Gouttière occlusale traditionnelle ou gouttière occlusale confectionnée avec une imprimante 3D

Introduction

Un dysfonctionnement crânio-mandibulaire douloureux est toujours la conséquence du bruxisme. Celui-ci résulte de l'action renforçatrice du système limbique, centre qui gère le comportement de l'individu, sur la formation réticulaire. Cette dernière devient uniquement excitatrice en perdant ses propriétés régulatrices des muscles masticateurs. Leurs contractions dépassent alors les 30 minutes par 24 heures, classiquement admises comme étant leur seuil d'activité. Cette dysharmonie fonctionnelle induite par le stress, professionnel ou affectif, peut être abordée de deux façons, soit en traitant l'origine du stress, soit en traitant ses conséquences.

Certains auteurs, attribuant un effet placebo à la gouttière occlusale, donnent des conseils de comportement et d'hygiène de vie à leurs patients sans véritablement réaliser de traitement odontologique [¹]. Nos 40 années d'expérience clinique du diagnostic et du traitement du dysfonctionnement crânio-mandibulaire nous incitent à nous inscrire en faux. En effet, la douleur est un obstacle à l'écoute, les patients qui souffrent cherchent une solution rapide à leur problème. D'autant qu'ils ont déjà consulté leurs médecins traitants dont le diagnostic a été : « céphalées de tension » [²-³]. Les conseils de vie reçus et la prescription de décontractants musculaires, d'antalgiques, voire d'antidépresseurs n'ont malheureusement pas, dans la majorité des cas, résolu les troubles causés par le bruxisme. Celui-ci persiste, les douleurs également, le patient est désorienté et s'enferme dans la maladie. Il est fréquent de constater sur l'échelle de douleur des notes de 8, 9 voire 10, depuis une dizaine d'années !

À la fin de notre consultation, des explications simples de neurophysiologie et de biomécanique rassurent le patient sur son état. D'autant que la pose de la gouttière occlusale améliore, voire supprime en quelques jours les symptômes douloureux. Le patient ainsi soulagé retrouve confiance, prend conscience de son bruxisme, parvient à le gérer plus facilement et abandonne toute médication.

Le dysfonctionnement crânio-mandibulaire

Le patient présentant un dysfonctionnement crânio-mandibulaire consulte soit pour des usures dentaires inesthétiques, des sensibilités au froid, des bruits des articulations temporo-mandibulaires, qui peuvent être douloureuses ou non, des céphalées, des algies cervicales, des douleurs musculaires et articulaires ou des douleurs lombaires [⁴].

Une anamnèse réalisée avec soin et une évaluation de la douleur sur une échelle de 0 à 10 permettent dans un premier temps de cibler la pathologie. Le diagnostic clinique commence par la palpation des muscles masticateurs : les masséters, les temporaux et les ptérygoïdiens médians, puis celle des principaux muscles s'agrégeant sur la ceinture scapulaire : les sterno-cléïdo-mastoïdiens et les trapèzes. La palpation en regard des articulations temporo-mandibulaires se fait bouche fermée et bouche grande ouverte. Dans le premier cas, la douleur est capsulaire, dans le second cas, elle est purement articulaire.

L'étude de la cinématique mandibulaire avec le diagramme de Farrar permet de mettre en évidence les louvoiements, les limitations ou les excès d'amplitude d'ouverture et de latéralités buccales. L'interprétation des tracés axiographiques confirme l'origine musculaire ou articulaire de la pathologie. L'analyse radiographique révèle ou non un remaniement de la corticale osseuse des condyles mandibulaires. Enfin, l'étude posturale permet d'orienter ou non le patient vers d'autres spécialistes. Toutes ces informations sont mentionnées sur une fiche clinique (^fig. 1).

Le diagnostic précis détermine le choix de la gouttière occlusale. Si le trouble est uniquement musculaire, la gouttière est conçue de telle sorte que les contacts des dents maxillaires soient répartis sur l'ensemble de la gouttière. En revanche, les troubles articulaires douloureux sont traités par une gouttière de décompression, et dans ce cas les contacts occlusaux intéressent les dernières molaires afin de favoriser une décompression articulaire. Très rarement, une gouttière de repositionnement en propulsion est réalisée quand le rattrapage du disque articulaire est cliniquement et raisonnablement possible [⁴-⁵].

La gouttière occlusale traditionnelle

Confection de la gouttière occlusale

La confection de la gouttière occlusale nécessite le montage sur un articulateur semi-adaptable. Il n'est pas nécessaire de le programmer réellement. Une programmation arbitraire suffit, soit 40^o de pente condylienne et 10^o d'angle de Bennett, qui permettent d'éviter les éventuelles interférences propulsives et latérales.

Montage sur articulateur

Le modèle en plâtre issu de l'empreinte de l'arcade maxillaire est monté sur la branche supérieure de l'articulateur à l'aide de l'arc facial.

L'empreinte mandibulaire est faite en double. Le modèle en plâtre issu de l'une d'entre elles sert au thermoformage de la gouttière occlusale, l'autre au montage en relation centrée sur la branche inférieure de l'articulateur avec de la cire Moyco® enregistrée au préalable [⁶] (^fig. 2).

L'articulateur est ainsi préparé quand il s'agit de résoudre un trouble musculaire. En revanche, pour assurer la décompression articulaire lors du traitement d'un trouble articulaire, une feuille d'étain de 1 mm d'épaisseur est positionnée entre la boule condylienne et la partie supérieure du boîtier condylien de l'articulateur, dont les modèles sont montés en relation centrée. Dans les cas très rares où le repositionnement condylo-discal est réalisable, le montage du modèle de l'arcade mandibulaire se fait avec une cire de propulsion enregistrée à l'endroit du rattrapage du disque par son condyle [⁴].

Réalisation de la gouttière occlusale

La gouttière occlusale est confectionnée par thermoformage d'une feuille de résine rigide de 1,5 à 2 mm d'épaisseur sur le deuxième modèle en plâtre de l'arcade mandibulaire. Au préalable, les éventuelles contre-dépouilles, dues aux embrasures ou aux versions dentaires, sont neutralisées par du plâtre Snow White® (^fig. 3 et ⁴).

La découpe de la gouttière dépasse légèrement le plus grand contour des dents, afin de permettre le polissage des bords sans compromettre sa bonne tenue. Sur la face linguale, la limite se situe largement en deçà de la zone de réflexion muqueuse (^fig. 5). Puis la gouttière est désinsérée du modèle afin de polir ses bords. Elle est positionnée sur le modèle mandibulaire en plâtre monté sur l'articulateur afin de parfaire sa face triturante.

Quel que soit le type de gouttière à confectionner – musculaire ou articulaire –, la réalisation finale de la gouttière au laboratoire de prothèse ou au cabinet dentaire suit une technique de fabrication pratiquement identique, seuls changent les matériaux et leur protocole d'utilisation. Dans les deux cas, la hauteur de la tige incisive de l'articulateur est majorée afin de ménager la place pour la résine translucide. Celle-ci est répartie sur la face triturante de la gouttière, qui doit être plate afin d'assurer sans dérapage la simultanéité des contacts dentaires maxillaires sur la gouttière.

Seule la face triturante de la gouttière de repositionnement est légèrement indentée, afin que le patient retrouve facilement sa nouvelle position mandibulaire et puisse la mémoriser le plus rapidement possible [⁴].

Réglage clinique

Gouttière de type musculaire

Malgré le montage sur articulateur, de petites retouches occlusales sont quelquefois nécessaires en clinique. Le praticien insère alors du papier carbone coloré entre la gouttière et l'arcade maxillaire antagoniste. Le patient réalise un « tap-tap » rapide pour que des marques apparaissent sur la gouttière (^fig. 8). Son ajustage est satisfaisant quand les contacts des dents maxillaires sur la gouttière sont simultanés, ponctuels et uniformes (^fig. 9). La gouttière est portée 24h/24 pendant 2 mois. Elle est retirée pendant les repas, le brossage et son nettoyage. Les contacts sont contrôlés et rectifiés toutes les 3 semaines. Ceux-ci évoluent en fonction de la décontraction musculaire et du recentrage de la mandibule. Au terme des 2 mois, la mandibule est stabilisée, les contacts ne variant plus, l'analyse occlusale permet d'envisager le traitement stabilisateur.

Ce type de gouttière est indiqué également pour le port nocturne ou lors d'usures dentaires dues au bruxisme. Son seul but est de protéger les dents sans pour autant qu'il y ait de douleurs musculaires et/ou articulaires [⁴].

Gouttière de décompression articulaire

L'approche clinique est la même, mais la décompression matérialisée sur l'articulateur par une feuille d'étain de 1 mm d'épaisseur, glissée entre les boules condyliennes de l'articulateur et le plafond de leurs boîtiers condyliens, se manifeste en clinique lors du « tap-tap » par des contacts uniquement sur les dernières dents maxillaires. Cette technique permet un mouvement de bascule mandibulaire qui décomprime l'articulation. Ensuite, le patient serre fortement sur le papier d'occlusion afin de contrôler la simultanéité des contacts antérieurs qui doivent être faibles, simultanés et ponctiformes (^fig. 10).

La décompression est contrôlée toutes les 3 semaines pendant 3 à 4 mois selon la sévérité du trouble articulaire. À chaque séance de contrôle, la mandibule ayant basculé, un meulage antérieur s'impose pour conserver la décompression postérieure. Il s'effectue selon le même protocole que lors de la pose de la gouttière, en conservant postérieurement des contacts forts et antérieurement des contacts légers et ponctiformes.

Le dernier mois, la décompression ayant fait son effet, les points d'occlusion sont répartis sur toute la gouttière en vue de la réalisation de l'intercuspidation maximale thérapeutique du traitement stabilisateur.

Pour qu'elle soit pleinement efficace, la gouttière de décompression doit être portée constamment, même pendant les repas, et ne doit être enlevée que pour le brossage des dents et son entretien [⁴].

Gouttière de repositionnement articulaire

Son indication est très limitée. Elle est indiquée dans les cas d'antéposition discale raisonnablement réductible, quand le disque est rattrapé en début de propulsion. Les indentations de sa face triturante réalisées en propulsion demandent parfois de légères rectifications. Elle est portée constamment pendant 3 à 4 mois, et ne doit être enlevée que pour le brossage dentaire et son nettoyage. Elle est contrôlée toutes les 3 semaines. L'absence de claquements articulaires lors de l'ouverture et de la fermeture buccale valide la position articulaire induite par la gouttière. À terme, le retrait de la gouttière impose d'emblée la réalisation du traitement stabilisateur [⁴].

La gouttière occlusale confectionnée avec une imprimante 3D

La CFAO a bouleversé, dans un premier temps, l'approche de la prothèse tant au cabinet dentaire qu'au laboratoire de prothèse [⁷]. Puis les progrès techniques et informatiques ont permis son développement, entre autres pour la confection des gouttières occlusales. Nous avons donc opté pour cette nouvelle technologie afin de l'évaluer, avant éventuellement de l'adopter.

Au cabinet dentaire

Le praticien ou l'assistante dentaire saisissent avec un scanner intra-oral (^fig. 11) l'anatomie des arcades dentaires maxillaire et mandibulaire (^fig. 12 et ¹³) ainsi que l'occlusion, soit en intercuspidation maximale (^fig. 14 et ¹⁵) ou, mieux, en relation centrée, ce qui permet de minimiser les futures retouches cliniques. La position de relation centrée est enregistrée à l'aide de deux ou trois épaisseurs de cire Moyco®, insérée entre les deux arcades dentaires lors de la saisie du rapport intermaxillaire. Le programme informatique ne reconnaissant que les deux arcades dentaires, la cire n'apparaît pas sur la simulation globale qui est envoyée par mail au laboratoire de prothèse (^fig. 16 et ¹⁷).

Au laboratoire de prothèse

Le prothésiste reçoit le fichier dans son ordinateur. Il prépare les modèles virtuels des arcades mandibulaire et maxillaire en ébarbant leur contour pour les rendre plus esthétiques. C'est un peu la finition d'une meule à plâtre virtuelle. Il cherche ensuite dans son programme l'articulateur sur lequel les modèles maxillaire et mandibulaire sont transférés.

Le modèle maxillaire est centré sur la table de montage virtuelle à l'aide d'une cible calibrée (^fig. 18). Le modèle mandibulaire est intégré dans l'articulateur virtuel (^fig. 19).

Si les arcades dentaires ont été enregistrées en position d'intercuspidation maximale, l'arcade maxillaire est verticalisée de 1,5 mm vers le haut pour ménager l'épaisseur de la future gouttière. Cette étape n'est pas nécessaire si une cire de relation centrée a été enregistrée préalablement.

Les contre-dépouilles du modèle mandibulaire apparaissent selon l'orientation de l'axe d'insertion réalisé sur l'écran de l'ordinateur. Celles-ci empêcheraient la mise en place de la gouttière en clinique, surtout lors de versions dentaires compensant une zone édentée (^fig. 20).

Les limites de la gouttière virtuelle sont tracées tant en vestibulaire qu'en lingual (^fig. 21). Elle se construit sur l'image du modèle mandibulaire selon l'épaisseur choisie de 1,5 mm. Ses bords sont ensuite affinés (^fig. 22).

Elle est transférée avec son modèle sur l'articulateur (^fig. 23). La simultanéité des contacts est affinée par retrait ou apport de matériaux virtuel (^fig. 24 et ²⁵).

Quand toutes ces étapes sont réalisées, le fichier est envoyé à l'imprimante 3D (^fig. 26).

La gouttière virtuelle est positionnée sur le plateau de l'imprimante qui descend jusqu'au fond du bac rempli de résine translucide (Freeprint® splint 2.0, DETAX) (^fig. 27). Le plateau remonte de 75 microns en 75 microns pour confectionner la gouttière en résine étape par étape. La réalisation de la gouttière dure approximativement 80 minutes.

La gouttière est maintenant confectionnée (^fig. 28). Elle est retirée de l'imprimante pour être trempée dans un récipient rempli d'alcool isopropylique, lui-même plongé dans un bac à ultrasons, afin de nettoyer le surplus de résine et d'améliorer son nettoyage.

La gouttière est ensuite polie manuellement selon la technique conventionnelle, car le vernis préconisé par le fabriquant la rend cassante.

Réglage clinique

En clinique, la gouttière est intégrée sur l'arcade dentaire mandibulaire. Sa stabilité est contrôlée. Le protocole de réglage des points de contacts sur la gouttière est identique à celui de la gouttière traditionnelle (^fig. 29).

Discussion

La confection de la gouttière à l'aide d'une imprimante 3D étant une technique nouvelle, des questions se posent sur la biocompatibilité de la résine, qui pourtant est certifiée par le fabricant.

L'ajustage occlusal clinique de la gouttière classique, à l'aide de pointes montées métalliques, engendre de petits copeaux ; celui de la gouttière 3 D produit de la poudre. Cela rend le réglage plus précis et moins fastidieux, néanmoins il est indispensable de se protéger d'un masque lors de son réglage.

Pour comparer les deux techniques, nous avons confectionné sur un même patient les deux types de gouttière. Il n'a pas de véritable préférence et hésite entre la gouttière réalisée classiquement et la gouttière 3D :

– La gouttière traditionnelle est préférée pour sa solidité et son faible encombrement. En revanche, ses bords sont quelquefois blessants, même polis correctement ;

– La gouttière 3D est préférée, malgré une épaisseur vestibulaire et linguale plus importante, pour l'arrondi de ses bords qui est mieux supporté par la langue et les joues. Elle paraît plus souple et donne donc l'impression de mieux amortir le bruxisme.

Malgré toutes ces interrogations, le protocole de conception de la gouttière 3D simplifie le travail du praticien, d'autant qu'il peut déléguer l'enregistrement numérique à l'assistante dentaire, ce qui lui permet de consacrer son temps à d'autres patients. Au début, le plus gros du travail revient au prothésiste qui doit s'habituer à cette nouvelle technique mais, avec l'expérience, celui-ci abrège le temps de fabrication virtuel de la gouttière.

Le protocole de la CFAO demande un certain temps pour s'y adapter, et un gros investissement tant au cabinet dentaire qu'au laboratoire de prothèse. Mais le temps passé lors de sa mise en main s'amenuise au fil du temps. Au cabinet dentaire, l'achat du scanner intra-buccal est amorti par le partage du travail avec l'assistante dentaire, la réalisation des reconstitutions prothétiques fixées et l'aide non négligeable apportée en implantologie. Pour le laboratoire de prothèse, le coût de l'imprimante 3D est également important. Mais dès que la manipulation informatique est bien assimilée, le temps dégagé par le travail de l'imprimante 3D permet au prothésiste de se consacrer à d'autres tâches. D'autant qu'il est possible de fabriquer plusieurs gouttières en même temps. En outre, l'imprimante 3D est également utilisée pour la conception des châssis en prothèse amovible métallique, la confection des coiffes en prothèse fixée et des guides implantaires [⁸].

Conclusion

La CFAO est, à n'en pas douter, une solution d'avenir. Elle ne doit pas être présentée comme une simplification abusive du travail du chirurgien-dentiste et du prothésiste. Sa mise en main demande un certain entraînement pour être efficace tant au cabinet dentaire qu'au laboratoire de prothèse. Mais, avant d'utiliser les outils virtuels, il faut avant tout comprendre et savoir manipuler les outils réels. Nous aurons l'occasion d'y revenir dans un prochain article.

La confection de la gouttière par l'imprimante 3D n'est pas un tout. Le plus important est de faire un diagnostic précis du type de dysfonctionnement crânio-mandibulaire dont souffre le patient, afin de régler en conséquence la gouttière en clinique. L'évolution des techniques, qu'elles soient informatiques ou cliniques, ne remplacera jamais la compétence du praticien pour l'ajustage clinique final. Pour l'aider dans son travail, la recherche odontologique permettra à l'avenir de mettre au point un protocole informatique plus rapide et plus performant, sans oublier d'améliorer la qualité des matériaux utilisés.

Bibliographie

• 1 Brocard D, Laluque JF, Knellesen C. La gestion du bruxisme : les traitements. Ieper, Dentist News 2016;10-17.
• 2 Fernandes G, Franco AL, Aparecida de Godoi Gonçalves D, Speciali JG, Bigal ME, Camparis CM. Temporomandibular disorders, sleep bruxism and primary headaches are mutually associated. J Orofac Pain 2013;27:14-20.
• 3 Sierwald I, John MT, Schierz O, Hirsch C, Sagheri D, Jost-Brinkmann PG, Reissmann DR. Association of temporomandibular disorders pain with awake and sleep bruxism in adults. J Orofac Orthop 2015;76:305-317.
• 4 Dupas PH. Le dysfonctionnement crânio-mandibulaire. Comment le diagnostiquer et le traiter. Malakoff : Éditions CdP, 2011.
• 5 Giraudeau A, Orthlieb JD, Laplanche O, Mantout B, Cheynet F, Chossegros C, Sarrat P. Dérangements intracapsulaires de l'articulation temporo-mandibulaire : proposition de classification. Cah Prothèse, 2001;114:51-61.
• 6 Dupas PH. L'articulateur au quotidien. Son utilisation simplifiée. Rueil-Malmaison : Éditions CdP, 2012.
• 7 Fages M. En marche vers le futur. Cah Prothèse 2016;174:30-32.
• 8 Bouta M, Comallonga H, Picart B, Lambert H. Prothèse maxillo-faciale et empreinte optique. Cah Prothèse 2018;184:258-265.

Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteur

Pierre-Hubert Dupas - Professeur des universités

Doyen honoraire de la faculté de Chirurgie dentaire de Lille

Éric Hammad - Chirurgien-dentiste libéral

Maxence Gabet - Prothésiste dentaire