Apport de l'injection de toxine botulique dans la prise en charge post-orthodontique d'un désordre temporo-mandibulaire par hyperfonction des muscles élévateurs

Introduction

Les injections de toxine botulique (TB) en chirurgie maxillo-faciale et en odonto-stomatologie ont été précisées par de nombreux auteurs [¹-³]. En dehors des indications purement esthétiques pour les rides du visage, les applications sont variées, comme dans le traitement des blépharospasmes, des hémispasmes faciaux, des torticolis spasmodiques, des dystonies, des trismus, et d'autres cas d'hypertonie et d'hyperactivité musculaire. L'injection du temporal a été pratiquée pour traiter différentes affections : migraines [⁴], douleurs temporales et hypertrophies [⁵-⁷] – et plus spécifiquement celles du ptérygoïdien latéral en traumatologie pour des fractures condyliennes [⁸, ⁹], ainsi que des luxations et dysfonctions de l'ATM [¹⁰-¹²]. Un cas par injection des chefs antérieurs des digastriques est rapporté dans le traitement d'un open bite apparu après chirurgie orthognathique [¹³]. Il s'agit là de pratiques encore novatrices et peu répandues.

En revanche, le recours à la toxine est beaucoup plus fréquemment rapporté pour l'inactivation du masséter. Les masséters ont également été injectés à des fins esthétiques dans le but de réduire leur volume et d'affiner les régions goniaques. Cette hypertrophie massétérine a été décrite et impliquée dans des névralgies faciales, le bruxisme, certains troubles d'ATM, de croissance et d'occlusion. Elle touche 4 % des enfants de moins de 10 ans [¹⁴]. Elle a un sex ratio de 1:1 et sa prévalence augmente notamment dans les populations asiatiques pour des raisons à la fois ethniques et d'habitudes alimentaires [¹⁵]. Son étiologie est mal définie et correspondrait à une composition accrue en fibres musculaires de type 1, compatible avec une pathologie génétique rare dite « myopathie branchiale hypertrophique » [¹⁶]. La première injection thérapeutique est rapportée dans la littérature en 1994 par une équipe anglaise pour le traitement d'une hypertrophie bilatérale [¹⁷], ainsi que les résultats sur 7 cas traités de la même façon [¹⁸]. Depuis cette date, de nombreux cas et études sériées sont rapportés dans la littérature. Deux publications Cochrane en 2009 et 2013 ont synthétisé l'efficacité et la sûreté de la toxine botulique pour le traitement des hypertrophies bénignes des masséters. Elles concluent à un manque d'étude à haut niveau de preuve et à un rapport bénéfice/risque qui doit être précisé [¹⁹-²⁰].

Effets thérapeutiques

En dépit d'une EBM à haut niveau, les effets de la TB sont incontestables sur les fonctions manducatrices, affectant temporairement les forces de contraction, la masse et la structure du muscle. Expérimentalement, des répercussions sur les cycles masticatoires [²¹] et sur le remaniement des ATM et la densité osseuse [²²] ont été observés (^fig. 1). Cliniquement, l'inactivation est maximum à 12 semaines, alors que le retour vers les conditions pré-injectionnelles se fait à 3 mois pour l'intensité des forces occlusales,et à 6 mois pour l'activité musculaire.

Cas clinique

Madame X, âgée de 32 ans, consulte initialement pour bénéficier d'un traitement orthodontique de classe I avec perte d'alignement aux deux arcades et un diastème inter-incisif (^fig. 2 et ³). Elle a déjà eu deux traitements multibagues, un à l'adolescence, et un autre à l'âge adulte, et présente à terme une récidive partielle. Elle est par ailleurs prise en charge au niveau postural pour une scoliose dorsale traitée par kinésithérapie, relativement impactante sur son équilibre cervico-céphalique. Elle décrit un bruxisme à ce jour sans expression néfaste et avec peu de signes objectifs observables. Les rapports occlusaux sont en pseudo-classe I avec absence de guidage antérieur en latéralité et en propulsion. Les torques des secteurs latéraux sont asymétriques et les molaires en mésioversion accentuée. L'examen des fonctions manducatrices ne révèle pas de trouble cinétique, ni de douleur maxillo-faciale identifiée. Les sangles manducatrices, notamment les masséters, sont bilatéralement spasmées avec une résistance à l'ouverture buccale mais cependant une résilience acceptable à la palpation. D'un point de vue morphologique, il existe une hypertrophie modérée des angles goniaques, discrètement asymétrique, d'origine exclusivement musculaire.

Le traitement consiste alors en une reprise orthodontique en technique d'aligneurs jouant un rôle d'interposition occlusale. Les objectifs visent un repositionnement incisif, une intercuspidation soignée redressant les angles inter-coronaires en faisant appel à des accessoires associés, notamment deux mini-vis maxillaires en usage 2BtwinMechanics®. Un contrôle occlusodontique a été régulièrement opéré. Au bout de 10 mois, le résultat esthétique et occlusal était parfaitement équilibré (^fig. 4). Des contentions sont posées. À 12 mois, en post-traitement, le bilan algo-fonctionnel, bien que fluctuant d'un rendez-vous à l'autre, est amélioré par rapport à la situation initiale. Les téléradiographies avant/après traitement montrent un respect des limites antérieures et des relations verticales postérieures (^fig. 5 et ⁶). Les incisives supérieures et inférieures et leur angle inter-incisif ont été redressés.

Elle consulte à nouveau 18 mois plus tard. L'examen occlusal montre un résultat stable sans la moindre dégradation aussi bien en statique qu'en dynamique. En revanche, un « clenching » nocturne, actif et répétitif, est à l'œuvre avec des douleurs faciales latérales au réveil, à la nuque, au cou ; on a une diminution de l'ouverture buccale à 18 mm par rigidité musculaire des sangles élévatrices. Les masséters sont saillants, hyperspasmés, fatigables, hypertrophiques. La patiente, outre les douleurs orofaciales, se plaint du dos et d'un sommeil perturbé associé à un état de stress professionnel. Face à ce tableau, il n'est pas envisagé de reprise orthodontique ou de retouches occlusales mais une approche globale alliant soins en rééducation fonctionnelle, kinésithérapie maxillo-faciale, ergonomie professionnelle dans un premier temps, puis injection de TB au niveau des masséters +/– des temporaux.

Avant la première séance d'injection, à T0, sont réalisées les étapes suivantes :

– un examen clinique approfondi ;

– une échelle analogique de la douleur chronique GCPS (Graduate Chronical Pain Scale, disponible sur http://www.rdc-tmdinternational.org) ;

– le renseignement du formulaire DC/TMD Consortium Network (FDI) (^fig. 7) ;

– les photographies endo- et exobuccales ;

– l'enregistrement d'un EMG de surface selon le protocole MAC2 (Mandibular Activity Cinematics, cf. Partie I).

L'injection a consisté à administrer en intramusculaire une solution d'onabotulinum toxine A (Botox®, Allergan) : 40 unités par côté réparties en 3 points d'injection par masséter dans les trois faisceaux.

L'examen clinique et les examens complémentaires sont effectués à nouveau à T1 (T0 +3 mois). L'amélioration est largement positive au niveau fonctionnel, et sur la plan de de la douleur, de la morphologie et du confort global ressenti par la patiente. L'ouverture buccale est normale. Les douleurs tête et cou ont disparu. La comparaison des photos exobuccales avant/après injection montre la réduction favorable du volume et du tonus massétérin (^fig. 8 et ⁹).

À T2 (T0 + 9 mois), soit 6 mois après la première injection, les phénomènes algiques et la limitation d'ouverture sont en réapparition progressive. L'ouverture buccale est à 28 mm. Une deuxième injection est planifiée en parallèle avec la reprise des séances de rééducation fonctionnelle. Sont administrées des doses augmentées à 50 unités par côté en 3 points d'injection par masseter. Une orthèse de myorelaxation est mise en place en port nocturne.

La patiente est revue à T3 (T0 + 15 mois) avec des douleurs temporales, spontanées et augmentées à la palpation, mettant en évidence des spasmes temporaux bilatéraux. Le port de l'orthèse ne donne aucune amélioration notable et L'EMG, orthèse en bouche, recueille des valeurs enregistrées peu satisfaisantes. Les douleurs massétérines sont en régression avec une activité électrique diminuée. Le tableau clinique et les examens complémentaires suggèrent qu'un transfert d'activité s'est opéré entre les masséters et les temporaux. Une troisième injection est réalisée comportant cette fois 50 unités par côté avec 5 points d'injection, 3 au niveau des masseters et 2 au niveau des temporaux.

Le résultat clinique est réévalué à T4 (T3 + 3 mois) avec l'examen complet pré-injection. On assiste à une amélioration globale de tous les paramètres, à une réduction des volumes musculaires des masséters et temporaux, et, sur les tracés EMG, à une diminution du tonus musculaire avec une meilleure synchronisation de contraction des élévateurs. Tous les potentiels musculaires ont baissé. Au repos, l'activité tonique des temporaux est normalisée avec une perte de l'ordre de 2 μv par rapport à l'enregistement en T3 (^fig. 10 et ¹¹). L'ouverture buccale est d'amplitude normale.

Au total, l'injection de TB a été déterminante dans le traitement symptomatique de cette hyperfonction des muscles manducateurs, jusque-là résistante aux alternatives thérapeutiques. Les résultats sont constatés cliniquement et objectivement par les grilles d'évaluation et les mesures électriques. La réversibilité de l'action de la TB impose cependant un suivi à moyen terme, qui permet d'ajuster les doses et la localisation des injections, les thérapeutiques alternatives associées et la prise en charge optimisée des étiologies loco-régionales ou centrales lorsqu'elles sont identifiées (^fig. 12).

Discussion

Le traitement des DTM à participation musculaire laisse aujourd'hui une large place aux injections de NTBo-A qui seront préférentiellement effectuées sur les masséters et/ou les temporaux concernant le bruxisme, et sur le ptérygoïdien latéral pour les dysfonctions ATM. Les effets de la toxine, par son action de dénervation chimique, vont permettre de restituer des conditions d'équilibre entre les sangles musculaires antagonistes et le rétablissement d'une cinétique mandibulaire normale. Un feed-back clinique sur 1 150 cas dans ce type d'indications permet à Chikhani et Dichamp [²³] de faire rétrocéder complètement les douleurs pour 64 % de leurs patients, de redonner un confort masticatoire à 73 % d'entre eux, et de stopper le bruxisme à 53 %. Sur des téléradiographies de contrôle à 24 mois, ils notent une augmentation de la dimension verticale d'occlusion de 2 mm. Ils attribuent ces résultats et leur durée d'action à un déconditionnement des praxies. Des revues de littératures sur le bruxisme [²⁴, ²⁵] plaident dans le même sens que ces appréciations cliniques positives. Les conclusions issues de la littérature sur les dysfonctions des ATM sont moins affirmatives [²⁶].

Expérimentalement, il est paradoxal de constater que la récupération de la charge occlusale est acquise au moment même où l'atrophie et la baisse d'activité électromyographique d'un masséter injecté sont maximales (12 semaines). Il est vraisemblable qu'il existe des phénomènes de compensation musculaire avec une participation des autres muscles élévateurs et une hyperactivité des muscles agonistes. Cliniquement, nous avons pu constater après la deuxième injection chez cette patiente une suppléance des temporaux dans l'hyperfonction occlusale, qui a pu se prolonger au-delà de la régénération des plaques motrices des masséters. En T3, l'hypertonicité et les douleurs chroniques ont changé de territoire et l'inactivation des masséters semble avoir été prolongée de T2 à T3. Ceci oriente le diagnostic vers une cause segmentaire ou supra-segmentaire qui reste à appréhender et qui conforte la nécessité d'un traitement symptomatique à visée musculaire.

Conclusion

Le caractère récidivant de ces hyperfonctions manducatrices demande des réinterventions périodiques qu'il est possible de différencier d'une injection à l'autre, en fonction des résultats de l'examen clinique codifié et de l'analyse des EMG standardisées. On pourra suivre précisément l'évolution de la pathologie, sur le plan qualitatif aussi bien que quantitatif, et répondre de façon ciblée à son expression symptomatique. La prise en charge thérapeutique nécessite donc des réinjections programmées et adaptées aux objectifs et progrès du traitement, ce qui implique à la fois une parfaite connaissance des mécanismes pathologiques en œuvre dans la dysfonction et une application maîtrisée des principes cliniques et des techniques d'injection de la TB. Un protocole reproductible, pour le même patient à chaque nouvelle injection, aussi bien que d'un patient à l'autre, nous permet de prévoir d'une part de mener des études mieux contrôlées en vue d'améliorer l'efficacité de l'administration de la toxine botulique dans les hyperactivités des muscles élévateurs, et d'autre part de l'intégrer en pratique courante et en bonne synergie avec d'autres actions thérapeutiques plus conventionnelles.

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Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteur

Pascal Baron - Maître de conférences des universités - Praticien hospitalier (MCU-PH), exercice libéral en orthodontie (Colomiers)

Inessa Timofeeva-Jossinet - Assistant hospitalo-universitaire (AHU), chargée d'enseignement en occlusodontie

Bertrand Champion - Assistant hospitalo-universitaire (AHU), chargé d'enseignement en occlusodontie, exercice libéral (Toulouse)

Jean-Claude Combadazou - Exercice libéral (Muret), chargé d'enseignement en occlusodontie

Florent Destruhaut - Maître de conférences des universités - Praticien hospitalier (MCU-PH)

Antonin Hennequin - Assistant hospitalo-universitaire (AHU), exercice libéral (Cahors)