Restauration prothétique d'une fente vélo-palatine
Occitanie
H. COMALLONGA B. PICART J. MARGERIT
Depuis quelques années, l'évolution des biomatériaux a permis l'émergence d'une dentisterie adhésive moins invasive qu'avant qui se généralise et autorise des solutions inenvisageables auparavant. Cette révolution silencieuse associée à l'implantologie a bouleversé les plans de traitement. Malheureusement, ces solutions thérapeutiques ne sont pas toujours adaptées à certaines pathologies, en particulier aux traitements pour les patients porteurs de fentes vélo-palatines, pour...
Résumé
Résumé
La prothèse partielle amovible métallique (PPAM) est actuellement considérée comme l'ultime solution pour la restauration des édentements. En effet, lorsque cela est possible, les restaurations fixes sur racines naturelles ou racines artificielles sont préférées. Malgré les progrès incontestables de la chirurgie dans le traitement des fentes vélo-palatines, la thérapeutique par prothèse amovible partielle demeure souvent la solution pour ces patients présentant des spécificités anatomiques. Les différentes options de conception de la PPAM autorisent les adaptations nécessaires pour améliorer les aspects esthétiques et fonctionnels liés à ces pathologies.
Depuis quelques années, l'évolution des biomatériaux a permis l'émergence d'une dentisterie adhésive moins invasive qu'avant qui se généralise et autorise des solutions inenvisageables auparavant. Cette révolution silencieuse associée à l'implantologie a bouleversé les plans de traitement. Malheureusement, ces solutions thérapeutiques ne sont pas toujours adaptées à certaines pathologies, en particulier aux traitements pour les patients porteurs de fentes vélo-palatines, pour lesquels il convient de mettre au point des solutions thérapeutiques personnalisées.
Présentation du cas clinique
Une patiente s'est présentée à la consultation afin de renouveler ses prothèses amovibles existantes qui ne lui donnaient plus satisfaction. Âgée de 28 ans, elle ne présente pas de pathologie générale mais est atteinte du syndrome de Gorlin, avec la spécificité d'une fente vélo-palatine qui a fait l'objet de 27 interventions chirurgicales (fig. 1 et 2). Comme souvent, cette fente est associée à une agénésie des incisives latérales maxillaires. Un traitement orthodontique a été réalisé en 2006 au niveau du secteur 2 (fig. 3).
Les moulages d'étude sont montés sur articulateur afin d'évaluer les relations inter-arcades et les possibilités thérapeutiques (fig. 4 à 6).
Le bilan/diagnostic de l'état bucco-dentaire de la patiente se résume ainsi :
– hygiène bucco-dentaire insuffisante ;
– typologie classe III d'Angle ;
– absence des dents 18, 17, 12, 22, 27, 28, 37, 38, 42, 43, 44, 47 et 48 ;
– fracture de la racine de la 41 (fig. 7) ;
– parodontite apicale de la 11 ;
– volumineuse lésion carieuse de la 21 ;
– lésion carieuse de la 36 ;
– usures excessives des prémolaires et des quatre molaires (fig. 8 et 9) ;
– courbes et plans d'occlusion très perturbés avec articulé inversé du côté droit (fig. 10) ;
– relief osseux tourmenté à la mandibule ;
– longues racines des dents cuspidées mandibulaires (fig. 11) ;
– support osseux maxillaire correct mais présence de deux communications bucco-sinusiennes dont la plus petite se situait en avant du voile du palais au relief accidenté ;
– scanner datant de 2009 et révélant une perte osseuse persistante en distal de la 21 (fig. 12) ;
– légère perte de dimension verticale.
Solution thérapeutique : prothèse amovible partielle métallique
Il convient au préalable de préciser que l'incisive latérale 42 et les deux incisives centrales 11 et 21 ont été avulsées, que la carie de la 36 a été traitée.
L'absence de réponse de la patiente à une bonne hygiène bucco-dentaire limitent les options prothétiques.
Pour combler les édentements ou restaurer les dents cuspidées, les solutions fixes implanto-portées ou dento-portées ne peuvent être envisagées.
L'unique solution acceptable, compte tenu du contexte clinique, reste la prothèse partielle amovible métallique (PPAM).
Restauration des édentements
L'absence des deuxièmes molaires dans les quatre secteurs (fig. 13 et 14) et le support ostéo-muqueux aléatoire dans ces zones ont conduit à ne pas restaurer les édentements postérieurs et à choisir une restauration d'arcade courte n'incluant que les premières molaires. La restauration des secteurs édentés s'est donc centrée sur les secteurs antérieurs maxillaire et mandibulaire.
Axe d'insertion, recouvrements occlusaux, contre-plaques
Le passage au paralléliseur a déterminé l'axe d'insertion de la future prothèse amovible en mettant en évidence l'absence de zones de contre-dépouille sur 35 et 36.
Grâce à la confection de recouvrements occlusaux métalliques inclus dans le châssis, les dents postérieures altérées par des rapports inter-arcades défavorables ont été protégées et reconstituées. Ces recouvrements métalliques ont permis également de restaurer les courbes occlusales déficientes et de réévaluer la dimension verticale d'occlusion de la patiente. Pour la PPAM maxillaire, il a été décidé d'utiliser des dents contre-plaquées pour les incisives.
Ainsi, la conception de la PPAM a autorisé la réalisation d'un maximum d'appuis occlusaux afin d'optimiser la répartition des forces de mastication sur une surface d'appui dento-ostéo-muqueuse la plus importante possible (fig. 15 à 18).
Résultat
Les prothèses ont été posées en juin 2016 et contrôlées 6 mois plus tard (fig. 19). À ce jour, elles sont acceptées et portées par la patiente comme en témoignent les zones d'usure apparues au niveau des surfaces occlusales prothétiques métalliques (fig. 20 et 21). La plaque maxillaire obture efficacement la fente palatine en limitant les désagréments liés à cette pathologie.
Conclusion
Malgré les progrès de la chirurgie dans le traitement des fentes vélo-palatines, la prothèse partielle amovible métallique reste une solution d'actualité. Les patients porteurs de telles fentes présentent des particularités dentaires et occlusales qui nécessitent un traitement personnalisé et adapté à chacun d'eux. Ce type de prothèse évolutive permet de pallier les difficultés de certaines complications en appliquant des thérapeutiques individualisées et peu invasives.
Lectures conseillées
- Begin M. La prothèse partielle amovible : conception et tracé des châssis. Paris : Quintessence International, 2009.
- Borel JC, Schittly J, Exbrayat J. Manuel de prothèse partielle amovible. Paris : Masson, 1994.
- Brien N. Conception et tracé des prothèses partielles amovibles. Québec : Prostho, 1996.
- Buch D, Batarec E, Begin M, Renault P. Prothèse partielle amovible au quotidien. Paris : CdP, 1996.
- Delcambre T, Picart B, Dausque D. L'informatique : support pédagogique au service de l'apprentissage de la confection des plaques métalliques. Cah Prothèse 1999;107;63-70.
- Margerit J, Oussaïd M, Pomar P. La rétention en prothèse maxillo-faciale. Encycl Med Chir 2009;28-560-M-10.
- Picart B, Delcambre T, Lefèvre C, Bideaux H. Rationalisation dans la conception des tracés de prothèse métallique amovible : logique et simplicité. Stratégie prothétique 2002;2;1:29-38.
- Santoni P. Maîtriser la prothèse amovible partielle. Rueil-Malmaison : CdP, 2004.
- Schittly J, Schittly E. Prothèse amovible partielle : clinique et laboratoire. Rueil-Malmaison : CdP, 2006.
- Vandomme J, Santolalla FX, Kateb PY, Delcambre T, Picart B. Mise en ligne d'une ressource pédagogique numérique sur les tracés de plaque métallique en prothèse amovible partielle. Stratégie prothétique 2013;13:49-54.
Liens d'intérêts
Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.
Auteurs
Hélène Comallonga - Assistante hospitalo-universitaire
UFR d'odontologie de Montpellier
Bruno Picart - MCU-PH
UFR d'odontologie de Montpellier
Jacques Margerit - PU-PH
UFR d'odontologie de Montpellier