMed et EMC et 4 articles proposés par d'autres sources (Google Scholar). 31 % de sources ont été exclues pour l'impossibilité d'accès à un texte intégral (186 articles) ; 41 % pour un type de recherche : séries des cas, études descriptives, essais non contrôlés (245 articles) ; 10 % pour une localisation autre que l'appareil manducateur (63 articles). À mentionner que les types de publications suivantes ont également été écartés : 14 articles réalisés chez les enfants, 22 articles à visée esthétique, 6 études animales et 12 sources doublons essentiellement dans la base EMC. Dix-neuf textes intégraux ont été exclus pour d'autres causes, mentionnées dans le diagramme de flux (^fig. 4). Au total, 11 études ont été sélectionnées à l'issue du processus. Parmi celles-ci, 9 (soit 81 %) ont été effectuées par des équipes des chirurgiens-dentistes.

Discussion

En 2008, Guarda-Nardini et al. ont réalisé une étude pilote contrôlée versus placebo sur l'efficacité de TB dans le traitement de la douleur myofaciale chez les 20 patients « bruxomanes » (10 hommes et 10 femmes), âgés de 25 et 45 ans, avec diagnostic clinique de bruxisme et de douleur myofaciale, dont 10 traités avec Botox® et 10 avec sérum physiologique avec un suivi à 6 mois [¹¹]. Des évaluations successives sont effectuées à J0, J7, J28, J168, avec inclusion de paramètres cliniques subjectifs et objectifs : douleur à la mastication, efficience masticatoire, ouverture buccale assistée et non-assistée, protrusion et latéralité, tolérance de traitement, et efficacité subjective du traitement. Ils ont remarqué une diminution plus importante de la douleur dans le groupe TB (Botox®, Allergan) par rapport au groupe placebo, mais compte tenu de petit nombre de participants, cette différence n'a pas été significative.

En 2012, une même équipe a comparé l'efficacité à court terme des injections de TB et de la thérapie manuelle dans le traitement de la douleur myofaciale des muscles masticateurs. La conclusion de cette étude randomisée montre qu'à 3 mois, les deux traitements semblent être efficaces. La thérapie manuelle paraît plus efficace subjectivement pour la réduction de la douleur, mais les injections de toxine TB semblent plus efficaces dans l'augmentation des mouvements de la mandibule [¹²].

En 2015, une équipe de l'École dentaire turque de Tinastepe a publié une revue de la littérature sur l'utilisation de la toxine botulique dans le traitement de bruxisme [¹³]. Les auteurs n'ont trouvé que peu d'études randomisées mais concluent que cette thérapeutique peut être utilisée en première intention par les chirurgiens-dentistes dans le traitement de spasmes musculaires, dans le cas de bruxisme ou comme une thérapie adjuvante efficace.

Connelly et al. ont publié en 2016 les résultats cliniques des injections de TB pour traiter des désordres temporo-mandibulaires chroniques [¹⁴]. Ils ont inclus dans leur étude rétrospective, menée pendant 6 semaines, 71 patients de l'hôpital militaire de San Francisco entre 2002 et 2013, avec les DTM réfractaires à la thérapeutique conventionnelle (support psychologique, orthèses, physiothérapie). Ils ont réalisé l'injection de 100 U de Botox® de façon bilatérale dans les masséters et les temporaux et ont évalué l'effet sur la douleur 5 semaines et 10 semaines après. 77 % des patients ont rapporté les effets bénéfiques dans le groupe « Botox » à 10 semaines en post-injection. Les patients présentant un bruxisme, traités par Botox®, ont vu une diminution de la douleur plus significative par rapport aux autres. Pour les auteurs, l'effet analgésique de la TB peut être lié au blocage des terminaisons des fibres sensitives de potentiel d'action différent.

En 2017, Awan, du Collège dentaire de l'université King Saud (Arabie Saoudite), a publié une revue de littérature sur le niveau de preuves d'utilisation de TB (Botox®, Allergan) dans le traitement de différentes pathologies de la tête et du cou [¹⁵]. Les bases des données MEDLINE, EMBASE, ISI Web of Science et Cochrane entre 1980 et 2014 ont été analysées. Sur 997 articles trouvés, 88 ont été retenus pour une analyse selon Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Le niveau 1 de preuves d'efficacité de Botox® a été attribué dans les migraines, les myalgies des muscles masticateurs, les désordres temporo-mandibulaires et le bruxisme. Les chercheurs ont nommé la TB le « poison qui soigne ». En 2019, la même équipe a essayé de faire une méta-analyse sur l'intérêt des injections de toxine TB dans le traitement des douleurs myofaciales associées à des désordres temporo-mandibulaires [¹⁶]. Ils ont choisi 7 études cliniques randomisées mais n'ont pas réussi à conclure à cause d'une trop grande hétérogénéité des données. Mais l'effet de la relaxation des muscles masticateurs s'est montré dans la globalité très bénéfique pour diminuer la douleur myofaciale.

En 2017, une équipe des chercheurs de l'École dentaire de l'université de Michigan, dirigée par Thomas, a publié une étude rétrospective comparative sur le traitement des douleurs réfractaires myofaciales et des arthralgies par arthroscopie seule et accompagnée de toxine botulique type A [¹⁷]. Parmi 52 patients dont 48 femmes (92,3 %), ils ont remarqué une diminution de la douleur deux fois plus importante dans le groupe avec TB et arthroscopie qu'avec arthroscopie seule. Les injections ont été réalisées dans les masséters et les temporaux avec un seul effet secondaire décrit dans le groupe test (hématome sur le site d'injection), tandis que dans le groupe « arthroscopie seule », ils ont noté une cicatrice non esthétique. En concluant qu'il faut faire de nouvelles études randomisées placebo-contrôlées, les auteurs pensent que la TB présente des résultats prometteurs dans le traitement des douleurs myofaciales réfractaires.

En 2018, une équipe britannique autour de Beddis, regroupant un institut dentaire de Leeds et une école dentaire de Manchester, a publié une revue sur le bruxisme du sommeil [¹⁸]. Les auteurs ont remarqué que les injections de TB de type A (Botox®, Allergan) peuvent diminuer la fréquence des épisodes de bruxisme et sont efficaces et sûres pour les patients.

Dans une revue de la littérature publiée par Kumar et Spivakovsky en 2018, les injections de TB dans le traitement de bruxisme du sommeil diminuent les symptômes et réduisent les contractions musculaires mieux que les autres thérapeutiques [¹⁹].

Un effet de la TB sur des changements volumiques des muscles masticatoires a été démontré dans les travaux de Wanitphakdeedecha et al., de Thaïlande, en 2017 [²⁰], et d'Almukhtar et Fabi en 2019 [²¹]. Les chercheurs ont observé la diminution du volume des masséters de 30 à 40 %, ainsi que la diminution de la douleur avec peu d'effets secondaires, et tous transitoires.

Une qualité de vie après les injections de toxine a été évaluée dans le travail d'équipe de Villa et al. en 2019 [²²]. Vingt-huit patients avec des désordres temporo-mandibulaires et des douleurs myofaciales ont rempli les questionnaires OHIP-14 et TMJ-QoL à 1 et 3 mois après la thérapeutique de TB type A. Toutes les injections de toxine ont été bien tolérées ; pour les auteurs, elles peuvent être une thérapie adjuvante efficace pour contrôler la douleur myofaciale et améliorer de façon significative la qualité de vie des patients.

Conclusion

Les spécialistes en occlusodontologie, en orthopédie dento-faciale, en médecine bucco-dentaire et en chirurgie orale sont dans la majorité des cas les premiers spécialistes du milieu médical pour diagnostiquer et prendre en charge les désordres temporo-mandibulaires, les hyperkinésies et la douleur myofaciale. La très grande majorité d'entre eux est issue de l'odontologie ou diplômée en chirurgie dentaire. La possibilité pour ces praticiens d'utiliser la toxine botulique semble être bien démontrée au niveau mondial. Les deux docteurs en chirurgie dentaire Miller et Clarkson ont notamment publié en 2016, dans Dental Clinics of North America, un article sur le rôle de TB dans les cabinets dentaires [²³]. Ils précisent que, pour le « dentiste généraliste », l'utilisation de la toxine botulique de type A (BTA) confère la capacité d'exercer un contrôle sur les tissus mous entourant la bouche afin de créer un sourire harmonieux : « L'injection de BTA dans la musculature faciale nécessite un niveau de finesse pour obtenir les résultats souhaités. Une bonne compréhension du mécanisme d'action de la toxine et la capacité de gérer les complications potentielles sont également nécessaires, car le chirurgien-dentiste qui administre le BTA doit être compétent au même niveau que les autres prestataires qui étaient traditionnellement les gardiens de ces agents » [²³].

Il nous semble important d'ouvrir clairement aux chirurgiens-dentistes, spécialistes en médecine buccale en France, la possibilité de se former pour utiliser ce médicament dans leur pratique hospitalière ou libérale, pour la prise en charge pertinente des patients présentant des dysfonctions ou algies faciales en rapport avec l'appareil manducateur. La parfaite connaissance des dysfonctions, de leur pathogénie, des techniques thérapeutiques, y compris de l'usage de la toxine botulique au sein d'une prise en charge multimodale, reste, au-delà d'un diplôme ou d'un autre, l'élément essentiel de la réussite du traitement.

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Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteur

Inessa Timofeeva-Jossinet - Assistant hospitalo-universitaire (AHU)

Pascal Baron - Maître de conférences des universités - Praticien hospitalier (MCU-PH), exercice libéral en orthondontie (Colomiers)

Antonin Hennequin - Assistant hospitalo-universitaire (AHU), exercice libéral (Cahors)

Bertrand Champion - Assistant hospitalo-universitaire (AHU), exercice libéral (Toulouse)

Jean-Claude Combadazou - Exercice libéral (Muret), chargé d'enseignement en occlusodontie

Florent Destruhaut - Maître de conférences des universités - Praticien hospitalier (MCU-PH)