La longue marche de l'équilibration occlusale

À Francis Hancock Balkwill, in memoriam

En 1912, A. Gysi écrivait : « J'ai reçu d'un confrère anglais, Mr F.H. Balkwill, une communication qu'il a publiée en juin 1866, il y a presque 50 ans... Elle consiste en un document de 26 pages avec seulement 8 diagrammes mais dans ceux-ci on peut trouver tout ce qui, au cours de ces 46 dernières années, a été, avec peine, découvert, point par point, par tous ceux qui ont étudié les problèmes de l'articulation [¹]. »

L'équilibration occlusale est un acte clinique et technique qui consiste à modifier la morphologie des dents prothétiques ou naturelles afin que les forces occlusales soient parfaitement réparties et qu'une harmonie se crée entre chacune des structures occlusales antagonistes.

Initialement, cette technique a été mise au point afin d'assurer la stabilité des prothèses adjointes. Puis très rapidement, elle a été appliquée à d'autres composantes de l'odontologie de manière à établir une harmonie entre les différentes structures de la sphère oro-faciale : les dents et leurs tissus de soutien, les muqueuses, les muscles masticateurs, voire posturaux, les articulations temporo-mandibulaires. Cette harmonie a été définie par des concepts variés de nature mathématique, géométrique, physiologique, voire idéologique.

Dans ces deux situations cliniques, l'objectif « thérapeutique » était simple : créer une occlusion « idéale », occlusion qui devait résoudre d'abord tous les problèmes de stabilité prothétique puis, dans un deuxième temps, de très nombreuses pathologies.

Cette approche thérapeutique n'est pas nouvelle puisqu'elle a été décrite par Pline l'Ancien (23 après J.-C.-79) [²]. En effet, dans son ouvrage, Histoire naturelle, il préconisait de combler les irrégularités des dents. Mais la première description véritable de l'équilibration occlusale doit être attribuée à Gallien qui a détaillé cette thérapeutique : « Quand une ou plusieurs dents [...] se situent au-dessus du niveau des autres, la partie dépassant est éliminée à l'aide de petites limes. »

Ces descriptions tombèrent dans l'oubli jusqu'au milieu du XIX^e siècle, époque à laquelle l'odontologie découvrit « l'occlusion ».

naissance de l'occlusion

À partir de 1850, la science de l'occlusion s'est développée dans les trois domaines suivants : la fabrication des dents prothétiques, l'étude et la reproduction de la cinématique mandibulaire, la recherche d'une position de référence.

Dents prothétiques

En 1776, Duchateau présenta ses premières dents porcelaine, puis Dubois de Chemand améliora ce procédé pour produire, en 1804, 12 000 dents en porcelaine par an, sans oublier Fonzi (1808) qui conçut des dents antérieures individuelles et des blocs postérieurs dont la qualité de céramique était bien supérieure à celle de Dubois de Chemand [³]. Simultanément, Claudius Ash, à Londres, et Samuel S. White, à Philadelphie, continuèrent à améliorer ces procédés. En 1877, ce dernier se vantait de produire 500 000 dents artificielles par an.

En 1840, la morphologie des dents prothétiques postérieures était plus ou moins grossière même si des fabricants comme C. Ash essayèrent de reproduire celle des dents naturelles [³]. La surface en céramique était rugueuse, les cuspides adoucies mal définies, probablement peu efficaces et incapables d'assurer une occlusion stabilisant la prothèse.

En 1902, lors d'un congrès à Londres, James Leon Williams réclama l'amélioration de la morphologie des dents artificielles afin de contribuer à la stabilisation des bases prothétiques (^fig. 1). Il lui fut répondu que « 90 % des dentistes étaient satisfaits des formes existantes. Le nombre qui voudrait payer pour des améliorations des dents serait trop faible ce qui ne justifierait pas l'investissement imposé » [⁴].

En 1904, S. Spence plaidait afin que les dents prothétiques soient plus grosses et plus cuspidées [⁵, ⁶]. Parmi les arguments, fut bien sûr avancée la recherche d'une similitude avec les dents naturelles mais Spence insistait surtout sur l'efficacité masticatoire et sur l'apport des travaux et de l'articulateur de W.G. Bonwill dans la recherche de la stabilité des bases prothétiques. Il doit être souligné que, après la mise au point de son gnathodynamomètre, G.V. Black s'était joint à ce souhait [⁷]. Son dispositif permit en 1895 de mettre en évidence la faible force musculaire des patients porteurs de prothèses adjointes (^fig. 2).

De même, en 1910, A. Gysi écrivait : « Les surfaces occlusales des molaires artificielles sont généralement trop plates et les cuspides donnent l'impression qu'elles sont posées uniquement pour rendre les faces occlusales plus belles sans aucune raison fonctionnelle [...]. Beaucoup de praticiens ont été satisfaits de l'utilisation des dents très peu cuspidées, voire même les éliminent [⁸]. »

JL. Williams poursuivit ses efforts et rencontra à de nombreuses occasions A. Gysi. Leur collaboration aboutit à la fabrication du Trubyte® System, vers 1912 ou 1913 [⁸-⁹]. La morphologie des dents postérieures artificielles répondait enfin aux souhaits de F.H. Balkwill. Les cuspides, les sillons, l'engrènement étaient alors en totale harmonie avec la cinématique mandibulaire, hélas 60 ans après que cet impératif avait été énoncé [¹⁰] (^fig. 3 et ⁴).

En 1917 à Londres, D. Mackintsosh Shaw publia un article fondé sur le rôle de cisaille des dents : « Les dents humaines présentent des caractéristiques morphologiques, une organisation spécifique [...] telles que les forces de mastication sont essentiellement de cisaillement et non d'écrasement. Ces conditions sont remplies si le recouvrement des cuspides ``coupantes'' est suffisamment important, et si ces mêmes cuspides sont raisonnablement sectionnantes [¹¹] » (^fig. 5). Cette notion sera reprise 20 ans plus tard lors de la mise en avant de l'occlusion en protection canine.

Parallèlement à la mise au point des dents cuspidées, on assistait à la montée en puissance d'autres types de morphologies occlusales répondant au principe de l'impact lingual. Les cuspides étaient beaucoup moins marquées, voire plates, afin de diminuer les composantes transversales déstabilisantes, comme l'avaient souligné F. French et V. Sears en 1924 et 1925 [¹², ¹³].

En 1925, A. Gysi conçut et déposa le brevet des premières dents répondant à ces souhaits, les cross-bite posterior teeth [¹⁴] (^fig. 6). Elles étaient fabriquées par la Dentist's Supply Company de New York. Quelques années plus tard, en 1934, Alfred Lüthy déposa un brevet de dents véritablement à impact lingual qui, semble-t-il, ne furent jamais commercialisées [¹⁵] (^fig. 7). Leur conception se fondait sur la notion de pilon-mortier, notion qui sera reprise plus tard par Gerber. En 1935, F.A. French mit au point les French's modified posterior teeth qui étaient à la fois esthétiques et faciles à monter [¹⁶].

Le point commun entre ces deux conceptions occlusales demeurait la création d'un schéma occlusal du type occlusion bilatéralement équilibrée. Ce choix a eu d'importantes conséquences sur la conception de l'ensemble des thérapeutiques occlusales futures.

Mouvements mandibulaires

En 1866, F.H. Balkwill présenta, devant la Société odontologique de Grande Bretagne, une analyse comparative de la morphologie des dents humaines et d'autres animaux [¹⁷, ¹⁸]. Cette étude particulièrement remarquable insistait sur les relations fonctionnelles qui s'établissent entre les dents antagonistes, en particulier lors des déplacements de la mandibule. Sa conclusion était que chaque composant de la morphologie occlusale répondait à un objectif ou à une fonction bien spécifique comme l'organisation des cuspides, l'orientation des sillons, les crêtes marginales. Cette conception était étayée par la première description des déplacements cuspidiens vis-à-vis de leurs faces occlusales antagonistes lors des mouvements mandibulaires et c'est ainsi que F.H. Balkwill présenta pour la première fois l'arc gothique (^fig. 7). Hélas, ces conceptions ne furent en rien reconnues et tombèrent dans l'oubli, tout comme son auteur.

Il fallut attendre 1912 pour que A. Gysi, ayant reçu la lettre de F.H. Balkwill dont une phrase ouvre cet article, fasse de nouveau découvrir ses travaux.

En 1858, W.G. Bonwill décrivit sa théorie géométrique de l'occlusion fondée sur une approche à la fois géométrique et mathématique de la fonction des dents et des arcades avec, au centre de cette théorie, le triangle de W.G. Bonwill qui joint les deux processus condyliens au point interincisif mandibulaire [¹⁹, ²⁰]. Il dépose le brevet de son articulateur le 19 mai 1868 (^fig. 8 et ⁹).

À ces auteurs, il convient d'ajouter aussi Luce (1889), Spee (1890), Walker (1896) Grittman (1899), Snow (1900), Christensen (1902), Amoëdo (1903), Campion (1905) et Gysi (1910) qui, de son côté, après de nombreuses études, propose un articulateur permettant de reproduire toute la complexité des déplacements mandibulaires [²¹]. Les trajectoires condyliennes pouvaient être enregistrées puis reproduites via des dispositifs condyliens réglables. Le premier articulateur « adaptable » était né. D'après son créateur, son objectif était de pouvoir répondre à toutes les situations cliniques afin que les prothèses puissent être réalisées dans les meilleures conditions.

Position de référence

Historiquement, la première description du principe et de la recherche de la position de référence doit être attribuée à Phillip Pfaff, dentiste de Frédéric Le Grand, qu'il décrit dans son ouvrage Traité des dents du corps humain et de ses maladies de 1756 (^fig. 10).

Plus près de notre époque, c'est de nouveau F.H. Balkwill qui proposa comme position de référence la relation condylienne. Il écrivait : « Lorsque les dents entrent en contact, le condyle se situe dans la partie postérieure de la cavité glénoïde [...], lorsque la mandibule s'abaisse, elle tourne comme une charnière. »

W.G. Bonwill ne proposa pas de technique spécifique pour enregistrer le rapport maxillo-mandibulaire mais insistait sur l'orientation des plans occlusaux maxillaire et mandibulaire et sur la relaxation du patient.

En 1896, G. Molyneaux présenta le dispositif proposé par Garretson pour positionner les condyles mandibulaires au sein de leurs cavités glénoïdes : dispositif proche d'une fronde mentonnière dont le principe fut repris ensuite par Hickock et Cohen [²²] (^fig. 11).

En 1910, A. Gysi, sans connaître la publication de F.H. Balkwill, décrivit l'arc gothique et son utilisation dans la recherche de la position de référence avec une technique d'enregistrement extra-orale [²¹]. La position de référence était condylienne, sans aucune précision supplémentaire (^fig. 12).

Durant cette première période, de très nombreuses et différentes techniques d'enregistrement de l'occlusion ont été élaborées mais sans précision exacte sur la position condylienne recherchée.

Entre 1916 et 1926, la conception de la position idéale s'est affinée. L'école gnathologique définissait de manière précise la position condylienne dite de référence parfaite : position la plus haute, la plus postérieure, la plus médiane des condyles dans leurs cavités respectives [²³, ²⁴]. Puis cette position a été l'objet de nombreuses discussions dans les années 1970 et 1980, discussions qui se poursuivent encore aujourd'hui [²⁵].

Tout cela a permis de concevoir le principe de l'équilibration occlusale dont le but était de créer une harmonie entre les trois paramètres décrits précédemment : la morphologie occlusale des dents prothétiques, la position de référence et la cinématique mandibulaire.

NAISSANCE DE L'éQUILIBRATION OCCLUSALE

Les techniques et protocoles de l'équilibration occlusale se sont particulièrement développés entre 1870 et 1930 pour contribuer à la stabilité prothétique. Très rapidement, ces techniques ont vu leur champ d'indication s'étendre à la denture naturelle.

Les premières descriptions des corrections occlusales « prothétiques » doivent être attribuées à F.H. Balkwill (1866). En effet, son raisonnement se fondait sur la relation « forme-fonction » qui s'établit entre les structures occlusales et la mastication. Il mit en valeur cinq éléments capitaux de l'anatomie occlusale des dents naturelles :

– liberté des déplacements intercuspidiens sans blocage ;

– morphologie occlusale parfaitement adaptée à la mastication (écrasement, sectionnement) ;

– protection des tissus de soutien (parodonte) ;

– maintien des structures coupantes ;

– présence de sillons d'échappement.

Cependant, il constatait que ces éléments n'étaient pas reproduits sur les dents prothétiques disponibles à cette époque en Angleterre, très vraisemblablement des dents fabriquées par l'entreprise C. Ash (^fig. 13). Il préconisa de resculpter les faces occlusales de ces dents artificielles afin de reproduire leur structure morphologique. Malheureusement, ses propositions sont restées lettre morte dans la mesure où sa publication n'a pas été diffusée en Europe ni, a fortiori, aux États-Unis.

En 1872, la première description de l'enregistrement de l'occlusion à l'aide de cire puis de mise en articulateur pour effectuer un ajustage occlusal fut publiée par J.R. Abell. Les contacts erronés étaient révélés à l'aide de colorant puis corrigés [²⁶].

En 1889, W.G. Bonwill appliqua sa conception du triangle équilatéral au montage des dents prothétiques en créant une sorte d'abaque qui permettait, en fonction de la largeur des dents antéro-supérieures, de déterminer les dimensions mésio-distales et les orientations des dents postérieures. Il est important de préciser que la séquence de montage des dents débutait par la création d'une anatomie spécifique des dents prothétiques à l'aide d'une meule en carborundum (^fig. 14 et ¹⁵), comme en a témoigné N. Broomel en 1900 qui, lors d'une visite chez W.G. Bonwill, a été accueilli en ces termes : « Bonsoir jeune homme. Je vais vous montrer comment préparer les dents par meulage et les monter selon les règles géométriques et anatomiques [²⁷] » :

– au niveau des dents antérieures, création de pans « d'usure » sur les faces palatines des dents antéro-supérieures et sur les bords libres des dents antéro-inférieures (^fig. 16) ;

– au niveau des dents postérieures, création d'un sillon central dans les faces occlusales des dents postérieures afin de permettre le mouvement de propulsion. L'orientation de ce sillon était liée à la position de la dent. Cette modification morphologique des faces occlusales permettait, selon l'auteur, d'associer des structures coupantes (les crêtes cuspidiennes) et des structures écrasantes (le sillon intercuspidien et les cuspides antagonistes) (^fig. 17).

Ce protocole permettait d'obtenir une occlusion bilatéralement équilibrée (^fig. 18). En revanche, W.G. Bonwill précisait que le montage était essayé dans la cavité buccale et, en cas de petite imprécision, il invitait le patient à serrer afin que l'occlusion devienne parfaite. Et si, après vulcanisation de la base, des imperfections apparaissaient, les prothèses étaient montées de nouveau sur articulateur pour effectuer les corrections occlusales.

En 1909, G.V. Black proposa l'utilisation de poudre de carborundum mêlée de vaseline pour harmoniser les glissements occlusaux [²⁸].

En 1910, A. Gysi fut le premier à énoncer les premières règles de meulage occlusal réalisé sur articulateur, les moulages étant remontés selon les protocoles aujourd'hui classiques. Il précisait : « Ceci est habituellement fait à l'aide de papier à articuler et souvent l'erreur provient d'un meulage de tous les points marqués sans tenir compte du rôle de ceux-ci, la bonne occlusion est alors perdue. » En conséquence, deux règles doivent être observées :

– les points marqués en occlusion normale peuvent être meulés sur les dents supérieures ou inférieures, mais si c'est une pointe cuspidienne, le sillon antagoniste doit être approfondi. Ainsi les surfaces occlusales ne seront pas aplaties et les courbes de compensations perdues ;

– les points de contact marqués lors des mouvements d'excursion devront seulement être meulés s'ils ne sont pas des points de contact en relation centrée. Seuls les contacts sur les versants internes des cupides vestibulaires supérieures et linguales inférieures seront corrigés [²¹].

En 1912, C.R. Turner proposa des corrections intrabuccales tout en précisant bien la séquence : « Le patient doit fermer en occlusion centrée et puis effectuer de petits mouvements de friction. Les points de gêne seront marqués au niveau des dents supérieures et inférieures. Pour éliminer ces marques, meuler uniquement celles qui sont en dehors du contact d'occlusion centrée. Si la mauvaise marque est corrigée, l'occlusion est perdue [²⁹]. »

En 1918, A.H. Paterson remettait immédiatement les prothèses sur articulateur après leur vulcanisation (articulateur de Hall). Les corrections occlusales étaient réalisées uniquement à l'aide de pâte carborundum et glycérine, les mouvements induits par l'articulateur harmonisaient ou amélioraient les glissements entre les dents antagonistes [³⁰].

En 1925, V. Sears, partisan des dents non cuspidées, eut une approche différente. En effet, les prothèses étaient insérées puis portées afin qu'elles fassent « leur siège » sur les surfaces d`appui. Dans un deuxième temps, les corrections occlusales étaient réalisées directement dans la cavité buccale [³¹].

En 1929, B.W. Avery reprit l'approche de W.G. Bonwill en créant une occlusion dite en ciseaux. La conception du montage imposait au préalable des meulages des faces occlusales des dents postérieures à l'aide d'un dispositif fixé sur l'articulateur et guidé par les déplacements induits par ce dernier [³²]. Dans cette conception, l'action sécante des cuspides est retrouvée (^fig. 19).

En 1930, F. Ackermann proposait une « équilibration automatique ». Conduite sur articulateur à l'aide de pâte abrasive, elle visait à supprimer les défauts liés à la cuisson de la porcelaine des dents artificielles. Mais Ackermann prenait la précaution d'augmenter la dimension verticale d'occlusion de 1 mm à l'aide de la tige incisive de l'articulateur afin de pallier la perte de dimension verticale d'occlusion provoquée par l'équilibration [¹⁰] (^fig. 20).

En 1935, C. Schuyler publia un article princeps dans le Journal of American Dental Association avec le début de texte suivant [³³] : « Bien que la nécessité de créer une harmonie occlusale ait été soulignée, un protocole bien précis dans sa réalisation n'a jamais été suffisamment décrit. Les meulages des dents naturelles et artificielles ont été réalisés sans règles, de manière hasardeuse. Certains ont même utilisé des pâtes abrasives pour obtenir cette harmonie. » En conséquence, Schuyler proposa une approche systématique et rationnelle des corrections occlusales. Aussi bien sur dents naturelles qu'artificielles, ces corrections devaient être réalisées de manière précise avec comme objectifs :

– la répartition parfaite des contraintes occlusales en occlusion de relation centrée ;

– la conservation de la dimension verticale d'occlusion ;

– l'harmonisation des versants cuspidiens de guidage en répartissant les contraintes en latéralité ;

– la réduction de l'inclinaison des versants de guidage pour favoriser les tissus de soutien ;

– le maintien du caractère aiguisé des cuspides secondaires ;

– l'augmentation des sillons d'échappement ;

– la diminution des surfaces de contact.

Les principes, les séquences et les règles proposés avaient pour objectif l'obtention d'une occlusion bilatéralement équilibrée, schéma occlusal non seulement destiné à la prothèse complète mais aussi à la denture naturelle, avec les arguments suivants : « Toutes les composantes de la dentisterie sont unies dans l'idée que les forces excessives sont une cause initiale des maladies et de la destruction des tissus de soutien des dents naturelles ou artificielles. La nécessité d'une occlusion équilibrée, ou répartition des contraintes occlusales sur une surface occlusale la plus étendue possible, a été, depuis de nombreuses années, soulignée par les prothésistes et les parodontologistes. »

Les corrections occlusales se déroulaient en deux temps :

– obtention de la stabilité occlusale. Les contacts prématurés en occlusion de relation centrée étaient éliminés en premier. La suppression des contacts portait sur les cuspides palatines ou sur les cuspides vestibulaires mandibulaires mais le choix n'était pas optionnel. Schuyler précisait : « Si la cuspide d'appui présente un contact prématuré en [relation] centrée et lors des mouvements excentrés, le point d'interférence doit être éliminé. Par contre, si le contact est uniquement en [relation] centrée, la surface antagoniste doit être corrigée. » Cette règle permettait d'établir la stabilité occlusale et, surtout, de maintenir la dimension verticale d'occlusion, apport le plus important de Schuyler dans le protocole de l'équilibration occlusale ;

– harmonisation des mouvements de latéralité. Le schéma occlusal choisi, l'occlusion bilatéralement équilibrée, était alors obtenu par les corrections des versants des cuspides secondaires. Elles visaient à harmoniser les glissements mais sans intervenir sur les cuspides d'appui (^fig. 21) :

• la portion ombrée des dents supérieures devait être éliminée pour obtenir une harmonie avec les versants cuspidiens postérieurs,

• en cas de contacts prématurés du côté balançant, l'harmonie était obtenue par meulage des zones ombrées sur les dents mandibulaires.

APPORTS THéRAPEUTIQUES DE L'éQUILIBRATION OCCLUSALE

De 1930 à nos jours : équilibration occlusale et prothèse amovible

Comme cela a été préalablement exposé, le principe de l'équilibration occlusale demeure un élément essentiel du succès prothétique. Sous l'impulsion de Ash, White, Clapp (The Dentist' Supply Company) et Justi, la morphologie des dents prothétiques et les matériaux se sont améliorés [³, ³⁴]. Mais les objectifs de l'équilibration sont demeurés identiques : assurer une occlusion bilatéralement équilibrée afin de réduire les couples de renversement à l'origine de l'instabilité prothétique.

Les principes de l'équilibration occlusale sont aussi demeurés les mêmes, mais les règles ont varié selon les auteurs.

M. Swenson (1940) a repris les principes de Schuyler : contrôle de la longueur des cuspides lors des mouvements de latéralité puis corrections occlusales conduites sur articulateur le jour de l'insertion [²⁸]. En revanche, cet auteur contre-indiquait les corrections à la pâte abrasive en raison du manque d'aspect sélectif et du manque de contrôle du rodage provoquant une perte de la précision de l'intercuspidie et une diminution de la dimension verticale d'occlusion. L'utilisation de la pâte à roder était uniquement destinée à la simple élimination des irrégularités les plus minimes.

V. Sears (1949) avait modifié ses séquences par rapport à 1925. Il conduisait son équilibration en deux étapes : la première à la sortie du moufle, afin de corriger les imprécisions liées à la mise en moufle et à la polymérisation ; la seconde en bouche, où les corrections étaient réalisées après port des prothèses qui s'étaient « mises en place » sur la surface d'appui muqueuse [³⁵].

E. Granger (1962), digne élève de B. McCollum, concevait les prothèses complètes avec des faces occlusales métalliques élaborées selon une séquence adaptée à l'obtention d'une occlusion bilatéralement équilibrée. Après finition, les prothèses étaient équilibrées sur articulateur afin de pallier les imprécisions techniques [³⁶].

Pour M. Silverman (1962), les corrections occlusales étaient pratiquées directement dans la cavité buccale. Mais, fait important, les prothèses étaient maintenues par un dispositif de point d'appui central afin d'assurer leur mise en place ferme sur les surfaces d'appui [³⁷].

A. Lauritzen abordait les corrections occlusales en respectant les principes de l'école gnathologique : localisation précise de l'axe charnière, enregistrement de la relation centrée, mise en articulateur, contrôle des enregistrements à l'aide d'une double base engrenée (split-cast), etc. Les corrections occlusales débutaient par les corrections des mouvements d'excursion (latéralité et protrusion) pour terminer par la recherche de l'occlusion de relation centrée. Pour améliorer l'esthétique des bords libres des cuspides vestibulaires maxillaires, celles-ci étaient angulées à 30^o environ. Par conséquent, du côté travaillant, les corrections en latéralité ne concernaient que les cuspides mandibulaires afin de ne pas perturber l'esthétique et, du côté non travaillant, les cuspides palatines supérieures. Ces choix sont très spécifiques à la technique de Lauritzen. Les corrections en propulsion conduites selon les règles habituelles étaient suivies de l'harmonisation des glissements à l'aide de pâtes à roder. Dans une dernière phase, les contacts en occlusion de relation centrée étaient affinés et les sillons secondaires étaient à nouveau sculptés sur les faces occlusales [³⁸].

Depuis, les approches, les séquences et les techniques ont varié selon les auteurs mais avec pour seul objectif l'occlusion bilatéralement équilibrée, qui peut se décliner en deux dynamiques : recherche de la stabilité occlusale en occlusion d'intercuspidie maximale suivie des mouvements excentrés, ou bien l'inverse. Les corrections étaient directement réalisées in situ ou sur articulateur, voire sur articulateur dont les déplacements étaient assurés par un moteur. L'harmonisation des glissements entre les arcades était effectuée à l'aide de pâte abrasive. L'imagination n'ayant pas de limites, Cerveris (1961) puis Stromberg (1961) proposèrent un dispositif, le Vibracentric, qui provoquait des vibrations verticales de la mandibule afin d'enregistrer la relation intermaxillaire. Puis dans un deuxième temps, l'équilibration était réalisée à l'aide de pâte à roder sur un articulateur « vibrant » [³⁹, ⁴⁰] (^fig. 22 et ²³).

En 1970, Gronas proposait une équilibration sur articulateur à l'aide de bandes de papier abrasif [⁴¹].

Parallèlement, d'autres conceptions de montages ont été proposées avec, comme point commun, l'occlusion bilatéralement équilibrée plus ou moins généralisée que l'on retrouve dans les montages de Sears, Frush, Gerber et Ackermann. Les règles des corrections occlusales étaient différentes mais l'objectif commun était d'assurer la stabilité des bases prothétiques.

De 1860 à nos jours : équilibration occlusale et denture naturelle

En denture naturelle, les deux objectifs des corrections occlusales étaient de participer à la thérapeutique des pathologies parodontales et de traiter les algies dysfonctionnelles de l'appareil manducateur (ADAM, DAM).

Occlusion et parodonte

Dès 1860, les premières corrections occlusales étaient effectuées en complément thérapeutique des problèmes de « pyorrhée alvéolaire » dite maladie de Riggs [⁴²]. À l'étiologie infectieuse déjà parfaitement connue à cette époque, certains auteurs ont ajouté les forces occlusales qui devenaient un cofacteur de destruction du support osseux (W.G. Bonwill). L'objectif thérapeutique était double : orienter les forces occlusales dans l'axe radiculaire des dents naturelles et réduire les larges surfaces de contact à des points de contact plus petits.

L'étiologie occlusale de problèmes parodontaux a été « confirmée » successivement par Karolyi (1901), Stillman (1919), Orban (1928), Hirschfeld (1926), Gracey (1930) et McCall (1939) [⁴³-⁴⁸]. En 1952, N.A. Shore a respecté le concept de l'occlusion bilatéralement équilibrée et des corrections occlusales exposées par Schuyler [⁴⁹]. À l'appui de ce choix, Shore mettait en exergue les études de Williams qui reliaient, chez les Esquimaux, l'absence de problème parodontal à la présence d'une occlusion bilatéralement équilibrée. De même, Glickman (1962-1965) établissait une relation entre la présence de lésions angulaires, ou poches infra-osseuses et des surcharges occlusales, celles-ci devenant un cofacteur destructeur [⁵⁰].

Cependant, en 1966, S. Ramfjord et M. Ash ont souligné l'aspect irréaliste et mutilant de la recherche de l'occlusion bilatéralement équilibrée en denture naturelle, choix conforté par des résultats cliniques décevants et des analyses électromyographiques [⁵¹]. De plus, ils ont pondéré le rôle de l'occlusion dans la genèse des problèmes parodontaux et ont proposé que l'élimination des contacts prématurés se fasse uniquement lors de la thérapeutique initiale. L'ajustement occlusal réduisait les composantes occlusales horizontales par la création d'une liberté « freedom in centric » perdant l'exigence de précision des contacts occlusaux qui s'était érigée en dogme depuis près de 60 ans.

Ce n'est que dans les années 1970 et 1980, à la suite des travaux de Waerhaug, Lindhe, Polson et de leurs équipes respectives [⁵²-⁵⁴], que l'incidence du traumatisme occlusal sur la maladie parodontale a été réduite, voire éliminée. Le rôle de l'inflammation liée à la présence de la plaque bactérienne est alors redevenu le facteur princeps de la maladie parodontale.

De nos jours, l'occlusion a été réintégrée au rang de cofacteur des problèmes parodontaux comme l'ont confirmé les conclusions du Board of Trustees de l'American Academy of Periodontology : « L'occlusion est une partie active de la thérapeutique parodontale [...]. L'absence de traitement approprié des traumatismes occlusaux chez des patients présentant des parodontites chroniques peut entraîner une perte osseuse progressive et une modification du pronostic qui pourrait aboutir à la perte de la dent [⁵⁵]. » Cependant, si des thérapeutiques occlusales sont indiquées, aucune technique spécifique d'ajustement n'est proposée.

Occlusion et dysfonction

En 1926, en Suède, G. Lindblom présentait l'occlusion sous la terminologie « articulation équilibrée » (balanced articulation) par opposition à « occlusion équilibrée » (balanced occlusion) [⁵⁶]. La présence du mot « articulation » soulignait son aspect dynamique par opposition à l'aspect statique de l'occlusion.

Simultanément, la technique de l'analyse occlusale s'était développée, technique dont des écrits sont trouvés entre 1919 et 1926 aux États-Unis, mais c'est en Scandinavie que furent créés des départements d'analyse occlusale. Dès 1933, Lindblom présentait cette technique [⁵⁷] qui permettait de mettre en évidence les contacts prématurés, ou déflecteurs, et d'évaluer leur influence sur les positions condyliennes mais toujours avec le concept thérapeutique de l'occlusion bilatéralement équilibrée. Cette technique s'apparentait à des examens complémentaires et s'est imposée depuis.

En 1959, aux États-Unis, Nathan Allen Shore publiait son ouvrage, Occlusal equilibration and TMJ dysfunction, affirmant de nouveau la corrélation entre les contacts dento-dentaires, la fonction mandibulaire, le comportement parodontal, l'activité musculaire et l'intégrité des articulations temporo-mandibulaires [²]. Sa conception de l'occlusion physiologique était d'obtenir des contacts harmonieux en occlusion de relation centrée et un maximum de contact lors des mouvements excentrés (concept de l'occlusion bilatéralement équilibrée). Cette corrélation était considérée comme évidente par une grande majorité de praticiens (Glickman, Ramfjord, Silverman). Cependant, l'occlusion bilatéralement équilibrée a été abandonnée au bénéfice de l'occlusion en protection mutuelle vers 1960. Les corrections occlusales se sont portées avec la même rigueur sur l'élimination des interférences lors de la fermeture ainsi que sur les contacts travaillants et surtout non travaillants qui devaient être supprimés, même à titre préventif.

Cependant, à partir des années 1990, la relation occlusion-dysfonction devint contestée, voire réfutée. Les corrections occlusales « thérapeutiques » furent abandonnées au bénéfice de thérapeutiques dites réversibles telles que les gouttières, les thérapeutiques comportementales ou autres.

De même, si l'étiologie du bruxisme a longtemps été considérée comme occlusale – étiologie confortée par les résultats des études consacrées à la mise en place d'interférences occlusales – actuellement, la participation de l'occlusion a été presque, voire totalement, abandonnée aux bénéfices d'étiologies plus centrales.

En conclusion, un consensus s'est établi sur le fait que l'équilibration occlusale est une thérapeutique qui n'est plus indiquée pour le traitement des algies ou douleurs de l'appareil manducateur ou pour le bruxisme.

Occlusion et prothèse fixée

En prothèse fixée, deux éléments importants sont survenus. D'une part, après la mise au point des tours à vitesse plus élevée, des restaurations prothétiques de plus grande étendue ont été envisagées, les thérapeutiques passant d'une dentisterie dite de quadrant aux restaurations complètes. D'autre part, l'occlusion devait être identique à celle recherchée pour la prothèse complète : occlusion d'intercuspidie maximale en relation centrée et occlusion bilatéralement équilibrée synonyme de restauration d'une fonction masticatoire idéale. L'établissement de cette coïncidence imposa des corrections occlusales majeures et/ou des restaurations complètes dites full mouth rehabilitation, thérapeutiques assez mutilantes.

Pour répondre à ces objectifs, l'école gnathologique, créée par B. McCollum, proposait une chaîne technique complexe qui a été à l'origine des quatre éléments majeurs suivants [²³] :

– perfectionnement des moyens d'enregistrement (pantographe) et des articulateurs (gnathoscope, Stuart, Granger) qui devaient simuler des déplacements mandibulaires ;

– mise au point de la technique du wax-up lancée par E. Payne et E. Granger (occlusion bilatéralement équilibrée) et popularisée par P.K. Thomas, qui devait offrir stabilité, précision de l'occlusion et reproduction de tous les éléments morphologiques des faces occlusales [²³] ;

– techniques de remontage (remounting) sur articulateur des restaurations prothétiques qui devaient pallier les imprécisions de la chaîne de laboratoire [⁵⁸] ;

– protocoles d'équilibration occlusale très soigneux parfaitement codifiés [⁵⁹-⁶¹] qui devaient confirmer la stabilité occlusale.

Cependant, le succès ne fut pas à la mesure des efforts consentis et le schéma occlusal de l'occlusion bilatéralement équilibrée fut abandonné au bénéfice de la protection canine. L'histoire est un éternel recommencement car, en 1866, F.H. Balkwill avait souligné le rôle de la canine dans une de ses conférences.

Parallèlement à cette école de précision, H. Beyron, dès 1952, plaidait pour une occlusion qui devait être en harmonie fonctionnelle avec les autres composantes du système masticateur, occlusion qu'il dénommait « occlusion optimale » [⁶²]. Pour cet auteur, il était important d'établir une différence entre les mouvements d'ouverture selon l'axe charnière et les mouvements d'ouverture-fermeture libres ou spontanés, ces mouvements n'aboutissant pas à la même occlusion. Le mouvement guidé aboutit à une occlusion en position rétruse alors que le mouvement de fermeture aboutit à une occlusion plus antérieure. Le choix de Beyron fut de considérer la position antérieure comme optimale. Ce choix découle des résultats des études conduites chez de jeunes Aborigènes australiens dont l'intercuspidie optimale se situait en avant de la position d'occlusion rétruse. Cliniquement, le trajet entre ces deux occlusions devait se situer dans le plan sagittal, ne pas excéder 1 mm et, surtout, être harmonieux. Les corrections occlusales visaient à obtenir un glissement souple et bilatéral. Elles portaient essentiellement sur les versants qui se dirigent vers les fosses de manière à ce que les cuspides d'appui puissent bénéficier d'un jeu antéro-postérieur. Les versants concernés étaient les versants mésiaux des cuspides mandibulaires et distaux des cuspides maxillaires. À ce stade, il est utile de citer H. Beyron : « L'expérience de nombreuses années a montré que le réglage en rétrusion est un procédé efficace mais délicat. »

En prothèse fixée, les paradigmes ont changé depuis quelques années. La notion de position de référence a été remise en question et le choix d'un type d'articulateur a résulté de l'analyse de la situation clinique : type de l'édentement, nombre de dents absentes, valeur de l'arcade antagoniste. De plus, l'apport de la chaîne numérique et de sa précision tend à faire disparaître la notion de corrections occlusales.

Une difficulté demeure : le choix et la transmission de la position de référence restent les éléments les plus importants et les plus délicats dans l'établissement d'une occlusion « idéale ».

CONCLUSION

L'équilibration occlusale est un acte technique qui, au cours du temps, a évolué tant dans ses indications que dans ses techniques et protocoles.

Qu'en est-il aujourd'hui ? Les paradigmes ont totalement changé.

La relation occlusion/parodonte est largement minimisée. Seules les notions de réduction des forces axiales et des composantes horizontales demeurent d'actualité, mais sans aucune référence de position condylienne. W.G. Bonwill avait-il raison ? 

La relation occlusion/dysfonction cranio-mandibulaire est éliminée, donc également toute équilibration occlusale, au bénéfice de thérapeutiques réversibles, voire d'abstention thérapeutique. N.A. Shore avait-il raison ?

En ce qui concerne la relation occlusale en prothèse fixe, la notion de stabilité de l'intercuspidie maximale demeure, mais le plus souvent sans réelle référence articulaire. Cette notion de position condylienne « idéale et unique », qui fut longtemps la clef de voûte de tous nos concepts, s'est effritée, voire écroulée. Seule demeure la notion d'intercuspidie. H. Beyron avait-il raison ?

La relation occlusion/stabilité des prothèses amovibles demeure. Ces restaurations amovibles simples ou à compléments de rétention implantaires sont toujours une thérapeutique d'actualité. La perte des unités dentaires associée au déficit proprioceptif conduit à rechercher une position de référence condylienne qui soit physiologique et non dogmatique. F.H. Balkwill avait-il raison ?

Oui ! Car quelques années plus tard, G.V. Black écrivait : « L'occlusion est une des choses les plus importantes avec les dents artificielles. J'ai l'infortune d'avoir perdu mes dents maxillaires et je suis porteur d'une prothèse complète à l'arcade supérieure. Quand j'ai réglé l'occlusion à l'aide de papier et de meulettes, j'ai utilisé directement les meulettes dans ma bouche et j'ai obtenu une occlusion qui était aussi douce et aussi parfaite que l'occlusion des dents naturelles [⁶³]. »

Bibliographie

• 1 Gysi A. The problem of dental articulators (translation). Br Dent J 1913;34:348-349.
• 2 Shore NA. Occlusal equilibration and temporomandibular joint dysfunction. Toronto : Linpincott, 1959.
• 3 Bremner MD. The story of dentistry from the dawn of civilization to the present, with special emphasis on American scene. Brooklyn : Dental Items of Interest, 1964.
• 4 Williams JL. A plea for more scientific forms of artificial teeth. Dental Items of Interest 1907;XXIX:841-843.
• 5 Spence SJ. A plea for the large molar in dental prosthesis. Dent Cosmos 1904;46:15-19.
• 6 Spence SJ. A plea for the long cusp in dental prosthesis. Dent Cosmos 1904;46:915-918.
• 7 Black GV. An investigation of the physical characters of the human teeth in relation to their diseases, and to practical dental operations, together with the physical characters of fillings materials. Second paper : The forces exerted in the closure of the jaws. Dent Cosmos 1895;37:469-484.
• 8 Gysi A. The problem of articulation. Dent Cosmos 1910;52:148-169.
• 9 Clapp GW. Prosthetic articulation. Part VIII. New York : The Dentist's Supply Company, 1914:204-217.
• 10 Ackermann F. Dentures et dentiers complets : étude anatomique, physiologique, technique et pratique. Paris : Masson et Cie, 1930.
• 11 Mackintsosh Shaw DM. Form and function of teeth: a theory of maximum shear. J Anat Physiol 1917;13:97-106.
• 12 French A. Cusp trauma. J Am Dent Assoc 1924;11:792-801.
• 13 Sears V. Balanced occlusions. J Am Dent Assoc 1925;12:1448-1451.
• 14 Gysi A. Brevet « Cross-bite posterior teeth » 31 janvier 1928. http://www.google.dj/patents/US1281352
• 15 Lüthy A. Brevet dents de Lüthy 19 juin 1934. http://www.google.fr/patents/US6062860?hl=fr
• 16 French A. As we progress, why modify posterior tooth forms? Dental Items of Interest 1935;57:730-741.
• 17 Balkwill F.H. The best form and arrangement of artificial teeth for mastication. Trans Odontol Soc Gr Br 1866;5:155-158.
• 18 Fereday RC. Francis Balkwill and the physiology of mastication. Br Dent J 1994;176:386-393.
• 19 Bonwill WG. Scientific articulation of human teeth as founded on geometrical, mathematical and mechanical laws. Dent Items of Interest 1899;21:617-636.
• 20 Bonwill WG. Scientific articulation of human teeth as founded on geometrical, mathematical and mechanical laws. Dent Items of Interest 1899;21:873-880.
• 21 Gysi A. The Problem of articulation. Dent Cosmos 1910;52:1-19.
• 22 Molyneaux G. The « bite » or occlusion. In : The American textbook of prosthetic dentistry. Philadelphie : Lee Brother & Co, 1896 : 346-429.
• 23 McCollum B, Stuart CH. A research report. Ventura : CH Stuart, 1928.
• 24 Ash MM. Philosophy of occlusion: past and present Dent Clin North Am 1995;39:233-255.
• 25 Celenza FV, Nasedkin JN. Occlusion: state of the art. Chicago : Quintessence, 1978.
• 26 Abell JR. A correct method for articulating artificial teeth in the mouth. Am J Dent Sci 1872;5:471.
• 27 Broomell IN. An evening with W.G. Bonwill. Am J Dent Sci 1900;XXXIII:529-537.
• 28 Swenson M. Complete denture. Saint-Louis:Mosby Co, 1947.
• 29 Turner CR. Some considerations concerning the forms of artificials bicuspid and molar teeth. Dent Cosmos 1909;LI:281-298.
• 30 Paterson AH. Careful technique the greatest factor in the construction of full upper and lower dentures. Dent cosmos 1918;60:876-883.
• 31 Sears VH. Balanced occlusions. J Am Dent Assoc 1925;XII:1448.
• 32 Avery SK, Avery BW. Scissor-bite denture technic; using incising angles, parallel planes and diverging grooves. J Am Dent Assoc 1930;7:1303-1322.
• 33 Schuyler CH. Fundamental principles in the correction of occlusal disharmony natural and artificial. J Am Dent Assoc 1935;22:1193-1202.
• 34 Clapp G. The twentieth century mould book. New York : The Dentists'Supply Company, 1914.
• 35 Sears V. Principles and technics for complete denture construction. Londres : Kimpton, 1949.
• 36 Granger ER. Pratical procedures in oral rehabilitation. Philadelphie : Linpincott, 1962.
• 37 Silverman MM. Occlusion in prosthodontics and in the natural dentition. Washington : Mutual Publishing Company, 1962.
• 38 Lauritzen AG. Atlas of occlusal analysis. Colorado Springs : HAH Publications, 1974.
• 39 Cerveris AR. Vibracentric equilibration of centric occlusion. J Am Dent Assoc 1961;63:476-483.
• 40 Stromberg WR. Use of vibration in the occlusal refinement of complete denture. J Prosthet Dent 1961;11:621-624.
• 41 Gronas DG. A carborundum stripping technique for the occlusal adjustment of cuspless teeth. J Prosthet Dent 1970;23:218-226.
• 42 Mills G. What I know about Rigg's disease (so called). How does it happen that this tittle has come into existence? Dent Cosmos 1877;XIX:70-73.
• 43 Karolyi M. Beobachtungen uber Pyorrhoea alveolaris. Ost-Unt Vjschr Zahnheilk 1901;17:279-281.
• 44 Stillman PR. Traumatic occlusion. Nat Dent Am J 1919;6:691-694.
• 45 Orban B. Traumatic occlusion and gum inflammation. J Periodontol 1939;10:39-42.
• 46 Hirschfeld I. Traumatic occlusion. D Digest 1926;32:306-309.
• 47 Gracey CH. The clinical significance of traumatic occlusion. J Am Dent Assoc 1930;27:2009-2013.
• 48 McCall JO. Traumatic occlusion. J Am Dent Assoc 1939;26:519-521.
• 49 Shore NA. Equilibration of the occlusion of natural dentition. J Am Dent Assoc 1952;414-427.
• 50 Glickman I. Clinical significance of trauma from occlusion. J Am Dent Assoc 1965;70:607-618.
• 51 Ramfjord S, Ash MM. Occlusion. Toronto: Saunders Co, 1971.
• 52 Waerhaug J. The infrabony pocket and its relationship to trauma from occlusion and subgingival plaque. J Periodontol 1979;50:355-365.
• 53 Ericsson I, Lindhe J. Lack of effect of trauma from occlusion on the recurrence of experimental periodontitis. J Clin Periodontol 1977;4:115-127.
• 54 Polson AM, Zander HA. The effect of periodontal trauma upon infrabony pockets. J Periodontol 1983;54:586-592.
• 55 Anonyme. Parameter on occlusal traumatism in patients with chronic periodontitis. American Academy of Periodontology. J Periodontol 2000;71(suppl.):873-875.
• 56 Lindblom G. Balanced occlusion (articulation). Dent Cosmos 1933;75:979-987.
• 57 Lindblom G. The value of bite analysis. J Am Dent Assoc 1954;48:657-664.
• 58 Lucia VO. Modern gnathological concept. Saint-Louis : CV Mosby, 1961.
• 59 Solnit A, Curnutte DC. Occlusal corrections principles and practices. Chicago : Quintessence Books, 1988.
• 60 Hüe O. Les corrections occlusales en denture naturelle : le bilan en 1994. Première partie : mode d'action et indications thérapeutiques des corrections occlusales. Cah Prothèse 1994;86:49-60.
• 61 Hüe O. Les corrections occlusales. Le bilan en 1994. Deuxième partie : principes techniques et réalisation clinique. Cah Prothèse 1994;87:75-86.
• 62 Beyron HL. Characteristics of functionally optimal occlusion and principles of occlusal rehabilitation. J Am Dent Assoc 1954;48:648-656.
• 63 Black GV. Occlusion of artificial teeth. Am Dent J 1909;1:61.

Liens d'intérêts

L'auteur déclare n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article

Auteur

Olivier Hüe - Professeur d'université émérite, UFR d'odontologie Aix-Marseille Université