Traitement de l'édentement total bimaxillaire

En France, selon l'INSEE, le vieillissement de la population et l'augmentation de l'espérance de vie laissent présager que les personnes âgées de plus de 60 ans représenteront le tiers de la population en 2035, c'est-à-dire plus de 21 millions de personnes. Dans ce contexte, il a été montré que au sein d'une population âgée de 65 à 74 ans, près des deux tiers des individus étaient porteurs de prothèses adjointes (partielles ou complètes) et que au sein de cet échantillon, plus de 16 % ont une prothèse complète maxillaire ou mandibulaire et plus de 14 % une prothèse complète bimaxillaire.

En dépit des progrès de la prévention, l'édentement total bimaxillaire est et demeure donc un constat inéluctable qui n'est pas près de s'interrompre. Concernant la prothèse complète à complément de rétention, il est prouvé depuis 2002 et le consensus de McGill que les implants offrent des bénéfices indéniables en termes d'efficacité masticatoire, de stabilisation et de rétention prothétique. L'objectif de cet article est de décrire les différentes étapes de la réalisation d'une prothèse complète bimaxillaire à complément de rétention mandibulaire.

Motif de consultation

Mme T., âgée de 75 ans, se présente en consultation pour la maintenance de sa prothèse amovible complète (PAC) bimaxillaire muco-portée. Elle se plaint d'un manque de stabilité et de rétention de sa prothèse mandibulaire et est demandeuse d'une solution implantaire.

Selon l'interrogatoire médical, la patiente est en bonne santé, ne prend pas de médicaments et ne présente aucun antécédent médical significatif.

Examen clinique

Systématique, l'examen clinique doit permettre de collecter et d'analyser toutes les informations cliniques afin de prévoir les difficultés thérapeutiques à résoudre.

Examen exobuccal statique

Sans prothèse en bouche

Cet examen montre un effondrement de l'étage inférieur avec des sillons naso-géniens marqués et les lèvres supérieure et inférieure effacées (^fig. 1 et ²).

Avec les PAC actuelles en bouche

Avec les prothèses en bouche, la patiente présente un soutien de la lèvre supérieure légèrement insuffisant.

Les sillons naso-géniens sont effacés et la dimension verticale d'occlusion (DVO), bien que rehaussée, demeure un peu sous-évaluée (^fig. 3).

Examen exobuccal dynamique

Le sourire ne dévoile pas la ligne des collets. La lèvre inférieure recouvre le bord libre des dents maxillaires (^fig. 4).

La prononciation des phonèmes « v » et « f » montre le positionnement correct des bords libres des incisives maxillaires. Il n'y a d'ailleurs pas de gêne exprimée par la patiente.

Examen endobuccal

Analyse des arcades maxillaire et mandibulaire

Au maxillaire, on retrouve un palais assez plat avec une crête alvéolaire fine (^fig. 5), des versants tubérositaires verticaux, une bonne dépressibilité du voile du palais et l'absence de zones de contre-dépouille. À la mandibule, on note une forte résorption osseuse verticale et horizontale mais avec une bonne possibilité d'exploitation des niches rétromolaires ainsi qu'une bonne épaisseur de gencive attachée au niveau symphysaire malgré une hauteur réduite.

Rapport interarcade prothèses en bouche en relation myocentrée (complément 1)

Les prothèses ont été construites en classe I prothétique avec léger recouvrement incisif, une absence de contacts incisifs en position statique et une non-correspondance des milieux interincisifs (^fig. 6). Lors des mouvements excentrés, l'occlusion est généralement équilibrée.

Examens complémentaires

En vue de l'analyse pré-implantaire, un examen radiographique tridimensionnel du type cone beam petit champ est réalisé afin d'étudier la faisabilité de la mise en place de deux implants symphysaires pour augmenter la rétention de la prothèse (^fig. 7 et ⁸). Cet examen met en évidence une hauteur et une épaisseur de crête alvéolaire suffisantes pour la mise en place d'implants. Le foramen mentonnier est situé entre la position de la canine et de la première prémolaire, que ce soit en secteur 3 ou 4, et l'examen ne révèle pas de boucle antérieure du canal mandibulaire dans la zone symphysaire.

Cet examen met également en évidence un os de type II (corticale dense et os spongieux intermédiaire et trabéculé) selon la classification de Misch décrite en 1990. La mise en place de deux implants en position de canine est donc possible.

Synthèse des données cliniques et proposition thérapeutique

Après réflexion, on propose à la patiente la réalisation d'une PAC maxillaire muco-portée et d'une PAC mandibulaire supra-implantaire (PACSI) avec mise en place de deux implants symphysaires.

La conception occlusale de ces prothèses sera une occlusion généralement équilibrée lingualée :

– en relation myocentrée, répartition de la charge occlusale sur l'ensemble des dents (y compris au niveau antérieur) et utilisation de dents Ortholingual® (Ivoclar Vivadent) avec réalisation d'un montage lingualé ;

– en dynamique, occlusion généralement équilibrée en propulsion et latéralité.

Phase implantaire

En PACSI, la mise en place des deux implants symphysaires doit répondre à des règles de parallélisme aussi bien dans le plan sagittal que frontal. Ce parallélisme sera un élément déterminant dans le choix du moyen de rétention supra-implantaire utilisable. La réalisation d'un forage sagittal médian avec mise en place d'une jauge présente lors du forage implantaire est une aide précieuse pour assurer le parallélisme implantaire (^fig. 9).

Lors de la mise en place des implants symphysaires, le sondage du niveau du puits de forage permet de vérifier l'absence de perforation de la corticale linguale : une telle perforation peut être à l'origine d'un hématome du plancher lingual par lésion de l'artère sublinguale avec des complications graves telles qu'un risque d'asphyxie du patient.

Du fait de la présence d'une bonne stabilité primaire des implants ainsi que d'une épaisseur et d'une hauteur de gencive attachée favorables, les vis de cicatrisation ont été mises en place directement (^fig. 10).

Phase de temporisation

De J0 à J15

Durant cette période, la patiente devra s'abstenir de porter ses prothèses maxillaire et mandibulaire jusqu'à la dépose des sutures afin d'éviter tout contact au niveau des vis de cicatrisation mais aussi toute pression sur la muqueuse péri-implantaire.

À J15

Le jour de la dépose des sutures, l'intrados prothétique est évidé en regard des vis de cicatrisation afin d'assurer une absence stricte de contact de celui-ci avec les vis. À cette fin, un silicone de basse viscosité permet de réaliser un contrôle visuel (^fig. 11).

Au bout de 3 mois

Au bout des 3 mois, l'ostéo-intégration des implants est vérifiée non seulement grâce à l'évaluation de paramètres cliniques tels que le son mat à la percussion, l'absence de mobilité implantaire mais aussi grâce à des paramètres radiologiques (radiographie rétroalvéolaire ou orthopantomogramme) (^fig. 12).

À ce stade, il faut également évaluer la qualité de l'environnement muqueux péri-implantaire (épaisseur et hauteur de gencive attachée). Pour Mme T., un bandeau de gencive attachée de 1 à 2 mm selon les zones est présent, ce qui est satisfaisant (^fig. 13).

Phase prothétique

Les étapes correspondent à des temps de laboratoire et cliniques.

Séance n^o 1 (clinique)

Complément 2
Parallélisme implantaire et choix du type d'attachement supra-implantaire

Il existe différents types d'attachements supra-implantaires pouvant être utilisés en PACSI, notamment les attachements axiaux unitaires et les barres de conjonction. Plusieurs critères sont à prendre en compte pour choisir entre ces deux types d'attachements. On peut regrouper ces différents facteurs sous la forme d'un tableau (^tableau I).

Tableau I - Critères de choix entre un attachement axial et une barre de conjonction.

Le Locator R-Tx® est un attachement résilient permettant une utilisation non rigide. La thérapeutique de l'édentement total mandibulaire par PACSI fait cohabiter une prothèse amovible à appui muqueux et des implants. Il y a alors confrontation entre une dualité tissulaire des structures implantaires rigides et de la muqueuse viscoélastique rénitente. Afin de maintenir l'équilibre des structures en présence, la liaison entre les différents éléments ne doit pas être rigide. Le choix de systèmes d'attache résilients est donc conseillé.

Pour cette patiente, il a été choisi d'utiliser des attachements axiaux car la divergence des implants est inférieure à 15^o, et plus particulièrement le système Dalbo Plus®, seul système, lors de la réalisation du cas clinique, pouvant répondre aux impératifs de non-rigidité liés à la PACSI.

Séance n^o 2 (laboratoire)

Il s'agit de la réalisation des modèles primaires maxillaire et mandibulaire (^fig. 18).

Séance n^o 3 (clinique)

– Tracé des limites des porte-empreintes individuels (PEI) maxillaire et mandibulaire en présence du patient (^fig. 19 et ²⁰).

– Choix de la hauteur des attachements : pour cette patiente, la hauteur gingivale est de 2 mm en secteur 3 et de 0 à 1 mm en secteur 4. Une sonde parodontale ou une jauge spécifique peut être utilisée (^fig. 21).

Séance n^o 4 (de laboratoire)

Réalisation des PEI maxillaire et mandibulaire adaptés et rigides (^fig. 22 et ²³). Le PEI mandibulaire est ajouré au niveau des implants pour éviter les interférences avec le système d'attachement. Son moyen de préhension doit être suffisamment haut afin d'éviter les fractures lors des mises en bouche répétées, tout en étant relativement fin pour ne pas interférer avec la langue ni avec la lèvre.

Séance n^o 5 (clinique)

– Mise en place des attachements supra-implantaires. Les vis de cicatrisation sont déposées et remplacées par les attachements. Les parties mâles sont laissées en bouche et torquées à 20 N selon les indications du fabricant (^fig. 24 et ²⁵).

– Ajustage des PEI et vérification de l'absence d'interférence avec les systèmes d'attache (^fig. 26 et ²⁷).

– Empreintes secondaires anatomo-fonctionnelles maxillaire et mandibulaire. Elles sont réalisées en deux temps et deux viscosités avec un matériau polyéther (Permadyne®). Pour le maxillaire et la mandibule, sont effectués sous contrôle digital, dans un premier temps, l'enregistrement des bords puis, dans un deuxième temps, l'enregistrement de la surface d'appui (^fig. 28 et ²⁹).

Remarque : à la mandibule, du fait de la forte résorption osseuse et de la finesse des crêtes alvéolaires, l'utilisation d'un polyéther d'une seule viscosité peut souvent suffire.

Séance n^o 5 (de laboratoire)

– Modèles secondaires maxillaire et mandibulaire :

• coffrage des empreintes maxillaire et mandibulaire ;

• coulée des modèles secondaires maxillaire et mandibulaire avec du plâtre de classe IV ;

• réalisation d'une double base maxillaire avec système de repositionnement qui servira à la réalisation de l'équilibration primaire (^fig. 30 et ³¹).

– Réalisation des maquettes d'occlusion maxillaire et mandibulaire (^fig. 32). Elles sont effectuées avec une base en résine et des bourrelets en cire dure. La maquette mandibulaire est également ajourée en regard des attachements.

Séance n^o 6 (clinique)

– Détermination du rapport interarcade (RIA) statique de référence (^fig. 33 à ³⁵) :

• après réglage de la maquette d'occlusion maxillaire :

- détermination et réglage de la position horizontale et verticale du bord postérieur,

- détermination et réglage de la position du futur bord libre incisif,

- réglage de la position du plan d'occlusion avec parallélisme au plan de Camper cutané, adaptation aux critères physiologiques (position de la ligne équatoriale linguale, lèvre), espace intercrête,

- réglage du parallélisme frontal à la ligne bipupillaire ;

• après réglage du sens vertical, détermination de la dimension verticale d'occlusion ;

• après transfert du modèle maxillaire sur articulateur, en utilisant la table de transfert ;

• après réglage du sens sagittal et horizontal, enregistrement de la relation myocentrée (enregistrement unimanuel guidé).

– Choix des dents antérieures : dans le cadre de ce cas clinique et conformément à la demande de la patiente, les dents sont choisies en fonction de la forme et de la teinte des dents des anciennes prothèses.

– Montage des dents antérieures maxillaires et mandibulaires :

• respect des règles de montage relatif à la PACSI (contacts dentaires antérieurs en occlusion statique) en utilisant la table de transfert ;

• maintien des bourrelets au niveau postérieur pour conserver le calage du rapport interarcade de construction prothétique (^fig. 36).

Séance n^o 7 (clinique)

– Essayage du montage antérieur maxillaire et mandibulaire :

• validation de l'esthétique ;

• vérification du positionnement du plan d'occlusion selon des critères physiologiques (référence au plan équatorial de la langue).

– Choix des dents postérieures maxillaires et mandibulaires (Phonares® Ortholinguales).

Séance n^o 8 (de laboratoire)

Réalisation d'une table de montage personnalisée (^fig. 37) :

– report des lignes de crête sagittales mandibulaires ;

– respect des règles d'un montage lingualé avec répartition harmonieuse des contacts sur l'ensemble des dents et d'un schéma occlusal généralement équilibré.

Séance n^o 9 (clinique)

– Essayage des maquettes dentées.

– Cartographie des zones à décharger au maxillaire et à la mandibule.

Séance n^o 10 (de laboratoire)

– Polymérisation (^fig. 38 et ³⁹) :

• finitions des cires ;

• mise en place des parties femelles des attachements dans l'intrados prothétique ;

• réalisation d'une polymérisation (injectée thermopressée) en résine IvoBase High Impact® (le mode de liaison est impérativement non rigide) ;

• retour des prothèses non polies et non désolidarisées des modèles secondaires ;

• repositionnement des modèles sur articulateur grâce aux encoches de repositionnement.

– Équilibration primaire sur articulateur, réalisée en statique par coronoplastie soustractive, permettant une répartition homogène et effective de la charge occlusale sur l'ensemble des dents en statique (bonne position, répartition et intensité des contacts) (^fig. 40 et ⁴¹).

– Polissage des prothèses (^fig. 42 et ⁴³).

Séance n^o 11 (clinique)

Les prothèses sont mises en bouche, les rapports occlusaux sont contrôlés (^fig. 44 à ⁴⁶) et les conseils sur le port et l'entretien des prothèses sont délivrés à la patiente.

Une semaine plus tard, la patiente est revue pour les doléances et les retouches éventuelles. Elle éprouve une satisfaction sur les plans esthétique et fonctionnel et dit ressentir « un confort et une mastication grandement améliorés grâce aux implants mandibulaires » (^fig. 47 à ⁴⁹).

Conclusion

La thérapeutique prothétique de l'édentement total nécessite rigueur et compétence tant dans les étapes cliniques que de laboratoire. Il est important d'être à l'écoute des patients et de leurs doléances, fonctionnelles et esthétiques.

La PACSI est une solution satisfaisante, efficace et durable. Cette option thérapeutique doit être considérée comme la référence des traitements de l'édentement total mandibulaire par prothèse amovible complète.

Lectures conseillées

• Abjean J. L'occlusion en pratique clinique. Paris : Bodadeg Ar Sonerion, 2002.
• Hüe O, Berteretche MV. Prothèse complète. Réalité clinique. Solutions thérapeutiques. Paris : Quintessence international, 2004.
• Jeanmonod A. Occlusodontologie, applications cliniques. Paris : CdP, 1988.
• Ravalec X, Gastard Y, Perrin J, Plard H, Lane G, Brient-Lejeune S et al. Apport de la CFAO en prothèse amovible complète implanto-retenue. Real Clin 2017;28:5-19.
• Raynaldi L, Azuelos J, Blandin M. Choix de la morphologie et du montage des dents postérieures : allier classicisme et innovation. Real Clin 2017;28:31-43.
• Rignon-Bret C. Attachements et prothèses complètes supra-radiculaires et supra-implantaires. Rueil-Malmaison : CDP, 2008.
• Rignon-Bret C, Rignon-Bret JM. Prothèse amovible complète, prothèse immédiate, prothèse supra-radiculaire et implantaire. Paris : CDP, 2002.

Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article

Auteurs

Olympe Molinier - Ancienne interne en médecine bucco-dentaire (MBD)

Faculté d'odontologie, Toulouse

Luc Raynaldy - Ancien AHU, PH

Service d'odontologie, CHU, Toulouse

Rémi Esclassan - MCU-PH, praticien qualifié en médecine bucco-dentaire

Faculté d'odontologie, Toulouse

Marcel Blandin † - MCU-PH, responsable du diplôme universitaire de prothèse adjointe complète

Faculté d'odontologie, Toulouse