Critères de sélection des dents supports de crochet en prothèse amovible partielle métallique

À l'heure où l'implantologie prend une place prépondérante dans les thérapeutiques de restauration proposées aux patients, la prothèse amovible partielle à armature métallique (PAPM) reste encore un traitement de choix raisonné pour les patients présentant des contre-indications locales et/ou générales à la chirurgie implantaire ou pour lesquels la barrière financière est infranchissable [¹].

Les principes d'équilibre et de conception d'une prothèse à châssis métallique ainsi que les impératifs de réalisation clinique (principalement dans le choix de la technique d'empreinte) sont aujourd'hui bien codifiés. La conception repose sur une analyse clinique préprothétique précise et indispensable. Toute la difficulté réside dans l'appréciation du comportement des différents tissus d'appui sous la contrainte prothétique et, notamment, du comportement des dents supports de crochet. En effet, les contraintes qui s'exercent sur celles-ci sont dépendantes de l'étendue et du type d'édentement, celui-ci déterminant l'appui prédominant de la prothèse, dentaire ou muqueux, ainsi que l'axe de rotation principal de la future prothèse, et ces contraintes répétitives peuvent entraîner un taux de survie plus faible des dents supports de crochet que les dents non sollicitées (lié à des problèmes parodontaux ou à des fractures de la dent support) [²]. En prenant en compte les caractéristiques cliniques et biomécaniques de la restauration à envisager, l'évaluation et le choix des dents qui seront supports d'un moyen de rétention doivent être faits de façon rigoureuse et en prenant en considération l'ensemble des caractéristiques de la dent et des contraintes prévisibles qu'elle subira afin d'optimiser la pérennité de la prothèse. Or, une des sources majeures d'échec à moyen et long terme des prothèses amovibles partielles est la difficulté d'apprécier ces comportements.

Cet article a pour objectif de définir et de classer les critères cliniques objectifs à évaluer afin de prendre une décision thérapeutique la plus pertinente possible concernant la valeur intrinsèque et extrinsèque des dents sur lesquelles la future prothèse devra s'appuyer. Pour ce faire, une analyse de la littérature scientifique a préalablement été menée afin de recenser les critères retenus par la majorité des auteurs. Seuls les crochets conventionnels ont été retenus comme moyens de rétention dans la recherche, les attachements ou autres systèmes ayant des caractéristiques biomécaniques différentes et non comparables dans le cadre de cet article.

Données issues de la littérature scientifique

La revue de littérature préalable, réalisée à partir de la base de données bibliographiques PubMed, a permis d'identifier les critères généraux retrouvés dans les différentes publications, et ce grâce à une recherche croisée de mots-clés tels que prognosis, abutment teeth et removable partial denture. Cinq critères majeurs à considérer lors du choix des dents supports de crochet ont été retenus.

Importance des tissus résiduels

La difficulté réside dans l'appréciation de l'importance de l'atteinte tissulaire d'une dent lorsqu'elle est porteuse d'une lésion carieuse, traitée ou non, et qu'elle est potentiellement destinée à être support d'un crochet. Si les restaurations coronaires doivent être adaptées et non iatrogènes, les dents traitées endodontiquement ou les dents en malposition (version ou égression, liées à des édentements non compensés) seront fréquemment couronnées afin d'optimiser les chances de succès du traitement prothétique. Il est reconnu que la réalisation de couronnes fraisées avec une morphologie idéale et des fraisages adaptés au futur crochet répartissent favorablement les contraintes sur la dent, augmentant ainsi à la fois l'efficacité du crochet et la pérennité de la dent [³-⁵].

État endodontique

Le stress mécanique induit par le crochet sur la dent engendre un risque plus important de fracture sur les dents traitées endodontiquement supports de crochet que sur les dents dépulpées non-supports. La présence d'un ancrage radiculaire augmente également ce risque de fracture et fragilise davantage la dent.

Le type et la morphologie de la dent concernée ont toute leur importance, la résistance mécanique variant beaucoup d'une dent à l'autre. Cependant, quelle que soit l'atteinte tissulaire initiale, les prémolaires traitées endodontiquement présentent des taux de survie significativement inférieurs à ceux des canines et des molaires dépulpées (principalement les prémolaires maxillaires) [⁶, ⁷].

État parodontal

Une restauration prothétique ne peut être envisagée que lorsque la maladie parodontale active est stabilisée et que le pronostic de certaines dents peut être amené à être réévalué après la thérapeutique initiale et parodontale. Cependant, il est admis que les dents présentant une profondeur de poche supérieure à 5 mm présentent un pronostic très réservé et la réflexion sur le futur plan de traitement doit s'organiser autour de la perte éventuelle de dents présentant une atteinte de cette importance. La décision de conserver une dent comme support de crochet est toujours liée au diagnostic parodontal réalisé pour cette dent lors de la réévaluation après un traitement initial et non lors du bilan initial.

De plus, une atteinte osseuse s'étendant au-delà de la moitié de la racine doit être une contre-indication au choix de la dent comme support de crochet, et ce en particulier sur les dents pluriradiculées où toute atteinte de furcation est une contre-indication à des contraintes prothétiques supplémentaires.

Enfin, l'hygiène est un des facteurs prépondérants dans ce diagnostic parodontal car les prothèses amovibles augmentent le risque de rétention de plaque et demandent un contrôle de l'hygiène optimal. La présence de coronoplasties plus ou moins importantes en nombre et en profondeur représente un risque supplémentaire en cas d'hygiène médiocre. La motivation du patient et sa capacité de maintenance sont des facteurs à évaluer dès le début de la réflexion thérapeutique [⁶-⁹].

Rapport racine/couronne clinique

Le rapport racine/couronne clinique est directement lié à l'état parodontal d'une dent et représente un critère décisionnel facilement objectivable sur un examen radiographique correctement mené. Plus il sera important, meilleur sera le pronostic de la dent. Il ne doit pas se situer en deçà d'une valeur de 1. Cette règle est à moduler lorsque la dent est susceptible de recevoir un appui secondaire qui induira des contraintes bien moindres ou lorsque l'antagoniste est une prothèse amovible car les forces s'exerçant sur la dent seront alors diminuées.

Un rapport racine/couronne clinique diminué n'est pas forcément lié à une augmentation de la mobilité de la dent selon le traitement parodontal associé ; cependant, il implique aussi une augmentation du risque de carie radiculaire puisque la surface dentaire exposée augmente [¹⁰].

Conception du châssis

La conception du châssis est largement dépendante de la situation clinique et du type d'édentement à traiter, notamment de sa situation, terminale ou encastrée. Il est considéré comme idéal qu'une prothèse soit supportée par quatre appuis dentaires équitablement répartis en antérieur et en postérieur lorsque la situation le permet, ce qui est impossible dans les cas d'édentement en extension, où il sera indispensable d'exploiter les trigones rétromolaires et les tubérosités maxillaires afin d'augmenter la surface d'appui muqueux. Un nombre important de dents supports de crochet permet de répartir les contraintes subies par chacune et, ainsi, de limiter le risque de fracture ou de mobilisation. Des appuis secondaires judicieusement répartis sur les dents restantes, en fonction des risques de déstabilisation de la prothèse amovible partielle, permettent de limiter les forces exercées par les crochets [⁴, ¹¹].

Analyse de dossiers cliniques

Cette revue de littérature a permis de mettre en évidence que la quasi-totalité des études portaient sur le pronostic des dents supports de crochet en ne prenant en compte qu'un seul critère sur les cinq retrouvés dans l'ensemble des articles. Il semblait donc judicieux de relever toutes les caractéristiques des dents supports de crochet de prothèses déjà réalisées, à partir de dossiers médicaux, afin d'évaluer les critères qui avaient été pris en compte et leur ordre d'importance, dans le but de donner au praticien un guide décisionnel aussi exhaustif que possible sur le choix des dents supports.

Les dossiers étudiés sont ceux de patients traités par prothèse amovible partielle à infrastructure métallique au CHU de Bordeaux au cours de l'année 2015. L'ensemble des caractéristiques de chacune des dents choisies comme supports de crochet a été relevé à partir des informations disponibles dans les dossiers des patients et des radiographies rétroalvéolaires archivées.

En tout, l'étude a porté sur 131 dents supports de crochet, réparties sur 47 prothèses pour 38 patients âgés de 30 à 89 ans lors de la remise de la prothèse.

Pour chaque dent, ont été notés :

– le type (canine, prémolaire ou molaire) et la localisation (maxillaire ou mandibule) ;

– la mobilité ;

– la profondeur de poche initiale lorsqu'un diagramme parodontal était présent dans le dossier ;

– l'état coronaire et endodontique ;

– la nature de l'antagoniste ;

– le type de crochet utilisé et, donc, le mode de jonction avec la dent support.

Radiologiquement, le nombre, la morphologie et l'orientation des racines, la résorption osseuse et le rapport racine/couronne clinique ont été observés.

L'analyse des données cliniques a montré certains critères fréquemment retrouvés pour les dents choisies comme supports de crochet :

– la mobilité physiologique dans près de 94 % des cas. Il s'agit d'un des critères prépondérants à prendre en considération dès le début du raisonnement thérapeutique et il ressort que peu de risques sont généralement pris lors de la décision de conserver ou non une dent mobile comme support d'élément rétenteur ;

– le rapport racine/couronne clinique. Sa valeur était en moyenne de 1,1 avec un minimum à 0,51 ; ce dernier résultat étant très inférieur à la valeur préconisée par la littérature, il fait partie de ces compromis acceptables par rapport au risque mesuré pris lorsque les autres critères sont jugés favorables ;

– la profondeur de poche. Elle était en moyenne de 3,55 mm. Il n'y avait pas de diagramme parodontal dans près de 3 dossiers sur 4, signe d'un environnement parodontal assaini avant le lancement de la thérapeutique prothétique ;

– la résorption osseuse. Elle atteignait généralement le tiers coronaire des faces mésiales et le tiers moyen des faces distales des dents étudiées. Ce critère est à mettre en relation directe avec le rapport racine/couronne clinique. Le support osseux résiduel est plus important pour les canines et les prémolaires que pour les molaires ;

– l'état coronaire. Les dents étaient généralement intactes ou restaurées par prothèse fixée comme le recommande la littérature scientifique. Les molaires étant des dents plus volumineuses que les canines et les prémolaires, les obturations coronaires directes sont plus facilement tolérées sur ces dents ;

– l'état endodontique. Les dents supports étaient traitées endodontiquement dans seulement 30 % des cas, mais 70 % des dents dépulpées présentaient un ancrage radiculaire ;

– la morphologie radiculaire. Les racines des dents choisies comme supports de crochet étaient préférentiellement larges et rectilignes, d'après l'examen des radiographies rétroalvéolaires. Cela suggère que certaines dents à la morphologie fragile avaient été préventivement éliminées lorsque ce critère se combinait à d'autres éléments plus ou moins défavorables comme le rapport racine/couronne clinique.

En conjuguant les données issues de la littérature scientifique et les données cliniques, il a été possible de lister un certain nombre de critères comme étant ceux à favoriser pour une dent support de crochet :

– une mobilité physiologique, ce qui sera le critère principal garant d'un environnement parodontal sain ;

– un rapport racine/couronne clinique supérieur ou égal à 1 ;

– une résorption osseuse adjacente limitée en hauteur au tiers supérieur de la racine ;

– une absence de poche parodontale ;

– une couronne intacte ou restaurée par prothèse fixée ;

– une absence de traitement endodontique ou d'ancrage radiculaire ;

– des racines plutôt larges et rectilignes ;

– une jonction semi-rigide, c'est-à-dire indirecte, entre la selle prothétique, sur laquelle s'exerce la majorité des forces masticatoires, et la dent support.

Concernant le rapport racine/couronne clinique, la littérature scientifique préconise qu'il soit supérieur ou égal à 1 mais cela n'était le cas que pour 60 % des dents supports de crochet étudiées. Une valeur limite de 0,82 a pu ainsi être dégagée, cette valeur correspondant à la différence entre la moyenne et l'écart type des rapports racine/couronne clinique de l'étude. Comme cela a été dit précédemment, ce « compromis » est à mettre en parallèle avec les autres facteurs cliniques et, notamment, avec le type et l'étendue de l'édentement.

Par ailleurs, un édentement de faible étendue étant moins déstabilisant pour la prothèse, il sera également moins traumatisant pour les dents supports qu'un édentement de grande étendue, et ce d'autant plus qu'il sera soit encastré, soit en extension mais avec des subdivisions associées. Le nombre de dents absentes étant en moyenne de 5,66 dents parmi les dossiers étudiés, on peut considérer qu'une prothèse de moyenne étendue remplaçant 5 ou 6 dents (ou moins) bénéficiera d'un pronostic favorable.

L'antagoniste est également à prendre en considération et la diminution des contraintes occlusales liée à une dent antagoniste restaurée par prothèse amovible permet la conservation d'une dent présentant plusieurs critères défavorables. A contrario, la perspective d'une restauration par prothèse fixée ou, plus encore, par prothèse implanto-portée à l'arcade antagoniste doit inciter à monter le niveau d'exigence biomécanique pour les dents supports de crochet.

La présence d'un seul critère défavorable ne saurait condamner directement la dent, tout comme la présence d'un seul critère favorable ne devra pas faire choisir de façon déraisonnable cette dent pour être support de crochet. C'est l'ensemble des caractéristiques observées qui doit être pris en compte et des organigrammes d'aide à la décision prenant en considération toutes ces caractéristiques sont une aide pour le praticien dans sa démarche clinique et thérapeutique.

Guide décisionnel

L'étude de chaque facteur en fonction des autres a permis de mettre en évidence la prépondérance de deux critères : la mobilité et l'état coronaire de la dent. Il en découle la proposition de plusieurs organigrammes d'aide à la décision (^fig. 1 à ⁴).

Illustration clinique

Un patient âgé de 76 ans se présente en consultation et exprime le désir de refaire ses prothèses amovibles partielles métalliques, anciennes et inadaptées. Deux prothèses amovibles partielles de transition en résine ont été réalisées et une temporisation de 6 mois a été observée avant de procéder à la réévaluation et d'envisager un traitement prothétique d'usage (^fig. 5).

Le questionnaire médical révèle que le patient a un antécédent d'infarctus, d'accident vasculaire cérébral (AVC) et d'œdème aigu du poumon, et qu'il est atteint d'un diabète de type 1 équilibré. Au niveau chirurgical, il est porteur d'un pacemaker, de stents et d'une prothèse valvulaire ; il fait donc partie de la population à haut risque d'endocardite infectieuse. Le patient signale une allergie aux pénicillines et il suit, entre autres, un traitement par antiagrégants plaquettaires.

Le contexte général de ce patient incite donc le praticien à être particulièrement attentif à l'état et au pronostic des éléments dentaires résiduels car les interventions invasives doivent être limitées le plus possible.

Lors de la réévaluation, l'examen clinique maxillaire montre un édentement de classe II subdivision 2 de grande étendue : ne persistent que la 13 et la 23, toutes deux porteuses d'un amalgame sur une face, ainsi que la 27 avec des amalgames sur les faces occlusale et mésiale. La 27 présente une récession gingivale vestibulaire mais n'est pas mobile.

À la mandibule, les dents de 34 à 42 sont présentes ainsi que les racines de 43 et 45 gardées sous l'ancienne prothèse en overdenture. Les dents 32, 33, 34 et 42 nécessitent des soins conservateurs et les 42, 43 et 45 sont traitées endodontiquement.

La radiographie panoramique (^fig. 6) donne une vision d'ensemble des structures buccales ; outre l'examen dentaire et parodontal endobuccal, le calage occlusal (inexistant dans ce cas), la hauteur prothétique disponible et les rapports squelettiques sont observés et l'indication d'une analyse occlusale et/ou d'interventions préprothétiques est posée si nécessaire à ce stade (^fig. 7).

Une accumulation importante de plaque dentaire est visible à la fois sur les dents et les prothèses du patient, signe d'une hygiène buccale déficiente. Une motivation à l'hygiène est nécessaire avant le début du traitement prothétique.

L'examen des modèles d'étude (^figures 8 à ¹¹), à condition qu'ils aient enregistré toutes les structures dentaires, muqueuses et périphériques potentiellement en rapport avec la prothèse amovible, apporte toutes les informations nécessaires au praticien pour apprécier la difficulté de chaque édentement.

Si on analyse les différentes dents présentes chez ce patient qui pourraient être supports de crochet selon les organigrammes précédents, voici les diagnostics susceptibles d'être posés :

– la 13 (^fig. 12) présente un rapport racine/couronne clinique favorable (supérieur à 1) et un délabrement limité, ce qui permet d'envisager sa conservation et son utilisation comme support de crochet ;

– le même diagnostic est fait pour la 23 ;

– en revanche, l'importance de la résorption osseuse, l'atteinte de furcation et le délabrement au niveau de la 27 (^fig. 13) entraînent un pronostic réservé pour cette dent. Cependant, les contraintes occlusales qu'elle reçoit sont limitées puisque l'antagoniste est restaurée par prothèse amovible et sa présence sur l'arcade limite les mouvements de bascule antéro-postérieure de la prothèse actuelle, augmentant ainsi sa stabilisation ;

– le niveau osseux à hauteur de la 34 (^fig. 14) et l'absence de traitement endodontique entraînent un pronostic favorable pour cette dent comme support de crochet coulé. La présence d'une image radio-claire en distal de cette dent doit cependant faire suspecter une parodontite apicale chronique liée à une nécrose et conduire le praticien à réaliser des tests de sensibilité pulpaire. Étant donné le haut risque d'endocardite infectieuse de ce patient, en cas de réponse négative à ces tests, le traitement endodontique sera contre-indiqué ; il sera alors nécessaire d'extraire la dent pour éliminer le foyer infectieux.

À la mandibule, les racines de 43 et 45 (^fig. 15) ne sont pas exploitables prothétiquement étant donné l'absence de cerclage possible pour une prothèse fixée et les pathologies générales du patient. Les extractions de ces deux dents seront réalisées sous antibioprophylaxie conformément aux recommandations. L'édentement se retrouve alors bordé par une incisive latérale, la 42, ne pouvant servir de support de crochet de prothèse amovible partielle métallique. Assurer l'équilibre prothétique mandibulaire d'une telle prothèse passe par la pose de 1 ou 2 implants supports de compléments de rétention et/ou de sustentation.

L'état de santé général du patient, l'évaluation de chacune des dents ainsi que l'importance du nombre de dents absentes ont conduit à renoncer à la réalisation de prothèses amovibles partielles à châssis métallique et à poursuivre la temporisation avec les prothèses transitoires. La 27 sera conservée afin de stabiliser la prothèse actuelle et un suivi régulier sera effectué. Un rebasage pourra être nécessaire au niveau des sites d'extraction de 43 et 45 afin d'assurer une bonne adaptation de la prothèse à la muqueuse après cicatrisation. Enfin, le patient sera motivé à l'hygiène afin d'éviter l'apparition de nouvelles lésions carieuses et pour qu'il conserve ses dents restantes le plus longtemps possible.

Conclusion

L'analyse comparative de données cliniques et bibliographiques a permis de mettre en évidence l'importance conjuguée des facteurs dentaires, tels que le délabrement, et des facteurs liés à l'environnement parodontal, notamment la mobilité et le rapport racine/couronne clinique, dans l'évaluation du pronostic de la dent support de crochet. Les facteurs liés à la prothèse elle-même n'apparaissent qu'au deuxième plan et ne doivent influencer le choix du praticien que pour les dents présentant déjà plusieurs facteurs dentaires et parodontaux défavorables.

L'importance du nombre de critères à considérer lors du choix des dents supports de crochet fait toute la difficulté de cette décision et impose au praticien de réaliser un examen clinique et radiologique minutieux afin que l'évaluation des différents critères soit la plus précise possible.

Enfin, les organigrammes ne peuvent et ne doivent pas se substituer à un examen clinique complet et rigoureux de la part du praticien prenant notamment en considération l'arcade antagoniste, les indices anatomiques positifs et négatifs, les impératifs techniques nécessaires à la bonne réalisation de la prothèse ainsi que le facteur patient lui-même (âge, état de santé...). Le choix des dents supports de crochet doit s'inscrire dans une démarche globale de conception de la prothèse.

Dans les cas où une des dents supports de crochet présente un pronostic très réservé, il est possible d'anticiper sa perte en adaptant le châssis de la prothèse, par exemple via l'ajout d'une potence qui permet le passage d'une jonction rigide à une jonction semi-rigide le jour de l'avulsion et, ainsi, évite la réfection totale des prothèses.

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Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteur

Séverine Descazeaux - Chirurgien-dentiste, attachée universitaire

Département d'odontologie conservatrice et endodontie

UFR d'odontologie de Bordeaux

Olivia Kerouredan - AHU

Département d'odontologie conservatrice et endodontie

UFR d'odontologie de Bordeaux

Aurélie Barsby-El Khoder - ancienne AHU

Département de prothèses

UFR d'odontologie de Bordeaux

Odile Laviole - MCU-PH

Département de prothèses

UFR d'odontologie de Bordeaux