Intérêt de la prothèse sur barre supra-implantaire chez le sujet à besoins spécifiques

Le traitement actuel de l'édenté total envisage le plus souvent des thérapeutiques implantaires dans une restauration prothétique globale. Papaspyridakos et al. [¹] ont montré que les taux de survie des prothèses implanto-portées complètes étaient de l'ordre de 96 % au bout de 10 ans, quels que soient les designs prothétiques considérés : prothèse fixe transvissée ou prothèse amovible stabilisée sur barre ou attachements.

L'essentiel de la littérature scientifique porte sur les prothèses fixes implantaires. Les études portant sur les prothèses implanto-portées stabilisées sur barres supra-implantaires sont plus restreintes mais montrent que ces barres représentent un excellent système d'ancrage, apportant rétention, stabilisation et répartition adéquate des forces [²].

Dans le cadre d'une pratique hospitalière de médecine bucco-dentaire, la prothèse stabilisée sur barre supra-implantaire trouve son indication pour la prise en charge des patients à besoins spécifiques.

Cet article a pour but de décrire deux cas cliniques de patients à besoins spécifiques pour lesquels des solutions prothétiques adaptées ont été conçues.

Cas clinique 1

Analyse clinique et diagnostic

Madame B., née en 1942, a été reçue en consultation hospitalière odontologique à la suite de la perte de sa prothèse mandibulaire sur barre implantaire au cours d'une récente hospitalisation pour insuffisance rénale aiguë.

L'anamnèse médicale a montré une patiente paraplégique après un accident vasculaire et présentant des troubles cognitifs avec perte de mémoire. Il s'agissait d'une patiente en perte d'autonomie qui vivait chez elle avec une tierce personne. L'élocution était perturbée et la communication verbale limitée. En outre, la patiente ne pouvait tolérer des séances au fauteuil excédant 45 minutes en position assise en raison de plaies cutanées (escarres multiples). Les séances cliniques ont eu lieu en position semi-assise sur le brancard. La plainte principale de la patiente résidait dans ses difficultés masticatoires depuis la perte de sa prothèse, imposant une alimentation mixée.

L'examen clinique initial a montré une arcade maxillaire dentée avec des restaurations fixes et un contrôle de plaque insuffisant (^fig. 1). Celui-ci était assuré par les accompagnants et l'accès aux zones postérieures endobuccales restait difficile et aléatoire. À la mandibule, la situation initiale révélait une arcade totalement édentée avec la présence d'une barre reliant 3 implants symphysaires et supportant 4 attachements boules (^fig. 2). Le contrôle de plaque était nettement insuffisant avec présence de tartre sur la barre. Aucune mobilité n'a été notée. Aucun document radiologique n'a pu être recueilli à la consultation initiale par impossibilité de réaliser un orthopantomogramme du fait de la paraplégie.

Question d'internat

Après avoir pris connaissance de l'analyse du contexte initial du premier cas clinique, donnez les grandes lignes de la planification thérapeutique et des étapes cliniques et de laboratoire. Envisagez également une discussion relative à la situation médicale spécifique de la patiente pouvant mener à certains raccourcis cliniques au cours des différentes étapes.

Planification thérapeutique

En fonction de la situation initiale, il a été envisagé d'utiliser la barre supra-implantaire existante comme dispositif de rétention pour une future prothèse amovible mandibulaire à confectionner, sous réserve de la stabilité des piliers implantaires.

La dépose de la barre implantaire a été effectuée par dévissage pour vérification des structures sous-jacentes : du fait de la stabilité des implants et d'une inflammation gingivale modérée malgré le manque d'hygiène, il a été décidé, après concertation prothétique, de réaliser une empreinte directe sur les piliers implantaires. Sur le moulage de travail ainsi obtenu, la barre conservée devait être replacée sur les analogues des piliers implantaires et utilisée à nouveau comme structure de rétention. Le laboratoire devait ainsi confectionner la nouvelle prothèse directement sur cette barre pour assurer une adaptation optimale prothèse/barre pour une rétention performante.

Étapes cliniques

Selon la planification décrite, une empreinte primaire d'étude à l'alginate a été réalisée, barre en place, à partir de la situation initiale (^fig. 2), afin de confectionner un porte-empreinte individuel. Puis une séance clinique unique a été envisagée après démontage de la barre (^fig. 3 et ⁴) puis confirmation de la stabilité implantaire et de l'absence d'inflammation gingivale. Cette séance avait pour objet de réaliser une empreinte secondaire aux polyéthers par technique « à ciel ouvert » dite pick-up, après mise en place de transferts d'empreintes spécifiques sur les piliers implantaires Multi-Unit (^fig. 5 à ⁸).

L'enregistrement de la relation maxillo-mandibulaire a été réalisé classiquement par enregistrement occlusal d'un élastomère spécifique sur une maquette en cire, à une dimension verticale d'occlusion estimée correcte et prédéterminée selon l'usage en prothèse complète (^fig. 9).

Étapes laboratoire

Sur le moulage secondaire, le prothésiste a positionné la barre supra-implantaire existante (^fig. 10) pour envisager le montage des dents prothétiques sur cire (^fig. 11) qui a été validé en bouche esthétiquement et fonctionnellement. Après polymérisation au laboratoire, la prothèse a été examinée soigneusement : ont été objectivés la contre-barre dans l'intrados, comportant les parties femelles des attachements boules, et les becquets de préhension dans la résine vestibulaire en regard de 35 et 45 pour faciliter la désinsertion (^fig. 12 et ¹³).

Séance de pose

Lors de la séance de pose, l'occlusion statique et dynamique a été vérifiée (^fig. 14). Un test au silicone light déposé dans l'intrados et polymérisé sous pression occlusale a mis en évidence des zones de surpression à retoucher (^fig. 15).

Discussion à propos de ce cas clinique

Certains compromis jugés sans conséquence clinique ont été envisagés lors des étapes en raison du contexte médical difficile : paraplégie, soins en brancard, troubles cognitifs. Aussi, pour limiter les déplacements de la patiente et réduire le délai de confection prothétique, la maquette d'occlusion a été confectionnée sur le modèle primaire puis, après enregistrement clinique, les rebords de cire ont été soigneusement retouchés pour l'insertion correcte et complète de cette maquette sur le moulage secondaire. Dans le même esprit, la validation de l'empreinte secondaire n'a pas été faite classiquement par clé en plâtre. En effet, il a été logiquement jugé que la qualité de l'empreinte était validée par l'examen soigneux du repositionnement correct de la barre préexistante sur le moulage secondaire avec, notamment, l'insertion à fond sur chaque réplique de pilier sans vissage excessif.

Pour cette situation clinique, le premier impératif prothétique était la nécessité d'une adaptation parfaite de la nouvelle prothèse sur la barre préexistante. La confection de l'intrados prothétique directement sur la barre préexistante, et non pas sur sa réplique en plâtre, visait à assurer une adaptation idéale de la nouvelle prothèse. Cette stratégie thérapeutique a permis d'optimiser le positionnement dans l'intrados de la prothèse des parties femelles en fonction des attachements boules, assurant une rétention optimale et la restauration complète du coefficient masticatoire.

Le contrôle de plaque, pourtant déficient dans les secteurs postérieurs difficiles d'accès au maxillaire, a pu être maintenu autour des implants par les manœuvres d'hygiène effectuées par l'équipe soignante et le mari de la patiente : brossage de la gencive marginale péri-implantaire lors du retrait quotidien de la prothèse. Aucune inflammation ni perte tissulaire n'ont été relevées.

Ces manœuvres d'hygiène auraient été plus complexes, voire impossibles à mettre en œuvre, avec une prothèse entièrement fixe et une fausse gencive, même avec des espaces aménagés pour les brossettes interdentaires.

Grâce à cette restauration, la patiente a récupéré un coefficient de mastication optimal lui permettant de retrouver une nutrition normale après 6 mois sans prothèse. Elle a également récupéré une phonation normale et l'esthétique de son sourire, luttant ainsi contre l'isolement et le repli sur soi. En effet, certaines études ont montré un lien entre baisse du potentiel masticatoire et déficit cognitif [³].

Cas clinique 2

Analyse clinique et diagnostic

Madame Y, née en 1944, a consulté pour une demande de prothèses complètes bimaxillaires fixées. Cette patiente était porteuse d'une prothèse amovible conventionnelle maxillaire de plus en plus inconfortable avec l'apparition récente de difficultés masticatoires et d'une gêne fonctionnelle croissante, liées entre autres à la présence du palais prothétique. En dehors du caractère non fonctionnel de la prothèse, Madame Y. ne présentait aucun problème de santé ni d'antécédent pathologique notable.

À l'examen clinique extra-oral sans prothèse (^fig. 16 et ¹⁷), on a observé un défaut important du soutien de la lèvre supérieure lié à une forte résorption osseuse du maxillaire antérieur. L'étiologie la plus vraisemblable en était le port d'une prothèse amovible conventionnelle inadaptée. L'examen des arcades a révélé un maxillaire anciennement édenté et, à la mandibule, une arcade partiellement dentée, compensée par une prothèse adjointe partielle métallique, la courbe occlusale étant compatible avec la réalisation d'une nouvelle prothèse complète maxillaire. L'examen radiographique initial a confirmé la résorption osseuse importante au maxillaire antérieur (^fig. 18).

Question d'internat

Après avoir pris connaissance de l'analyse du contexte initial du second cas clinique, donnez les grandes lignes de la planification thérapeutique et les étapes cliniques et de laboratoire. Envisagez également une discussion relative aux différentes solutions thérapeutiques en fonction du contexte clinique de l'édentement et des indications.

Planification thérapeutique

La revue des solutions thérapeutiques pour cette patiente a été envisagée, avec des éventualités thérapeutiques évoluant entre une prothèse transvissée fixée et une prothèse amovible stabilisée sur barre. Compte tenu de l'atrophie maxillaire sévère, l'analyse clinique et les examens complémentaires (radiographique, montages en cire correctifs) ont conduit à la proposition d'une prothèse fixée comportant un volumineux élément cosmétique gingival rendant les manœuvres d'hygiène complexes. L'âge de la patiente et l'anticipation du vieillissement ont conduit à proposer également une prothèse stabilisée sur barre supra-implantaire sur 6 implants. Cette dernière solution a été préférée par la patiente, qui avait déjà l'habitude ancienne d'une prothèse amovible, car elle allait ainsi nettement diminuer la surface de recouvrement du palais.

Étapes cliniques

Pour positionner les implants de façon cohérente avec la future prothèse tout en évitant des procédures de greffes osseuses, il a été décidé le recours à la chirurgie guidée [⁴]. Pour la confection du guide chirurgical, plusieurs étapes ont été nécessaires. Une empreinte primaire de la situation initiale a été réalisée à l'alginate. Un porte-empreinte individuel maxillaire adapté à la prothèse complète a été conçu sur le moulage primaire et une empreinte secondaire au polyéther a été envisagée. La relation maxillo-mandibulaire a été enregistrée grâce à une maquette d'occlusion puis le montage directeur a été réalisé par le prothésiste et validé en bouche fonctionnellement et esthétiquement. Le guide radiologique a ainsi été confectionné à partir du montage directeur, puis il a été porté par la patiente durant l'acquisition des données d'imagerie 3D. Une technique de double scan [⁵] a permis la superposition (matching) du fichier radiologique DICoM (digital imaging and communications in medicine) et du projet prothétique. Une planification implantaire respectant les critères biologiques et prothétiques a alors été réalisée. Le guide chirurgical issu de cette planification a permis la pose des 6 implants en s'affranchissant des procédures de greffes osseuses.

Après une temporisation de 3 mois, les séances prothétiques ont été conduites. Une empreinte « à ciel ouvert » au plâtre a été effectuée pour permettre une parfaite stabilité des transferts les uns par rapport aux autres, tout en autorisant un enregistrement précis de l'environnement muqueux. Dans un second temps, cette empreinte a été validée en bouche par une clé en plâtre (^fig. 19), assurant ainsi la parfaite passivité de la future barre supra-implantaire sur les piliers Multi-Unit Abutment (MUA).

La relation maxillo-mandibulaire a été enregistrée sur une maquette d'occlusion transvissée. Un montage des dents sur maquette transvissée sur 2 implants a validé le projet prothétique (^fig. 20 et ²¹).

Le prothésiste a conçu la barre supra-implantaire par CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur) : elle comportait 4 attachements axiaux du type Locator® (^fig. 22). La barre a été essayée puis validée, cliniquement et radiologiquement (^fig. 23).

L'armature métallique de la future prothèse (^fig. 24 et ²⁵) a été essayée en bouche, la rétention et la stabilisation ont été validées cliniquement. Lors d'une séance ultérieure, la prothèse a été validée (^fig. 26) et des conseils d'utilisation et d'hygiène ont été donnés à la patiente.

Lors du contrôle au bout de 7 jours (^fig. 27), une mucosite d'origine prothétique a été observée au niveau de l'implant en position de 23. La prothèse a été déchargée à ce niveau et un débridement non chirurgical conventionnel a été réalisé. La cicatrisation complète a été constatée secondairement.

Discussion à propos de ce cas clinique

La patiente a exprimé sa satisfaction devant le résultat obtenu, le jour de la pose et lors des consultations de contrôle (^fig. 28 et ²⁹) ; la prothèse répondait à sa demande esthétique et fonctionnelle. Le soutien de la lèvre a été rétabli et le confort masticatoire a été obtenu, avec notamment une réduction de la surface d'appui prothétique au palais.

Ce cas clinique soulève l'intérêt de ce type de conception prothétique dans les cas d'atrophie maxillaire sévère, fréquemment retrouvés chez les personnes âgées. Si l'option prothèse fixée avait été choisie, les manœuvres d'hygiène auraient été beaucoup plus difficiles à réaliser du fait d'une épaisseur importante de fausse gencive sur un bridge transvissé du type pilotis. De surcroît, il convient dans ces cas d'anticiper une éventuelle perte d'autonomie des patients compromettant définitivement les manœuvres d'hygiène compliquées sur une telle prothèse fixée.

Avec l'option thérapeutique choisie, non seulement l'hygiène est facilitée mais également la maintenance par le praticien. L'accès simple et direct à la zone péri-implantaire permet de détecter et de mettre en œuvre une thérapeutique rapide pour traiter toute inflammation d'origine mécanique ou autre.

Discussion générale

La prise en charge des personnes âgées présente des caractéristiques et des besoins spécifiques auxquels le praticien doit répondre :

– la conservation de la fonction masticatoire. La dénutrition est un enjeu majeur dans la gestion du vieillissement de l'individu et la conservation ou la restauration d'un capital masticatoire est essentielle dans la lutte contre la dénutrition des personnes âgées [⁶] ;

– la perte d'autonomie. Chez les patients âgés, une diminution des capacités cognitives et physiques avec perte de dextérité s'installe [⁷], ce qui impacte négativement le contrôle de plaque. Les solutions thérapeutiques apportées par le chirurgien-dentiste doivent en tenir compte, notamment par des designs prothétiques, pour faciliter les manœuvres d'hygiène (réalisées par la personne elle-même ou par un aidant) et pour rendre plus aisée la maintenance par le chirurgien-dentiste ;

– la résorption alvéolaire. L'os alvéolaire non sollicité se résorbe. Dans certains cas d'atrophies anciennes et importantes, la restauration par une prothèse amovible devient impossible par manque de support ostéo-muqueux. Les conceptions prothétiques supra-implantaires doivent être indiquées en conséquence : certaines pertes tissulaires ne peuvent pas être compensées pour des raisons mécaniques par une prothèse entièrement fixée sur implants, du type bridge sur pilotis.

Ces trois points représentent un véritable défi pour l'odontologiste spécialisé en prothèse, dans la restauration des fonctions du patient âgé.

La prothèse sur barre supra-implantaire, appelée aussi prothèse « barre contre-barre » ou qualifiée « d'amovo-inamovible » répond à ces critères. Elle reste amovible mais possède des caractéristiques mécaniques proches d'une prothèse entièrement fixée [⁸]. La stabilité et la rétention conférées par le design de la barre apportent un grand confort masticatoire au patient et permettent d'éviter la présence d'un faux palais au maxillaire, source d'inconfort. Cette solution est plus confortable d'un point de vue masticatoire qu'une solution de prothèse complète amovible sur attachements axiaux du type Locator®, car le design de la barre, par son quasi-parallélisme avec la prothèse, lui confère une stabilité et une rétention supplémentaire.

Les manœuvres d'hygiène sont rendues possibles et aisées par le caractère amovible de la restauration et aucun artifice prothétique esthétique ne gêne le brossage : un accès direct aux tissus péri-implantaires est possible. En revanche, une étude démontre l'impossibilité de réaliser un contrôle de plaque autour des implants supports d'un bridge sur pilotis, notamment en palatin, zone difficile d'accès [⁹]. Ce point est particulièrement pertinent lorsque l'hygiène est assurée par une tierce personne lors d'une hospitalisation ou dans le cadre de séjour en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Parallèlement, dans des cas d'atrophie maxillaire, le porte-à-faux entre la crête osseuse et le couloir dentaire est trop important. Il est alors impossible de réaliser une prothèse du type bridge sur pilotis d'un point de vue biomécanique. La prothèse sur barre permet de contourner ce problème et de compenser pleinement les pertes tissulaires liées à l'âge [¹⁰].

Conclusion

Les prothèses sur barres supra-implantaires représentent une thérapeutique fiable et offrent une solution de remplacement crédible aux prothèses du type bridge sur pilotis. Ce type de conception prothétique présente des avantages, notamment en termes de confort masticatoire, d'accès à l'hygiène et de compensation de pertes tissulaires importantes. Ce design prothétique trouve particulièrement son indication, grâce aux caractéristiques précédemment décrites, dans la restauration du maxillaire complètement édenté des personnes âgées. Cela permet à l'odontologiste de répondre efficacement aux besoins spécifiques et de participer au « bien vieillir » de la population à travers le maintien de la santé orale..

Bibliographie

• 1 Papaspyridakos P, Mokti M, Chen CJ, Benic GI, Gallucci GO, Chronopoulos V. Implant and prosthodontic survival rates with implant fixed complete dental prostheses in the edentulous mandible after at least 5 years: a systematic review. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16:705-717.
• 2 Martínez-Lage-Azorín JF, Segura-Andrés G, Faus-López J, Agustín-Panadero R. Rehabilitation with implant-supported overdentures in total edentulous patients: a review. J Clin Exp Dent 2013;5:e267-e272.
• 3 Kim EK, Lee SK, Choi YH, Tanaka M, Hirotsu K, Kim HC et al. Relationship between chewing ability and cognitive impairment in the rural elderly. Arch Gerontol Geriatr 2017;70:209-213.
• 4 Cannas B, Noharet R. Chirurgie guidée : revue des bases fondamentales et principes actuels. J Parodontol Implantol Orale 2017;36:149-160.
• 5 Noharet R, Viennot S. Le projet prothétique en implantologie orale. Cah Prothèse 2016;173:47-57.
• 6 Andreas Zenthöfer A, Rammelsberg P, Cabrera T, Hassel A. Prosthetic rehabilitation of edentulism prevents malnutrition in nursing home résidents. Int J Prosthodont 2015;28:198-200.
• 7 Srinivasan M, Meyer S, Mombelli A, Müller F. Dental implants in the elderly population: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2017;28:920-930.
• 8 Bueno-Samper A, Hernández-Aliaga M, Calvo-Guirado JL. The implant-supported milled bar overdenture: a literature review. Med Oral Pathol Oral Cir Buccal 2010;15:e375-e378.
• 9 Abi Nader S, Eimar H, Momani M, Shang K, Daniel NG, Tamimi F. Plaque accumulation beneath maxillary all-on-4™ implant-supported prostheses. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17:932-937.
• 10 Marcelat R, Pétrier R. La prothèse amovible complète maxillaire stabilisée sur implants. Strat Prothet 2014;14;325-332.

Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article

Auteurs

Bruno Fitouchi - Interne en médecine bucco-dentaire

Université Lyon 1, faculté d'odontologie,

Pôle d'activité médicale d'odontologie, Hospices civils de Lyon

Victor-Emmanuel Campillo - Interne en médecine bucco-dentaire

Thomas Fortin - MCU-PH, discipline odontologie chirurgicale

Maud Grammatica - Praticien hospitalier

Stéphane Viennot - MCU-PH, discipline prothèses

Pierre Farge - PU-PH, discipline odontologie conservatrice-endodontie