Édentement et prothèse adjointe sans apport de l'implantologie ?

L'implantologie occupe aujourd'hui une place de choix dans notre approche thérapeutique de l'édentement. Elle permet incontestablement une amélioration des fonctions oro-faciales.

Plus particulièrement, face à un édentement complet, la stabilité et la rétention des prothèses adjointes sont significativement augmentées. Cette thérapeutique répond à l'inconfort rapporté fréquemment, et améliore significativement la qualité de vie des patients.

Pourtant, ces traitements implantaires ne sont pas toujours acceptés, et ce particulièrement par les sujets âgés [¹, ²]. Même si les raisons financières occupent une place non négligeable, les raisons de ces refus sont multiples et variées.

Ce constat s'explique-t-il par un réel scepticisme, par des limitations cliniques excluant cette alternative, ou simplement par une information insuffisante des patients face à cette possibilité ?

L'objectif de cette étude a été d'aborder les différentes causes évoquées par les patients qui orientent leur choix vers des traitements de prothèses adjointes conventionnelles, plutôt que vers une prothèse à complément de rétention implantaire, voire une prothèse implanto-portée.

Matériels et méthodes

Les patients

Les patients inclus dans l'étude venaient consulter pour une réhabilitation prothétique pour laquelle une solution implantaire aurait pu être envisagée, solution refusée par les patients.

L'étude porte sur 52 patients (23 patients d'un cabinet privé et 29 patients de l'hôpital Rothschild), âgés de 59 ans (EC þ 14) ; 30 d'entre eux étaient porteurs d'une prothèse adjointe.

Ils ont été informés des objectifs de l'étude et ils ont accepté de répondre oralement à chacun des questionnaires. Ceux-ci intéressaient quatre items portant sur : l'évaluation de la qualité de vie ; les motifs de refus ; la connaissance des implants ; l'évaluation de la qualité des prothèses existantes.

1^er Item : la qualité de vie

Elle est évaluée via le questionnaire GOHAI, qui a été proposé en 1990 par Atchison et Dolan [³]. Initialement proposé en anglais, il a été secondairement validé en français [⁴]. Il comporte 12 items relevant de trois domaines :

– Le domaine fonctionnel : manger, parler, avaler (questions 1 à 4) ;

– Le domaine psychosocial : inquiétudes, doléances esthétiques, altérations des contacts sociaux (questions 6-7, 9-11) ;

– Le domaine de l'inconfort ou de la douleur (questions 5 et 8). La dernière question concerne la sensibilité thermique, ou la sensibilité aux aliments sucrés des dents naturelles. Elle a été rattachée à la notion de confort ou d'inconfort.

Pour chaque question, un score de 1 à 5 est attribué selon la réponse apportée par le patient. Le score GOHAI découle de la somme des scores obtenus au niveau des 12 items. Cette somme « GOHAI add » permet d'évaluer la qualité de vie des patients interrogés. Le total s'élève à 60. Entre 57 et 60, la qualité de vie liée à la santé orale est considérée comme satisfaisante, entre 51 et 56 comme moyenne. Un score inférieur à 50 correspond à une mauvaise santé buccale.

Le score obtenu au GOHAI participera à la compréhension des raisons du refus de certains patients pour le traitement implantaire, aux dépens d'un traitement de prothèse adjointe classique.

2^e Item : les raisons du refus des implants

Le questionnaire a été élaboré d'après une étude de Müller et coll. portant sur les différents motifs des patients relatifs au refus du traitement implantaire [⁵].

Huit motifs d'objections potentielles à un traitement implantaire ont été choisis, car les plus fréquemment rapportés :

– Le coût ;

– N'en voit pas l'intérêt ;

– Se considère trop vieux ;

– La peur de l'intervention ;

– La crainte du sentiment de la présence d'un corps étranger ;

– Un temps de cicatrisation trop long ;

– L'entourage ayant eu une mauvaise expérience ;

– Déclare avoir un os de mauvaise qualité.

Ces différents motifs ont été proposés aux patients qui pouvaient « choisir » la ou les raisons les ayant conduits à ce refus du traitement implantaire. Des différences en fonction du sexe, de l'âge, du port ou non d'une prothèse adjointe ont été secondairement analysées.

3^e Item : le niveau de connaissance sur les implants

Les questions portaient sur la description d'un implant, sur la connaissance du matériau utilisé, sur la durée de vie et l'incidence de l'âge du récipiendaire. L'objectif était d'évaluer le niveau de culture « implantaire » des patients et comment ils avaient acquis celui-ci (praticien, journaux, télévision, entourage) puis, dans un deuxième temps d'évaluer son incidence sur le refus du traitement implantaire.

4^e Item : Évaluation de l'état des prothèses

Cet item, établi d'après les travaux de Sato et coll., permettait d'évaluer les qualités de la ou des prothèse(s) existante(s) de façon reproductible [⁶]. Il aborde successivement les qualités biomécaniques (sustentation-stabilisation-rétention), esthétiques et fonctionnelles (dimension verticale d'occlusion).

Un point a été attribué à chaque critère biomécanique s'il était satisfaisant, ainsi qu'à l'évaluation de l'occlusion et du montage antérieur et postérieur des dents, ce qui donne un ensemble noté sur 5 points. Les scores sont positifs entre 4/5 et 5/5 ; modérés à 3/5 ; faibles entre 0/5 et 2/5.

Ce score a permis d'établir une relation entre qualité de la prothèse et refus du traitement implantaire.

Résultats

Indicateur de qualité de vie en relation avec la santé orale : le questionnaire GOHAI

Le score moyen du GOHAI obtenu est de 37,11 þ 4,15.

Aucun patient n'a obtenu un score élevé ; 2 patientes présentaient un score modéré (patientes portant une prothèse adjointe, l'une interrogée au cabinet obtenant un score de 51, l'autre interrogée à l'hôpital avec un score de 52). 49 patients présentaient un score faible (entre 22 et 50).

Scores GOHAI en fonction du sexe

Le score total au GOHAI s'élève à 39,27 chez les hommes et à 36,31 chez les femmes ; la différence est non significative (^fig. 1). Dans le domaine fonctionnel et dans celui de l'inconfort ou de la douleur, les résultats sont quasiment similaires. En fait, quel que soit le domaine considéré, les scores du GOHAI ne diffèrent pas en fonction du sexe.

Scores GOHAI en fonction du port d'une prothèse adjointe

Les patients porteurs d'une prothèse adjointe (PA) obtiennent un score total moyen de 40,3, donc supérieur au score de 34,36 obtenu par les non-porteurs de PA, différence significative (p < 0,01 ; test de Student). De même, les patients porteurs de PA obtiennent un score supérieur dans le domaine psychosocial de 18,03 par rapport à celui des non-porteurs de PA (13,7, p < 0,01 ; test de Student). Dans le domaine fonctionnel, si leur score est aussi supérieur, cette différence n'est pas significative (^fig. 2).

Parallèlement, l'évaluation des prothèses adjointes a montré que : 11 patients ont obtenu un résultat négatif (entre 0/5 et 2/5) ; 6 patients ont obtenu un résultat modéré (3/5) ; 13 patients ont obtenu un résultat positif (entre 4/5 et 5/5).

Les patients ayant obtenu un score positif sont ceux qui ont obtenu les meilleurs scores au GOHAI proche de 50.

État de connaissance des implants

La majorité des patients (n = 46) venus consulter avaient déjà entendu parler des implants dentaires, contre 6 patients (11,6 %) qui n'en avaient jamais entendu parler.

Sur les 46 patients ayant entendu parler des implants dentaires, 38 ont été en mesure de décrire l'implant, pour la plupart tel une vis, voire un pivot.

25 patients ont entendu parler de l'implant dentaire par des personnes en ayant bénéficié, 15 en ont entendu parler par les médias (télévision, journaux), 4 par leur chirurgien-dentiste et 2 par d'autres moyens.

Pour 47 % des patients, l'âge n'est pas un facteur déterminant pour la pose d'un implant dentaire. Plus de la majorité des participants (64,8 % soit 33 patients) affirment ne pas connaître la durée de vie d'un implant.

Raisons du refus d'un traitement implantaire

Les raisons principales du refus du traitement implantaire sont en premier lieu le coût (52 %), suivi de la peur de l'intervention (25 %).

Puis les patients déclarent : avoir un os de mauvaise qualité (17,3 %), ne pas en voir l'intérêt (17,3 %), se considérer comme trop âgé (15,4 %), avoir des amis qui ont eu une mauvaise expérience (13,4 %). Enfin, avec moins de 10 % de réponse, les raisons sont : le temps de cicatrisation trop long (9,6 %), la crainte du sentiment de corps étranger (5,7 %).

Raisons du refus en fonction du sexe

Le coût est un motif de refus du traitement implantaire objecté par 34 % des patientes et 30 % des patients. De même, la peur de l'intervention est objectée plus fréquemment chez les femmes (17,3 % chez les femmes et 7,6 % chez les hommes). Le manque d'intérêt pour un traitement implantaire est retrouvé pour 11,5 % des hommes contre 5,7 % des femmes ; et enfin, 7,7 % des femmes refusent le traitement implantaire du fait d'une mauvaise expérience rapportée par des amis, mais 5,7 % seulement des hommes (^fig. 3).

Raisons du refus en fonction du lieu de consultation

En fonction du lieu de consultation, les refus liés au coût du traitement sont peu différents et représentent 32,60 % chez les patients à l'hôpital contre 31,57 % pour les patients du cabinet. En revanche, la peur de l'intervention est beaucoup plus présente chez les patients du cabinet avec 17,3 %, par rapport à ceux de l'hôpital avec 7,7 %. Mais ces derniers sont plus nombreux à répondre qu'ils ne voient pas l'intérêt d'un traitement implantaire (9,6 %) par rapport à ceux du cabinet (7,7 %). Inversement, l'objection de l'âge est un facteur qui revient plus fréquemment en cabinet (9,6 %) par rapport aux patients de l'hôpital (5,7 %).

Raisons du refus en fonction du port d'une prothèse adjointe ou non

Des différences très nettes sont rencontrées entre les patients porteurs et non porteurs d'une PA.

Les patients porteurs d'une PA se considèrent trop âgéspour avoir recours au traitement implantaire (15,4 % des cas) par rapport aux non-porteurs de PA (2 % des cas). De même, les patients porteurs d'une prothèse ne voient pas l'intérêt du traitement implantaire avec 15,4 % contre 2 % (^fig. 4).

Discussion

Aujourd'hui, proposer aux patients une solution prothétique intégrant des implants en prothèse fixée ou en prothèse à complément de rétention implantaire est une obligation légale, quel que soit le type d'édentement. De plus, l'avancée des techniques chirurgicales, entre autres d'augmentation du volume osseux, permet de traiter « presque » tous les cas cliniques [⁷-⁹]. Toutefois ces techniques, en raison de leur complexité et de la durée du traitement, ne sont pas toujours indiquées ou acceptées par les patients. Mais, au-delà des situations complexes, un nombre réduit d'implants permet le plus souvent d'améliorer les résultats des traitements, aussi bien sur le plan biomécanique que cosmétique. Enfin, l'apport des traitements implantaires dépasse le domaine fonctionnel, apportant des bénéfices socio-psychologiques indéniables [¹⁰].

C'est pourquoi la question du refus des patients vis-à-vis de ce type de traitement interpelle.

Le coût

La raison principale du refus du traitement implantaire est en premier lieu le coût (52 % des patients interrogés) et ceci quel que soit le groupe de patients considéré.

Ce frein aux traitements implantaires est déjà connu. Une étude suédoise sur l'évolution de la demande et de l'intérêt des patients pour ce type de traitement à 10 ans d'intervalle (1989-1999) a permis de mettre en évidence un souhait et une demande significativement augmentés pour ces thérapeutiques ; néanmoins, le coût restait la raison principale de leur non-réalisation [¹¹]. De façon similaire, cette même raison était la plus fréquemment objectée lors d'une étude conduite chez des sujets âgés édentés [⁵].

Cependant, Walton mettait en évidence que, dans le cadre du traitement de patients édentés mandibulaires, plus de 30 % des patients avaient refusé la mise en place d'un ou deux implants symphysaires, implants qui étaient offerts. L'objectif de l'étude était, en supprimant le paramètre financier, de déterminer les raisons du choix ou du refus de ce type de traitement [²]. Ainsi plusieurs facteurs influant le choix de ne pas réaliser ce traitement ont été mis en évidence, parmi lesquels l'anxiété et la crainte du geste chirurgical.

L'anxiété, la crainte du geste chirurgical

Dans l'étude présentée, la peur de l'intervention est la première raison du refus du traitement implantaire (25 %), après le « coût de l'implant ». Puis un temps de cicatrisation long et la crainte d'un sentiment de corps étranger viennent renforcer l'anxiété liée au geste chirurgical. L'ensemble de ces arguments revient de façon récurrente et constitue une des causes majeures du non-traitement par la thérapeutique implantaire.

Ces objections (la peur de la chirurgie, le temps de cicatrisation, la crainte d'un sentiment de corps étranger et la peur du rejet de l'implant) sont retrouvées dans plusieurs études et mettent en exergue cette frontière représentée par le geste chirurgical.

Les résultats rapportés par Walton et Mc Entee avaient mis en évidence les raisons de l'acceptation et du refus des implants : pour 101 patients auxquels la pose de deux implants symphysaires était offerte, après acceptation initiale de 79 % des volontaires, seuls 64 % ont finalement accepté après réflexion [²]. Les raisons invoquées pour le refus du traitement étaient les risques chirurgicaux (43 %), le risque de complication (implant rejeté) 26 %, et le temps de cicatrisation trop long (17 %). Cette étude démontrait ainsi la crainte des patients vis-à-vis des actes chirurgicaux.

En 2008, ces mêmes auteurs abordaient la problématique du recrutement pour un essai clinique portant sur la prothèse sur implant : 32 % des patients reçus refusèrent d'y participer, évoquant à nouveaux les risques chirurgicaux à 45 % (la peur de l'intervention), le traitement implantaire trop compliqué à 37 % (greffe), et le temps de cicatrisation trop long à 17 % [¹²].

Enfin, l'étude de F. Müller en 2011, portant sur l'attitude des personnes âgées face aux implants, confirmait la problématique de la « peur » de la chirurgie [⁵]. Pourtant, il a été montré que les croyances, tant au niveau de l'intensité de la douleur que de sa durée, étaient infondées [¹³].

Influence du sexe

Le score GOHAI moyen obtenu chez les hommes et chez les femmes n'est pas significativement différent. Une différence existe dans le domaine psychosocial où les hommes ont obtenu un score légèrement supérieur comparativement au score obtenu par les femmes. Néanmoins, ces variations peuvent être interprétées par le plus grand souci des femmes par rapport à leur santé bucco-dentaire et au regard extérieur. L'image de soi aurait une incidence plus forte sur leur prise de décision.

Dans le même esprit, les raisons évoquées pour le refus du traitement implantaire et ainsi formulées : « je n'en vois pas l'intérêt » sont de 11,5 % chez les hommes contre 5,7 % chez les femmes. S'appuyant sur les résultats obtenus au GOHAI dans le domaine psychosocial, le score plus élevé obtenu pour les hommes dans ce domaine peut être interprété par le moindre intérêt qu'ils porteraient à leur santé bucco-dentaire et au sourire par rapport aux femmes.

Une différence est également relevée dans la raison du refus quant à la peur de l'intervention, plus souvent évoquée chez les femmes, plus craintives que les hommes.

De façon similaire, des études dont l'objectif était d'évaluer l'impact de l'anxiété pré-opératoire sur la douleur dans la chirurgie implantaire ont montré que les femmes sont significativement plus anxieuses [⁵, ¹⁴]. Enfin, il apparaît qu'elles ont davantage peur du rejet de l'implant et d'avoir un os de mauvaise qualité, l'ostéoporose étant plus élevée chez les femmes [⁵].

Influence de l'âge

Parmi les raisons du refus d'un traitement implantaire, l'âge intervient pour 15,4 % des patients interrogés, et 53 % des patients pensent que l'âge est un facteur déterminant. Cette « croyance » qu'une limite d'âge existe pour un traitement implantaire est connue [⁵]. Mais, sur un plan objectif, aucune confirmation d'une incidence de l'âge sur ces thérapeutiques et sur leur succès chez des patients âgés n'a été démontrée.

En revanche, plusieurs études montrent l'existence d'une corrélation entre l'âge et l'acceptation de l'implant [¹⁵-¹⁷]. Les patients âgés estiment que, par rapport à leur espérance de vie, l'investissement dans des traitements dentaires aussi sophistiqués est inutile. Indirectement, l'âge entraîne aussi une attitude négative face au traitement implantaire, car il est inévitablement lié à d'autres facteurs de refus tels que l'état de santé générale et la perte d'autonomie.

Enfin, tout changement est plus difficilement accepté avec l'âge. Il apparaît ainsi que les patients les plus âgés auraient une « préférence » pour une déficience fonctionnelle et ne seraient pas prêts aux changements d'apparence et à une nécessaire adaptation sur le plan fonctionnel et de confort engendrée inévitablement par la nouvelle prothèse [¹⁸]. Les patients plus jeunes, moins sceptiques, ont répondu plus favorablement à une proposition d'amélioration de leur prothèse par un traitement implantaire.

Incidence du port d'une prothèse adjointe

Le port ou l'absence de PA semblent aussi impacter le refus du traitement implantaire. Un plus grand nombre de refus est noté lorsque les patients portent une PA.

Le score GOHAI obtenu par ces patients est supérieur, et plus encore le score intéressant le domaine psychosocial, avec des différences significatives statistiquement.

De façon similaire, Müller et coll. montrent qu'un tiers des patients édentés qui ont l'expérience d'un déficit fonctionnel avec une prothèse complète refusent la PAC à complément de rétention implantaire [⁵]. Le mauvais état de la prothèse laisserait présager une attitude négative envers les implants ! Une évaluation menée à l'aide d'un questionnaire sur l'attitude des patients vis-à-vis d'un traitement implantaire avait déjà mis en évidence que les patients présentant un mauvais état buccodentaire étaient les moins intéressés par un traitement implantaire. La satisfaction obtenue avec une prothèse adjointe existante, à laquelle le patient est « habitué » constitue aussi un non-intérêt pour un traitement associé à une thérapeutique implantaire [¹⁹].

Il faut cependant remarquer que les résultats obtenus dans l'étude présentée dans cet article mettent en évidence que les meilleurs scores du GOHAI sont obtenus par les patients dont la PA avait été évaluée positivement. Il est important de signaler enfin que la majorité des patients porteurs de PA ont un âge très avancé plus de 80 ans en moyenne. Les facteurs âge et port d'une prothèse adjointe se combinent ainsi dans le refus d'un traitement implantaire.

Incidence du lieu de soin

Les scores GOHAI obtenus sont indifférents au lieu de soin. Cependant, concernant la connaissance des implants, les seules réponses au questionnaire rapportant une « non-connaissance » des implants concernaient des patients ayant consulté à l'hôpital. De plus, la majorité des patients de l'hôpital qui connaissaient l'implant dentaire n'étaient pas en mesure de le décrire.

Or une des raisons revenant fréquemment par rapport au refus du traitement implantaire semblerait aussi être la connaissance des implants [⁵]. La méconnaissance des modalités du traitement implantaire aurait ainsi une incidence sur l'intérêt porté à cette thérapeutique ; plus la connaissance est grande, plus l'intérêt est grand. De même, il existe une corrélation sociodémographique avec le refus des implants. Les personnes ayant reçu une éducation seraient plus sensibles à un traitement implantaire [¹⁷]. Ainsi, les patients habitant dans les zones urbaines à revenu élevé et avec un haut niveau d'éducation sociale seraient les plus favorables à cette thérapeutique.

Finalement, les raisons du refus reposent davantage sur une méconnaissance des patients, sur des croyances et légendes autour de l'implant ainsi que sur une mauvaise expérience dans l'entourage du patient [²⁰, ²¹].

La connaissance contribue donc de façon non négligeable à l'intérêt porté à un traitement.

Conclusion

L'implantologie apporte des bénéfices structuraux (préservation du capital osseux), fonctionnels, esthétiques, psychologiques et sociaux. Pourtant, nombre de patients ne souhaitent pas avoir recours au traitement implantaire.

L'analyse des raisons du refus a permis de mettre en évidence que le coût n'était pas le seul motif d'objection au traitement, même s'il demeure le motif principal.

L'anxiété, les douleurs postopératoires, la crainte d'un sentiment d'un corps étranger et principalement la peur de la chirurgie ont été des motifs récurrents du refus. À cela s'ajoute une durée de traitement longue décourageant le patient. L'âge est également un facteur prépondérant, même si aucune étude scientifique n'a démontré que l'âge était une contre-indication au traitement implantaire.

L'ensemble de ces différents motifs semblent ainsi reposer sur une méconnaissance de l'implant. Finalement, il faut s'interroger sur la connaissance et l'information en possession du patient. De toute évidence, le chirurgien-dentiste est la personne la plus indiquée pour informer et apporter des renseignements objectifs sur le traitement implantaire. Une bonne information permet de diminuer les angoisses et rend le patient sensible aux avantages de cette thérapeutique. Une relation de confiance doit s'établir avec le patient.

La communication doit se construire autour de ses préoccupations. Ainsi, l'information et les connaissances dans le domaine de l'implantologie doivent être développées, et le rôle du praticien en tant que principal médiateur de l'information est capital afin de transmettre au patient les avantages et les inconvénients liés au traitement implantaire.

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Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteurs

Joseph LEVY

Docteur en chirurgie dentaire
Exercice libéral, Persan

Marie-Violaine BERTERETCHE

PU-PH, Département de prothèses, UFR d'odontologie,
université Paris-Diderot-Paris 7

AP-HP, hôpital Rothschild, pôle Odontologie, Paris 75012

CROC-EA 4847, Clermont université, université d'Auvergne