Prothèse sur un implant unique : une bonne solution thérapeutique ?

Chez les patients édentés complets appareillés, les demandes sont nombreuses. Elles concernent la plupart du temps la stabilité, l'efficacité masticatoire ainsi que l'esthétique [¹]. Ces doléances sont liées, entre autres, à des facteurs mécaniques (résorption osseuse) ou physiologiques (absence de salive, xérostomie, troubles fonctionnels, troubles neurologiques).

L'apport des implants associé à leur fiabilité semble être une réponse positive à ces difficultés cliniques et espérances fonctionnelles.

Dès 2002, la conférence de McGill a parfaitement défini les indications de traitement chez les patients totalement édentés à la mandibule : pose de deux implants symphysaires connectés à une prothèse complète amovible. Ce consensus, quelques années plus tard, a été conforté par celui de York [²].

Cependant, même si ces consensus considèrent la pose de deux implants symphysaires comme un minimum thérapeutique, les conditions socio-économiques et parfois même anatomiques peuvent s'opposer à la réalisation de ce type de traitement.

C'est pourquoi, dès 1997, Cordioli et al. s'étaient posé la question du nombre d'implants nécessaires pour assurer la rétention d'une prothèse complète mandibulaire. Leur conclusion fut que la pose d'un seul implant médian mandibulaire pouvait représenter une solution thérapeutique bénéfique chez les patients âgés ayant éprouvé de nombreuses difficultés en termes de confort ou de fonctionnalité avec leur prothèse amovible complète conventionnelle [³]. Il est important de noter que ce type de traitement est envisageable quand le patient possède, en antagoniste, une prothèse amovible complète maxillaire [⁴].

Qu'en est-il aujourd'hui ? Plusieurs questions se posent...

Nombre d'implants

En 2012, Roccuzzo et al. ont réalisé une revue systématique [⁵] en essayant de répondre à la question suivante : quel est le nombre optimal d'implants nécessaires pour réaliser une prothèse amovible sur implants, fiable et viable dans le temps ?

Concernant la mandibule, leur étude montre que la perte osseuse, la satisfaction des patients ou encore le nombre et le type de complications ne semblent pas liés au nombre d'implants posés [⁵]. Mais cette revue systématique montre surtout que les taux de réussite et de satisfaction sont élevés en présence de prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI) sur un implant [⁵] (^fig. 1).

Aspect chirurgical

L'examen clinique est bien sûr le préalable indispensable pour le choix de la thérapeutique. Le patient doit être prévenu que la décision de traitement ne peut être prise au seul regard d'une radiographie panoramique. Des examens complémentaires du type téléradiographie de profil ou radiographie tridimensionnelle sont nécessaires.

Mais, lors de la chirurgie, l'évaluation de la quantité osseuse et, surtout, l'estimation de sa qualité seront capitales. Ces paramètres conditionnent le choix du diamètre de l'implant et surtout du niveau de stabilité primaire obtenu.

Par définition, l'implant doit se situer dans le plan sagittal médian, dans la partie médiane de la symphyse et perpendiculairement au plan d'occlusion [⁶] (^fig. 2 à ⁴). Du fait de la pose d'un seul implant, le chirurgien n'a pas à se soucier du parallélisme implantaire, qui est un élément important lors de la réalisation de PACSI sur deux implants. Cela entraîne une réduction du temps opératoire ou encore une plus grande facilité dans le choix du type d'attachement.

La partie médiane de la symphyse est un site chirurgical privilégié pour les raisons suivantes [⁴, ⁷] :

– elle présente une quantité et une qualité osseuses excellentes. En s'appuyant sur la classification de Lekholm et Zarb, c'est un os de type 2 ou 3 qui est présent en majorité (^fig. 5). Il présente des caractéristiques osseuses favorables à la stabilité primaire et à la bonne ostéo-intégration des implants [⁸] ;

– dans cette zone, l'os cortical est plus épais et la hauteur disponible plus élevée qu'au niveau des régions canines (^fig. 6) ;

– lors de la chirurgie, cette zone est d'un accès facile. La présence d'atrésie buccale ne s'opposera pas à l'insertion des différents instruments (forets chirurgicaux, clé dynamométrique, tournevis...). Il faut toujours avoir en tête les nombreuses étapes de réalisation de la future prothèse adjointe et l'encombrement de certains éléments tels que les porte-empreintes ;

– lors de la chirurgie, les obstacles anatomiques sont peu nombreux, il y a donc peu de risques de léser le nerf alvéolaire inférieur ou les vaisseaux sanguins.

L'intervention étant souvent indiquée dans les cas de résorption sévère (classes V et VI de Cawood), il est préférable d'éviter la chirurgie sans lambeau (flapless en anglais) [⁹]. Une incision et un décollement a minima permettent de bien visualiser le volume de la crête dans les trois sens de l'espace sans prendre le risque de créer une fenestration des parois corticales lors des différentes phases du forage. Cette approche chirurgicale offre un certain nombre d'avantages : une diminution du temps chirurgical, des suites opératoires moins douloureuses accompagnées d'une satisfaction des patients équivalente, ainsi qu'un coût moindre des composants implantaires et prothétiques.

Après mise en place de l'implant et réalisation des sutures, celui-ci est mis en nourrice. De nombreuses études considèrent que le protocole de mise en charge immédiate doit être évité pour ce type de traitement [¹⁰, ¹¹]. Ce choix est confirmé par Kronstrom et al. car les taux d'échecs implantaires lors d'une mise en charge immédiate sont plus importants que lorsque la mise en charge est différée, que ce soit pour des PACSI sur un ou deux implants [¹²].

Il n'y a pas de différence significative concernant les complications prothétiques et les besoins de maintenance.

Le praticien doit alors veiller à ce qu'aucune contrainte ne soit appliquée sur l'implant durant la phase d'ostéo-intégration. Pour cela, l'intrados de la prothèse est évidé en regard de la zone implantaire, puis une résine à prise retard (par exemple Visco-gel, Dentsply ; FITT®, Kerr) est placée dans la zone évidée. Sa prise s'effectue sous pression occlusale.

Aspect prothétique

Le choix du type d'attachement dépend de plusieurs critères :

– des conditions cliniques. Les cas de résorption osseuse importante sont les plus favorables car le praticien ne fait pas face à un manque de hauteur prothétique ;

– du diamètre de l'implant et du fabricant (^tableau 1)*.

Selon les fabricants, le diamètre des implants peut limiter le choix des types d'attachements disponibles.

Concernant les PACSI sur un implant, trois types d'attachements sont envisageables :

– les attachements magnétiques présentent l'avantage de réduire la hauteur prothétique nécessaire pour la réalisation de la prothèse sur implants, mais ils ont une force de rétention trop faible (entre 1 et 5 N) et ne sont donc pas utilisés dans ce type de thérapeutique [⁷] ;

– les attachements axiaux diffèrent selon les fabricants par leur matrice de rétention. Celle-ci peut être en titane (Nobel Biocare), en alliage précieux (Cendres + Métaux), en Nylon (Zimmer) ou en caoutchouc (O'Ring). Leur rétention varie entre 6 et 10 N [¹³] ;

– l'attachement Locator® présente un avantage non négligeable par rapport aux attachements boules : il est beaucoup plus facile de changer l'insert en plastique placé dans sa partie femelle que de changer la partie femelle d'un attachement boule. De plus, il existe une large gamme d'inserts présentant des forces de rétention différentes selon la couleur de l'insert (^fig. 7).

Sur le plan biomécanique, deux aspects doivent être analysés. Les attachements axiaux :

– sont des rupteurs de forces, libérant les mouvements de rotation contrairement aux connexions du type Locator®. Dans ce cas, la stabilité de la base prothétique est supérieure mais les contraintes appliquées sur les composants prothétiques sont plus importantes avec des risques d'usure accrus ;

– en revanche, ils offrent une moins bonne stabilisation que les autres, laquelle doit être compensée par la mise en place d'une prothèse adjointe présentant un joint sublingual, des extensions rétro-mylo-hyoïdiennes et englobant le tubercule rétromolaire [¹⁴].

Bilan

Sur le plan implantaire, un seul implant situé dans la partie médiane de la symphyse pourrait être utilisé avec succès pour l'ancrage d'une PACSI mandibulaire [³]. Pour Cordioli et al. [³], au bout de 5 ans, aucune complication n'est observée et un taux de réussite comparable à celui des PACSI sur plusieurs implants est rapporté. Des contrôles radiographiques réalisés tous les ans pendant la période de suivi montrent une faible perte osseuse autour des implants, avec des tissus mous péri-implantaires en bonne santé [³]. Plusieurs études exposent qu'il n'y a pas de différence significative concernant les taux de survie implantaire entre les PACSI sur un ou deux implants. Harder et al. [¹⁵] rapportent des taux de survie implantaire de 100 % au bout de 3 ans. Cependant, avant de proposer cette thérapeutique comme un traitement définitif, il est nécessaire de mener des études à plus long terme [¹⁶].

Sur le plan fonctionnel, la différence entre les prothèses amovibles conventionnelles et les PACSI sur un implant est hautement significative, notamment en termes de rétention, de stabilité, d'efficacité masticatoire, de phonation et de confort du patient [⁷]. Comparées aux prothèses amovibles complètes conventionnelles, les PACSI sur deux implants apportent aux patients une meilleure rétention et une meilleure efficacité masticatoire. Cependant, les contraintes économiques, en particulier chez les patients âgés, rendent cette stratégie de traitement parfois très difficile.

Sur le plan prothétique, les PACSI retenues par un seul implant semblent imposer davantage de maintenance prothétique en présentant plus de fractures prothétiques [¹⁵, ¹⁷]. Des études supplémentaires avec des échantillons plus larges et un recul plus important sont nécessaires. Les auteurs concluent que le taux de survie des PACSI sur un seul implant n'est pas significativement différent de celui des PACSI sur deux implants. En revanche, les PACSI sur un implant offrent moins de rétention que celles sur deux implants mais l'association de plusieurs facteurs, par exemple la réduction du coût, du temps chirurgical et de la durée globale du traitement, fait qu'il n'y a pas de différence significative concernant la satisfaction des patients entre ces deux types de prothèses [¹⁷, ¹⁸].

Pour les patients âgés avec une dextérité réduite, l'hygiène est facilitée avec ce dispositif d'implant unique. Pour Krennmair et Ulm [⁷], la PACSI sur un implant est indiquée en odontologie gériatrique et chez les patients édentés bimaxillaires portant une prothèse amovible complète sur l'arcade antagoniste. Le maintien de l'hygiène et de la santé des tissus péri-implantaires est beaucoup plus simple sur ce type de prothèse que pour une PACSI sur barre de conjonction où les hyperplasies gingivales sont fréquentes [⁷]. Il est possible également de créer deux petites encoches dans la résine en vestibulaire autorisant une prise par le patient plus aisée : avec un peu d'entraînement, ce dernier peut aisément enlever et remettre sa prothèse tout en diminuant les mouvements parasites. Au niveau osseux, concernant la perte osseuse péri-implantaire, il n'y a pas de différence significative entre le Locator® et l'attachement boule [¹⁸].

Mais cette thérapeutique ne présente pas que des avantages. Un des principaux inconvénients de cette position implantaire médiane reste l'existence des différents de rotation (sagittal, transverse ou vertical). En effet, il a été montré que c'est dans la partie médiane de la symphyse que les contraintes de flexion et de torsion se concentrent [¹⁹].

La principale complication des PACSI sur un implant semble être la fracture de la base prothétique [¹⁵]. Il n'y a pas de différence significative concernant l'incidence des fractures prothétiques entre les PACSI sur un ou deux implants [²⁰]. Lorsqu'elles surviennent, les fractures ont tendance à se concentrer dans les zones des contraintes les plus fréquentes, c'est-à-dire autour des implants. C'est aussi la zone où l'épaisseur de la base prothétique est la plus fine [⁶]. Par ailleurs, et quel que soit le nombre d'implants, il est fortement conseillé d'introduire un châssis métallique dans l'intrados prothétique (^fig. 8).

Conclusion

Il est communément admis que les PACSI sur deux implants doivent être proposées aux patients édentés complets. Cependant, celles sur un implant regagnent actuellement la faveur des praticiens du fait de leur intérêt clinique. Lorsque les indications correctes sont posées, cette thérapeutique semble représenter un traitement de substitution bénéfique et précieux et elle ne doit pas être écartée. Des études cliniques plus nombreuses sont nécessaires pour valider son indication à long terme.

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Auteurs

C. Mense - AHU,
UMR 7268 ADES, EFS, CNRS, Faculté de médecine Nord
Faculté d'odontologie, Aix-Marseille Université
AP-HM, Service d'odontologie, Marseille

M. Ruquet - PU-PH,
UMR 7268 ADES, EFS, CNRS, Faculté de médecine Nord
Faculté d'odontologie, Aix-Marseille Université
AP-HM, Service d'odontologie, Marseille

P. Tavitian - MCU-PH, Faculté d'odontologie, Aix-Marseille Université

Olivier Hüe - Faculté d'odontologie, Aix-Marseille Université

Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêt concernant cet article.