Prise en main : le CEREC Primescan® (Dentsply Sirona)

Berlin, mars 2006 : plus de 2000 Cérequistes venus du monde entier se sont retrouvés dans la grande salle de congrès de l'hôtel Maritim pour fêter les 20 ans du CEREC. Le dernier jour du symposium, un questionnaire demandait : « Quels vœux pour le CEREC de demain ? » La réponse fut unanime : en tout premier, une caméra « powder free » (sans poudrage).

Berlin, 21 septembre 2012, même endroit. Plus de 400 « CEREC Masters » de toutes nationalités ont été réunis pour la grand-messe. Sur scène, un CEREC est installé à côté d'un fauteuil dentaire sous un écran géant.

Un homme rentre, s'assoit sur le siège opérateur et prend la caméra. Même de loin, on distingue que ce n'est pas une « BlueCam ». Il réalise alors une « auto-empreinte », sans poudrage préalable. Sur l'écran géant, l'empreinte de l'arcade apparaît en couleur et se dessine au fur et à mesure que l'homme déplace la caméra dans sa bouche. Applaudissements enthousiastes, l'assistance est debout. L'Omnicam® vient de faire sa première apparition en public devant des « pros » venus des quatre coins du monde, et elle semble combler toutes leurs attentes.

Elle devait commencer une carrière de 7 ans. Les débuts n'ont pas été des plus faciles. Les premières versions logicielles qui l'accompagnaient ne faisaient pas l'unanimité côté utilisateurs, surtout chez les anciens, et cela dans un contexte où la concurrence devenait de plus en plus pressante. Ces dernières années, le « powder free » et le « full motion » sont devenus la norme.

Février 2019 : Dentsply Sirona présente la Primescan® quelques semaines à peine avant l'IDS®. Une page se tourne.

Premier contact

Deux versions existent actuellement pour la caméra, la version kart ou la version AF connectée à un ordinateur. Notre essai porte sur la version kart.

On remarque immédiatement un relooking total, qui lui conserve cependant son identité propre. Le mot « CEREC » a disparu, seul est présent sur le capot le sigle de Dentsply Sirona (^fig. 1).

Il apparaît épuré, avec un écran plus grand (21,5 pouces contre 19 pouces pour l'Omnicam), anti-reflets et tactile. Le trackball traditionnel a disparu (il existe en option pour les nostalgiques) au profit d'un pavé tactile. La caméra est toujours située sur le côté droit lorsqu'on se place face à l'écran, la tête de celle-ci tournée vers l'opérateur. La manipulation se révèle toujours peu pratique pour les gauchers, ce problème mineur pouvant être contourné grâce à la mobilité de l'écran. On peut en effet l'incliner dans de nombreuses positions.

Le réchauffeur situé dans le support caméra est supprimé, il est maintenant intégré au sein même de celle-ci. On remarque encore la pédale de commande de déclenchement de la caméra, au pied du kart. Un clin d'œil au passé ?

Première innovation importante, le kart est doté d'une batterie rendant inutile son branchement permanent à une prise électrique. Elle assure une autonomie de 10 heures de prise d'empreinte. C'est un gain appréciable en terme d'ergonomie. Il devient aisé de déplacer le kart autour du fauteuil, et d'un cabinet à l'autre. L'aspect épuré de la machine, ses formes arrondies sans relief rendent son entretien très facile. Elle répond d'ailleurs déjà aux normes d'hygiène qui entreront en vigueur en 2020.

Nous allumons le CEREC, et le logiciel SW5.0 est mis en route. Il apparaît sur fond gris, rappelant les anciennes versions 2.

L'opérateur est guidé pour les différentes étapes. La prise en main est simple et intuitive. L'interface semble beaucoup plus épurée que celui des versions 4. Le passage d'étape à étape se fait en cliquant sur les flèches situées au bas de l'écran (avant-arrière). Rien de plus facile.

La fiche-patient se remplit aisément avec l'écran tactile. Le type de production est alors à renseigner. En cas d'utilisation en CFAO directe, l'unité d'usinage et le bloc sont choisis. Dans le cas d'envoi à un laboratoire (CFAO semi-directe), on remplit alors un bon de commande pour expédier les empreintes optiques. Le laboratoire choisi doit être équipé du système Connect.

Dans notre essai, nous avons fait le choix de traiter le cas clinique en une séance unique (CFAO directe).

Comme sur les précédentes versions, nous choisissons le mode de reconstruction de la dent, puis nous sélectionnons la dent à reconstruire sur le schéma dentaire. Rien de nouveau, si ce n'est une impression de sobriété, de simplicité. On ressent même un sentiment de « retour aux sources » pour les plus anciens utilisateurs. On arrive rapidement à l'étape de prise d'empreinte.

Notre patient est au fauteuil, nous venons de préparer une endo-V-prep sur une deuxième prémolaire inférieure. Si la dent est idéalement placée, l'ouverture buccale se révèle assez limitée et la langue volumineuse. Un OptraGate® (Ivoclar-Vivadent) est mis en place pour faciliter la prise d'empreinte.

Prise en main

La prise en main de la caméra surprend (^fig. 2). Elle est lourde. 524,5 g contre 316 g pour l'Omnicam. Son corps est large, sensiblement plus que l'Omnicam, donnant l'impression de prendre en main une BlueCam modernisée. Pour comparaison, les dimensions de la Primescan sont de 50,9 × 58,8 × 253 mm contre 40 × 50 × 223 mm pour l'Omnicam. Un retour en arrière ? Pas du tout.

Si la tête de la caméra est large, la fenêtre d'acquisition d'image l'est tout autant. Ses dimensions sont de 22,5 × 20 mm contre 16,1 × 16,2 mm pour l'Omnicam. Pour mémoire, la BlueCam avait une fenêtre de 16 × 20 mm environ et son poids était de 270 g.

Les embouts de la Primescan peuvent être autoclavables ou à usage unique, et elle permet aussi la prise de teinte.

La prise d'empreinte se déclenche automatiquement une fois la caméra positionnée au-dessus des surfaces dentaires. L'image apparaît à l'écran, en couleur, avec un signal sonore indiquant l'acquisition. Le son s'arrête en cas de perte de tracking ou à la fin de l'acquisition.

L'intérêt d'une large surface d'acquisition est très net : la taille de celle-ci lui permet de relever sur une seule image une molaire dans son sens mésio-distal, ainsi qu'une partie de chacune des dents adjacentes. L'empreinte est donc plus rapide. La profondeur de champ va au-delà de 2 cm, ce qui est considérable. Les balayages en vestibulaire et palatin ne nécessitent plus une inclinaison importante de la caméra, comme c'était le cas auparavant avec l'Omnicam ou avec des caméras concurrentes. Les gains en confort et en rapidité sont certains. La fluidité est étonnante, la caméra ne décroche jamais, même sur la voûte palatine. Elle cesse de fonctionner lorsqu'on la repose sur son socle. La commande au pied peut aussi être utilisée pour activer/désactiver la caméra.

La prise d'empreinte est d'une facilité déconcertante. On peut presque oublier la notion de « courbe d'apprentissage ». Nous avons pu réaliser l'empreinte jusqu'à la face distale de la 7 sans problème sur ce patient carbocalcique.

Une tête de caméra miniaturisée peut rassurer le praticien quant à la possibilité d'enregistrer des surfaces chez des patients à faible ouverture buccale. En revanche, elle complique la prise d'empreinte en multipliant les clichés et en obligeant à une gestuelle plus complexe (bascule importante de la caméra en vestibulaire et buccal notamment). L'empreinte devient alors plus « opérateur dépendant » et les risques de perte de tracking sont augmentés. Depuis le C.O.S.® de 3M et les premières caméras « full motion », les trajets de scannages ont été étudiés et préconisés en ce sens. Avec une surface d'acquisition plus large (comme l'a d'ailleurs conservée la caméra iTéro®), l'empreinte est paradoxalement plus simple. Le marketing a fait pendant des années la course à la miniaturisation, il semble que cette notion soit enfin mise de côté. Penser que plus la caméra est petite, plus l'empreinte est facile à faire est une erreur de novice. Quant au poids, il dépend directement de la technologie employée. Penser que plus une caméra est légère, plus elle est aboutie serait aussi une erreur. Pour les industriels, la réelle difficulté est de trouver la bonne adéquation entre une surface d'enregistrement la plus grande possible et un volume de caméra permettant de passer au-delà du point de contact d'une deuxième molaire pour une ouverture buccale faible. Même si la majorité de ses concurrentes sont plus petites et plus légères, il semble que ce compromis soit trouvé avec la Primescan (^fig. 3).

L'enregistrement de l'occlusion par balayage vestibulaire se fait aussi très facilement, malgré le caractère carbocalcique de notre patient. De manière classique, il se réalise en balayant les surfaces dentaires de haut en bas. L'angulation du capot de la caméra permet un passage aisé entre les arcades et la joue.

La première impression est donc excellente. Nous avons été trois à essayer successivement la caméra sur ce patient. Les remarques ont à chaque fois été les mêmes : surprise quant au poids ; crainte quant aux dimensions de l'embout ; mais tout cela oublié dès le début de la prise d'empreinte. Nous n'avons rencontré aucune perte de tracking et avons même dû réduire l'amplitude de notre mouvement lors du balayage des surfaces axiales. Cela rend l'enregistrement des blocs antérieurs (notamment inférieurs) beaucoup plus facile.

Si un excès de tissus mous a été enregistré et n'est pas supprimé automatiquement par le logiciel, une suppression manuelle est possible.

La mise en occlusion des arcades nous a paru un peu moins rapide qu'avec une caméra Trios 3®, et demande peut-être de prendre un secteur assez large pour une empreinte sectorielle, mais ce point est discutable et demande à être confirmé. En revanche, la concordance entre la position des points d'occlusion, marqués sur l'empreinte optique, et ceux en bouche, contrôlés au papier articulé, est surprenante de précision. Le post-traitement des empreintes est très rapide.

Pour une première prise en main, l'empreinte des deux hémi-arcades et l'enregistrement de l'occlusion ont pris environ 1 mn 30. Avec l'expérience, ce temps doit pouvoir être sensiblement réduit.

Autre point remarquable, la profondeur de champ. Très importante (2 cm), elle assure une grande liberté quant à la distance à respecter vis-à-vis de la surface à enregistrer. Elle permet même de réaliser l'empreinte d'ancrages corono-radiculaires sans utilisation de « scan-post », comme le permettaient jadis la RedCam et la BlueCam, mais avec plus de facilité, de précision et sans poudrage. La ^figure 4 montre l'empreinte optique en vue occlusale d'une dent extraite préparée pour recevoir un ancrage radiculaire (4A). L'image 4B montre de profil que toute la longueur de l'ouvrage a été enregistrée, et ceci sans manipulation particulière.

La technologie de cette caméra, qui émet une lumière bleue, est totalement différente de celle de l'Omnicam. Mais ce n'est pas le propos de cet article.

Comme pour ses concurrentes, si l'image apparaît en couleur, elle peut aussi être visualisée en monochrome.

Si l'on s'en tient là, pour l'empreinte, et selon la formule consacrée, « in the limits of this study », tous les voyants sont au vert. On oublie vite le poids de la caméra, et l'on comprend encore plus vite l'intérêt de la taille de l'embout.

Le CEREC étant le précurseur de la « One-Visit Dentistry », poussons un peu plus vers le chairside.

Chairside

Les arcades sont en occlusion, les points d`occlusion marqués avec des codes couleurs. Ils correspondent parfaitement à ceux marqués au papier articulé.

La limite cervicale se positionne automatiquement sur la préparation. Dans notre cas, celle-ci étant légèrement infragingivale en distal, nous ferons la rectification manuellement à l'aide du pavé tactile. C'est la seule manipulation qui ne peut se faire directement sur l'écran tactile (^fig. 5).

Le mode de reconstruction a été déterminé auparavant, et on retrouve trois choix :

– biogénérique individuelle : modélisation prenant en compte les dents adjacentes et antagonistes pour reproduire une dent à l'anatomie en harmonie avec ses voisines ;

– copie biogénérique : c'est l'ancien mode « corrélation ». Une empreinte pré-opératoire de la dent a été faite pour servir de modèle à la modélisation (on conserve ainsi la forme originale et les points d'occlusion). Pour bien utiliser ce mode de reconstruction, la face occlusale doit être exploitable, elle aura pu être reconstruite auparavant en respectant l'occlusion (ciment verre ionomère, composite) ;

– image miroir : l'empreinte d'une dent controlatérale est enregistrée et servira de modèle pour la reconstruction, assurant ainsi une parfaite symétrie dans la forme. On se servira par exemple de la morphologie d'une 12 intacte pour refaire une 22.

Pour notre cas, nous avons choisi la biogénérique individuelle (^fig. 6).

Une fois la limite cervicale tracée et validée par le praticien, la modélisation est lancée. La proposition de reconstruction apparaît alors très rapidement. Dans notre cas, elle a été quasi immédiate, et n'a pas demandé de retouche anatomique, pas même sur les points de contact des adjacentes, matérialisés par un code couleur comme sur les anciennes versions du logiciel. Il reste évident que la rapidité et la qualité de la conception dépendent de la qualité de la préparation (axes et valeurs de réduction).

Les seules retouches que nous avons faites (minimes) ont été d'alléger les points d'occlusion des cuspides guides, davantage marqués que sur les cuspides d'appuis (^fig. 7). Cette manipulation nous a permis de tester les outils de modifications morphologiques.

Là encore, la version 5 apparaît comme bien plus simple d'utilisation que la version 4, rappelant l'ergonomie de la version 3. La boîte à outil apparaît sur le côté de l'écran et s'utilise de manière simple et intuitive. On peut ajouter ou enlever de la matière, déformer la restauration, la déplacer, ou encore la lisser pour parfaire son état de surface.

Cette simplification devrait considérablement réduire la courbe d'apprentissage et encouragera certainement les néophytes à l'utilisation chairside de ce système.

La modélisation validée, la restauration est usinée dans un bloc (Vita®, Triluxe Forte I12®) avec l'unité d'usinage CEREC MC-XL. Le temps d'usinage est légèrement augmenté (de 15 à 20 %) par rapport aux versions logicielles 4, cela pour optimiser sa qualité et sa précision. Il sera de 8 minutes 30 secondes pour notre prémolaire inférieure, ce qui reste tout à fait acceptable pour une séance unique.

L'usinage nous apparaît précis, les limites sont propres, nettes, sans traces d'écaillage, la face occlusale est bien dessinée, conformément à la proposition de modélisation.

L'essayage montre une parfaite adaptation des limites (^fig. 8), nous ne retoucherons ni les points de contact ni les points d'occlusion.

La pièce sera ensuite simplement maquillée, glacée et collée selon le protocole en vigueur.

Labside

L'utilisation du CEREC Primescan ne se limite pas au chairside. Il est possible, via le nouveau logiciel Connect, d'expédier les empreintes optiques vers des laboratoires qui réaliseront les pièces prothétiques, dento-, implanto- ou muco-portées. Les fichiers sont ouverts.

La nouvelle « Connect Case Center Inbox » permet aux laboratoires de se connecter au centre Connect Case Center. Cette option permet de réceptionner facilement les données des scans, en vue de leur traitement ultérieur avec les logiciels et les flux de travail souhaités. Le bon de commande est rempli sur l'écran tactile.

De plus, si la Primescan est capable d'enregistrer des zones édentées (crêtes, voûtes palatines...), elle possède aussi une option permettant l'enregistrement d'empreintes physico-chimiques. L'enregistrement optique de surfaces en compression peut être ainsi réalisé sans passer par un scanner de laboratoire.

Les logiciels et leur Évolution

Notre utilisation s'est faite dans le cadre simple d'une restauration par CFAO directe. Toutefois, les logiciels « Implanto » et « Ortho » sont en option. Nous n'avons pas réalisé de guides chirurgicaux avec le logiciel SW5.0, mais il n'aurait pas subi de modifications majeures depuis la version précédente.

Les mises à jour de logiciels se font via l'inscription au CEREC Club, qui demande un abonnement annuel de 2 160 euros par an, soit 180 euros par mois. Cette inscription n'est pas obligatoire. Le praticien peut attendre ce qui sera, pour lui, une évolution pertinente, et acheter la version désirée directement, sans passer par des évolutions intermédiaires. En revanche, il n'existe pas d'achat de licence annuelle, comme c'est le cas pour certaines caméras concurrentes.

Conclusion

Cette prise en main est un premier contact qui ne nous permet pas de décrire toutes les options en termes d'orthodontie, implantologie ou autre, proposées par cette nouvelle évolution.

En revanche, nous nous retrouvons devant un produit de grande qualité, qui semble avoir fait le choix de l'efficacité et de la simplicité. Sa facilité de prise en main pour les actes courants devrait séduire tous ceux qui souhaitent numériser leur pratique et passer au chairside. C'est un système très rassurant pour de nouveaux utilisateurs.

Le choix d'une caméra plus large (mais plus efficace), d'un logiciel plus épuré (mais plus simple d'utilisation), d'un temps d'usinage un peu plus long (mais plus précis), semble montrer que les industriels sont sûrs de leur produit et n'ont pas (plus ?) besoin de s'entourer d'artifices pour s'afficher comme leader. Cette nouvelle caméra et le logiciel 5.0 semblent aboutis, les prochaines évolutions porteront sûrement sur une optimisation des logiciels.

Reste le prix. La Primescan reste à ce jour l'unité d'acquisition la plus chère du marché à 65 800 € TTC.

Prix : (à titre indicatif) :

CEREC Primescan Connect : 47 880 € TTC

CEREC Primescan : 65 800 € TTC

Options :

Batteries : 1 800 € TTC

Trackball (au lieu du pavé tactile) : 2 400 € TTC

Option implant : 4 800 € TTC

Option ortho : 4 800 € TTC

Abonnement CEREC Club : 2 160 € TTC/an

Remerciements

Nous remercions la société Henry-Schein de Montpellier, M. Renan Benkemoun et M. Pierre-Paul Salmeron pour la mise à disposition du CEREC Primescan, Matthieu Bons, étudiant DFASO2, et Stéphane Dulac pour leur participation lors de la séance de films et de photos.

Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteurs

Hugo Lambert - AHU faculté d'odontologie de Montpellier

Jean-Cédric Durand - MCU-PH faculté d'odontologie de Montpellier

Michel Fages - PU-PH faculté d'odontologie de Montpellier