L'évaluation de la qualité de vie dans les cas d'édentement partiel et l'intégration de nouvelles prothèses

L'édentement partiel et sa réhabilitation par la prothèse amovible demeurent une réalité dans notre pratique quotidienne. L'arrivée à l'âge de 60 ans de la population du baby boom ainsi que l'augmentation de l'espérance de vie sont à l'origine du nombre croissant de patients très âgés. Or, si la fiabilité des thérapeutiques implantaires n'est plus à prouver, certains patients la refusent encore pour des raisons variées (crainte vis-à-vis de la chirurgie, raisons socio-économiques...) donnant à la prothèse amovible une prévalence non négligeable.

L'édentement s'accompagne d'un certain nombre de handicaps aussi bien fonctionnels, physiologiques qu'esthétiques, d'autant plus marqués que l'édentement est étendu. Ces problèmes majeurs se manifestent par une inefficacité relative de la mastication, une adaptation de l'alimentation et des modifications du comportement psychosocial. L'association de ces éléments entraîne une répercussion négative sur la qualité de vie des patients édentés [¹-³]. La réhabilitation prothétique à l'aide de prothèses adjointes apporte une amélioration objective des déficits engendrés par l'édentement. Cependant, elle ne permet pas de retrouver une fonction parfaitement similaire à celle du patient denté.

Par ailleurs, il est rapporté dans la littérature que, après 5 années seulement de port, environ 50 % des prothèses amovibles devraient être renouvelées car l'adaptation prothétique diminue avec le temps, notamment en raison d'une modification ostéo-muqueuse de la cavité buccale. Mais, bien souvent, les patients continuent de porter des prothèses devenues inadaptées sans la moindre doléance. Ces patients sont alors handicapés socialement et fonctionnellement [⁴].

Une définition récente de la « qualité de vie » précise qu'il s'agit d'une mesure associant le bien-être physique, mental et social [⁵]. Le « bien-être » d'un individu comporte des composantes objectives et subjectives et, bien souvent, il existe une différence entre l'analyse objective du praticien et l'analyse subjective du patient. L'appréciation des patients ne dépend pas uniquement des performances mais aussi d'un certain confort, d'une habitude à fonctionner avec d'anciennes prothèses. Ainsi, refaire de nouvelles prothèses ne dépend pas uniquement des données objectives de l'examen clinique ; tenir compte de l'adaptation du patient à ses prothèses reste également un paramètre important [⁶].

L'objectif principal de cette étude préliminaire est de déterminer l'impact du renouvellement des prothèses amovibles partielles maxillaire et mandibulaire sur la qualité de vie des patients [⁷, ⁸]. Secondairement, cette étude permettrait de valider une méthode et de poser les bases pour une étude clinique future, intégrant un plus grand nombre de patients.

Matériel et méthode

Matériel

Échantillon patient

Dans cette étude, les patients inclus sont des sujets édentés partiels maxillaires et/ou mandibulaires, porteurs de prothèses inadaptées et nécessitant d'être refaites. Le motif de consultation était le remplacement de leurs prothèses. L'échantillon comprend 21 patients (13 hommes et 8 femmes) avec une moyenne d'âge de 50 ans. Le patient le plus jeune a 36 ans et le plus âgé a 72 ans. L'ensemble des sujets vit en région parisienne. De plus, tous les patients inclus devaient être autonomes et porter leurs prothèses pour manger.

Les critères de non-inclusion étaient les suivants : patient non appareillé, patient porteur d'une prothèse à recouvrement radiculaire avec ou sans attachement, patient porteur d'une prothèse à complément de rétention implantaire ou encore patient présentant des lésions muqueuses entraînant une « incapacité » masticatoire. De plus, n'ont pas été inclus les patients ne sachant pas lire ou encore les patients dépressifs ou atteints de désordres psychiatriques : en effet, il a été démontré l'effet néfaste de cette pathologie sur le succès du renouvellement prothétique.

Parmi les 21 patients inclus, 6 patients ne sont pas revenus après l'insertion des nouvelles prothèses pour les différents rendez-vous de contrôle. Par conséquent, les résultats incluent 15 patients dont les résultats seront exposés : 8 hommes et 7 femmes. Chacun de ces patients, après avoir été informé des objectifs et du déroulement de l'étude, a signé le consentement éclairé.

Questionnaire GOHAI

Le GOHAI (Geriatric Oral Health Assessment Index), mis en œuvre par Atchison et Dolan, est un questionnaire utilisé, dans cette étude, comme outil de mesure de la qualité de vie [⁹]. Ce questionnaire a été validé en français par Tubert-Jeannin et al. [¹⁰].

Il comporte 12 items relevant de 3 domaines :

– le domaine fonctionnel : manger, parler, avaler (questions 1 à 4) ;

– le domaine psychosocial : inquiétudes du patient, doléances esthétiques, altérations de la vie sociale (questions 6, 7, 9 à 11) ;

– le domaine de la douleur ou de l'inconfort : lors de la mastication, prise de médicaments pour diminuer d'éventuelles douleurs ou encore des sensibilités (questions 5 et 8).

Afin de répondre aux questions, les patients disposent des qualificatifs suivants : toujours, souvent, parfois, rarement ou jamais. À chacun d'eux correspond un score respectif de 1 à 5.

« Le score GOHAI » obtenu par la somme des 12 items permet de juger de la qualité de vie à l'instant t mais aussi de l'amélioration ou non d'un GOHAI. Ainsi, le score GOHAI-Add permet de déterminer l'impact subjectif du renouvellement des prothèses.

Dossier patient

Pour chacun des patients inclus, le dossier constitué comporte : le questionnaire médical, le consentement éclairé, l'analyse des prothèses, l'analyse des questionnaires GOHAI.

– Le questionnaire médical : il renseigne la présence ou non de pathologie, d'un traitement médicamenteux ou encore d'antécédents médicaux. En effet, certaines pathologies ou médications associées peuvent avoir des conséquences sur la cavité orale (xérostomie...).

– Le consentement éclairé : chaque patient dispose d'informations précises concernant le protocole de l'étude.

– L'analyse des prothèses : les antécédents prothétiques du patient ainsi que ses doléances envers ses prothèses d'usage y sont notés. La rétention (présence d'un joint périphérique), la stabilité (testée par un appui molaire bidigital) et la sustentation (appréciée par l'exploitation maximale de la surface d'appui prothétique théorique) des prothèses maxillaire et mandibulaire sont évaluées par le praticien. Puis, la mesure de la hauteur des étages moyen et inférieur de la face (nasion/point sous-nasal, point sous-nasal/menton) est effectuée. L'évaluation subjective de la dimension verticale d'occlusion est ensuite conduite en demandant au patient de « serrer » les dents tout en restant bouche fermée et lèvres détendues, pour apprécier l'équilibre des différents étages de la face. La présence de perlèches ou de ridules peut caractériser son inadaptation. Outre ce test, la présence de dents en résine usées peut éventuellement nous indiquer une perte de la dimension verticale d'occlusion.

– Le questionnaire GOHAI : ce questionnaire est réalisé à 3 reprises : à T0, avant le renouvellement des prothèses, puis à T1, 3 semaines après l'insertion des nouvelles prothèses, et à T2, 8 semaines après l'insertion des nouvelles prothèses.

Méthode

Type d'étude

Il s'agit d'une enquête prospective. Les différents paramètres seront enregistrés avec les anciennes prothèses (T0) puis avec les nouvelles prothèses après une période d'intégration de 3 semaines (T1) puis de 8 semaines (T2).

Protocole de recueil des données

Les patients inclus dans cette étude se sont présentés à la consultation pour renouveler leurs prothèses. Après avoir présenté l'étude au patient et obtenu son consentement éclairé, les premières étapes de recueil des données ont pu démarrer. Le temps d'adaptation choisi est de 3 semaines puis 8 semaines après l'insertion prothétique. Rappelons également que l'échantillon de patients a une moyenne d'âge de 50 ans.

Les questionnaires mais surtout le renouvellement des prothèses ont été réalisés par les mêmes personnes, ce qui réduit considérablement les sources de biais.

Analyse des données

Les données sont recueillies à l'aide du logiciel Excel®. L'ensemble des variables d'évaluation est testé avant et après le renouvellement de la prothèse par une série de test t de Student appariés (a = 0,05). Les données analysées sont le GOHAI et ses composants avant et après renouvellement de la prothèse.

RÉSULTATS

Éléments caractéristiques du dossier patient

Les questionnaires médicaux révèlent que certains des patients sont atteints de pathologies chroniques. Les plus fréquemment rencontrées sont le diabète, l'hypertension et les dysfonctions thyroïdiennes. L'âge moyen de leurs prothèses était de 5 ans (la plus ancienne ayant été réalisée il y a 11 ans et la plus récente il y a 1 an).

Les prothèses adjointes mandibulaires sont, dans la majorité des cas, instables et, dans une moindre mesure, non rétentrices. De plus, la sustentation était insuffisante dans plus de 50 % des cas. Par contre, des problèmes de rétention et de stabilité ont été notés au maxillaire dans 35 % des cas seulement. La dimension verticale est, dans la plupart des cas, conservée (^tableau I, ^fig. 1).

Évolution de la qualité de vie : comparaison à T0 et T1

L'analyse des questionnaires GOHAI a été réalisée en utilisant la méthode d'évaluation « GOHAI Add », la méthode additive. Les scores sont divisés en 3 groupes : un score élevé (entre 57 et 60), un score modéré (entre 51 et 56) ou un score faible (inférieure ou égale à 50) selon Atchinson et Dolan [⁹].

À T0, tous les patients présentaient un score faible inférieur ou égal à 50 (entre 29 et 45). La moyenne des scores à T0 est de 37,4 (± 4,76). À T1, après le renouvellement des prothèses, une majorité du groupe présente un score modéré supérieur à 50 : la moyenne des scores à T1 est de 51,9 (± 2,64). Seul un patient présente un score élevé de 57 (patient n^o 7).

L'évolution du score du GOHAI entre T0 et T1 est significative (test de Student : p < 0,001), montrant une amélioration de la qualité de vie après le traitement prothétique à 3 semaines (^fig. 2).

En moyenne, les scores entre T0 et T1 ont progressé de 38,7 %.

Évolution de la qualité de vie : comparaison à T1 et T2

À T2, 3 patients présentent un score élevé supérieur à 57. Les autres patients présentent toujours un score modéré compris entre 50 et 56 : la moyenne des scores à T2 est de 53,7 (± 2,99). En moyenne, les scores entre T1 et T2 ont progressé de 3,46 %. La figure 5 met en relief l'existence de différences significatives des scores du GOHAI entre T1 et T2 (test de Student : p < 0,001), montrant une amélioration de la qualité de vie après le traitement prothétique à 8 semaines (^fig. 3).

La comparaison des scores du GOHAI à T0, T1 et T2 montre une amélioration marquée des scores entre T0 et T1 et une amélioration plus modérée entre T1 et T2 (^fig. 4). Une information majeure en ressort : l'adaptation des patients aux nouvelles prothèses adjointes partielles intervient « rapidement » durant les 3 premières semaines du port de ces prothèses.

Évolution des scores du GOHAI selon les 3 domaines de la qualité de vie

L'analyse du score des GOHAI ainsi que la constitution de ce questionnaire permettent d'apporter des informations supplémentaires. En effet, le GOHAI, comme nous l'avons expliqué précédemment, est réparti en 3 domaines : le domaine fonctionnel (questions 1 à 4), le domaine psychosocial (questions 6, 7, 9 à 11) et le domaine du confort (questions 5 et 8).

L'analyse des résultats indépendamment pour les 3 domaines montre que, pour chacun d'eux, les scores ont progressé de manière relativement similaire. Entre T0 et T1, les scores passent de 11,9 à 16,9 pour le domaine fonctionnel, de 14,1 à 21,3 pour le domaine psychosocial et de 6,7 à 8,8 pour le domaine du confort. Les patients ont témoigné d'une nette amélioration de leur qualité de vie pour les 3 domaines du GOHAI après 3 semaines de port des nouvelles prothèses.

Il faut noter que la plus forte progression concerne les paramètres psychosociaux avec un taux d'amélioration d'environ 51 % à 3 semaines (T1), contre 42 % dans le domaine fonctionnel et 31,9 % dans le domaine du confort.

Ces taux de progression sont plus modérés entre T1 et T2 (^fig. 5). À T2, la plus forte progression concerne les paramètres fonctionnels avec un taux d'amélioration d'environ 4,7 % à 3 semaines (T1), contre 3,7 % dans le domaine psychosocial et 3,06 % dans le domaine du confort.

Analysés séparément, les 3 domaines de l'étude, révèlent une concordance de leurs résultats. L'amélioration des scores est généralement plus marquée entre T0 et T1, alors qu'elle est moindre entre T1 et T2 (^fig. 6 à ⁸).

DISCUSSION :
Incidence du renouvellement des prothÈses adjointes partielles
sur la qualitÉ de vie des patients

Questionnaire GOHAI

La qualité de vie des patients après renouvellement des prothèses adjointes partielles a pu être appréhendée grâce au questionnaire GOHAI. Cette analyse psychométrique est difficile à maîtriser en raison, par exemple, de son format répétitif, plusieurs questions se ressemblant. Il convient donc de maintenir l'attention des patients tout au long de l'interrogatoire afin de recueillir des réponses précises. De plus, les réponses sont des qualificatifs de fréquence (jamais, toujours, parfois...) qui ne correspondent pas aux réponses de la vie quotidienne (oui, non, jamais...) : il faut donc que le patient s'oriente vers le qualificatif correspondant à sa réalité.

À propos des patients

Les patients inclus dans cette étude se sont présentés à la consultation dans le but de renouveler leurs prothèses ; leurs doléances concernaient essentiellement des défauts de sustentation, stabilisation et rétention et intéressaient majoritairement les prothèses mandibulaires. L'analyse des prothèses existantes a permis au praticien de confirmer ces déficits. Une concordance existe entre le ressenti du patient et l'analyse du praticien concernant la nécessité de renouveler les prothèses.

A contrario, Nevalainen a montré qu'il existait souvent des divergences d'opinions entre praticiens et patients à l'origine de la plupart des échecs [⁶]. Dans l'étude réalisée sur 144 patients (âgés de 75 ans en moyenne) porteurs de prothèses adjointes, mais n'en demandant pas le renouvellement, Nevalainen a montré que le succès du traitement prothétique résidait autant dans le confort et l'habitude du patient que dans des critères cliniques objectifs [⁶].

La demande du patient quant au renouvellement de ses anciennes prothèses est donc primordiale dans la réussite et l'intégration des nouvelles prothèses.

Temps d'évaluation : T1 et T2

Les scores du questionnaire GOHAI avec les anciennes prothèses à T0 ont servi de référence et les stades d'évaluation des nouvelles prothèses dans cette étude ont été choisis à 3 semaines puis à 8 semaines après le traitement prothétique. L'influence de l'âge sur la baisse des capacités intellectuelles et/ou l'altération de la mémoire comme obstacle à l'intégration prothétique doivent être soulignées [¹¹]. Or, les patients inclus dans l'étude présentée ici ont en moyenne une cinquantaine d'année ; en conséquence, l'influence de l'âge sur l'adaptation à de nouvelles prothèses ne constitue pas un obstacle de même que l'allongement du temps d'apprentissage rapporté chez la personne âgée [¹¹].

D'après l'étude menée par Veyrune en 2005, il a été montré qu'une période d'intégration de 12 semaines permettrait une évolution significative du GOHAI Add contrairement à un délai de 6 semaines (évolution non significative). D'après la méthode GOHAI Add, il est établi que, à T0, tous les patients présentent un score faible alors que, à T1 et T2, le score devient modéré pour l'ensemble du groupe [⁷].

Malgré un échantillon réduit, les résultats obtenus dans l'étude ici exposée sont statistiquement significatifs concernant l'impact du renouvellement des prothèses sur la qualité de vie à 8 semaines.

Il semble qu'un temps d'attente de 8 semaines est donc suffisant pour observer une amélioration de la qualité de vie (domaine fonctionnel, domaine psychosocial et confort) [¹²].

Le renouvellement des prothèses a donc permis une amélioration significative sur le plan fonctionnel et du confort pour les patients.

Il faut noter, avec intérêt, que les 3 premières semaines sont primordiales au sein du processus d'amélioration de la qualité de vie car c'est durant cette période que l'adaptation aux nouvelles prothèses est la plus nette.

Incidence du renouvellement prothétique : aspects objectifs et subjectifs

Les résultats sont en accord avec ceux rapportés après renouvellement des prothèses chez des patients édentés maxillo-mandibulaires [⁷]. De même, les résultats de Garrett (utilisant plusieurs questionnaires) montrant que, même si l'efficacité masticatoire (évaluée par EMG) n'est pas modifiée, les patients perçoivent une amélioration du confort, de l'habileté à mastiquer et un plus grand plaisir à manger [¹³]. Dans ces études, l'amélioration de l'aspect subjectif du renouvellement des prothèses a été mise en valeur.

Il a également été montré que les patients dentés non porteurs de prothèses présentent pour la plupart un GOHAI élevé. Pourtant Calabrese et al. ont remarqué que ce dernier pouvait parfois être plus élevé chez les patients édentés complets porteurs de prothèses bien réalisées que chez les patients dentés. Il justifie cela par l'absence de douleurs et de problèmes dentaires [¹⁴].

Vanzeveren a montré, dans une récente étude, que la prothèse partielle est une restauration prothétique fiable à condition de respecter les règles élémentaires de conception et de réalisation. La notion d'amovibilité ne doit pas être présentée comme un inconvénient ; c'est la mobilité qui pose problème et qui gêne le patient [¹⁵]. Il en est de même pour les crochets, dont le caractère inesthétique, en particulier dans les secteurs antérieurs, peut gêner les patients : ils peuvent être modifiés tout en conservant leur caractère rétenteur.

Aujourd'hui, si une PAP est conçue selon les données acquises de la science, elle remplira pleinement ses objectifs de rétablissement de la fonction et de l'esthétique. Le praticien doit mettre en jeu tout ce qui est en son pouvoir pour accéder à ce résultat et pour que la PAP soit intégrée par son patient.

À ce titre, le plan de traitement représente la ligne directrice qui lui permettra d'atteindre son but. Ce plan de traitement, correctement élaboré avec une chronologie raisonnée et rigoureuse des différentes étapes, doit mener le praticien à répondre aux objectifs de départ. Sans ce fil directeur, il prend le risque de se tromper ou de mal évaluer une étape, mettant alors en péril le résultat final.

Les résultats de cette étude sont encourageants quant aux bénéfices du renouvellement des prothèses. Cependant, il serait intéressant d'inclure un plus grand nombre de patients. Il serait également judicieux de considérer séparément 2 types de populations : les édentés partiels maxillaires et les édentés partiels mandibulaires. Ceci permettrait de confirmer l'hypothèse que l'amélioration des paramètres biomécaniques et fonctionnels de la prothèse est l'élément qui assure aux patients de retrouver une qualité de vie comparable à celle des sujets dentés.

Enfin, la mastication étant l'une des premières étapes de la digestion, il serait intéressant de connaître et d'analyser les habitudes alimentaires pour comprendre l'impact de l'édentement partiel et de l'amélioration de ses capacités masticatoires après renouvellement de la prothèse sur les apports nutritionnels. D'autres paramètres tels que les contacts occlusaux pourraient être enregistrés de manière à évaluer leurs interactions avec la fonction masticatoire et la qualité de vie des patients.

CONCLUSION

De nos jours, malgré le développement et l'apport considérable de l'implantologie dans la pratique quotidienne, la prothèse amovible partielle reste d'actualité pour plusieurs raisons.

Le renouvellement des prothèses a pour rôle de rétablir l'esthétique, la fonction masticatoire mais également d'améliorer l'image de soi et par conséquent la vie sociale du patient édenté.

Les résultats obtenus dans cette étude montrent que le remplacement des prothèses améliore la fonction et, par conséquent, l'alimentation et donc la santé des patients. Ainsi, le remplacement des prothèses est associé à une réelle amélioration de la qualité de vie des patients et doit être pris en compte comme un acte thérapeutique.

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Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteurs

Chloé Mense - AHU

Faculté de médecine nord,

Faculté d'odontologie,

Aix-Marseille université

UMR 7268 ADES, Université – EFS – CNRS,

Marie-Violaine Berteretche - PU-PH

Département de prothèses, UFR d'odontologie,

Université Paris-Diderot

AP-HP Rothschild

Pôle odontologie,

Paris