Le guide antérieur en question

Le domaine de l'occlusion est particulièrement vaste. En effet, on s'y réfère depuis le dysfonctionnement de l'appareil manducateur jusqu'à la stabilisation des prothèses complètes.

Par ailleurs, l'intérêt porté aux mouvements mandibulaires et à leur reproduction ne s'est jamais amoindri, probablement à cause, d'une part, de l'évolution des thérapeutiques de traitement des édentements et des matériaux utilisés – de la prothèse amovible à la prothèse fixe implanto-portée – et, d'autre part, de la représentation de l'esthétique dans notre culture avec, en particulier, le sourire blanc et découpé.

Ainsi, il n'est pas étonnant de constater, dans ce domaine, l'existence de nombreux concepts – à la paternité revendiquée ou non, c'est selon, usurpée pour certains – et transformés en dogmes par des partisans trop sûrs d'eux.

Le guide antérieur fait partie de ces concepts cités encore aujourd'hui comme une clé de compréhension et de reconstruction de l'occlusion. Pour Dawson par exemple, lors de thérapeutiques reconstructrices, en odontologie prothétique ou en orthodontie, le rétablissement du guide antérieur est une étape de grande importance [¹]. En effet, les dents antérieures sont un facteur déterminant de la morphologie des dents postérieures et du confort du patient. Il faut respecter le schéma fonctionnel et la fonction musculaire, les dents antérieures ayant pour mission de protéger les dents postérieures. Dawson termine en précisant que les contacts qui s'établissent entre les incisives et les canines maxillaires et mandibulaires au cours des mouvements fonctionnels représentent le guidage antérieur. Actuellement, le guide antérieur représente, pour certains auteurs, un « palpeur extéroceptif » créant un cône d'accès à l'occlusion en intercuspidie [²].

L'objectif de ce travail consiste à préciser la fonction de ce que l'on a coutume de nommer « guide antérieur ».

Il faudra toujours garder à l'esprit, d'une part, la logique de l'instrument servant de référence à la fabrication des dispositifs prothétiques (l'articulateur) et, d'autre part, la fonction (le patient).

Enfin, parce que les mots ont une signification, le terme « guide », suivant le sens qui lui est attribué, comporte toujours l'idée d'orienter, de diriger.

Historique du guide antérieur

Un bref rappel historique permet de mettre en évidence une difficulté conceptuelle s'agissant du guide antérieur : parle-t-on de l'instrument ou du patient, de prothèse amovible ou de prothèse fixée ? Cette difficulté provient, sans doute, d'une préoccupation parfaitement fondée lorsqu'il s'agit de réaliser des dispositifs prothétiques fabriqués sur mesure. L'instrument devient un simulateur.

Pendant de nombreuses années, les chercheurs attachés aux mouvements mandibulaires ont répondu, essentiellement dans la réalisation de leurs simulateurs, par la mise en place des moulages maxillaires et mandibulaires dans le sens vertical et dans le sens antéro-postérieur. Puis la recherche s'est effectuée sur le mouvement de protrusion, d'où l'apparition de nombreux ressorts sur les articulateurs. Le phénomène mis en évidence par Christensen est étudié de manière approfondie sans que le rôle des dents antérieures soit mis en évidence sur l'instrument. À la fin du XIX^e siècle, malgré des études sérieuses à l'aide d'appareillages sophistiqués, comme le clinomètre de Walker (^fig. 1), de nombreux simulateurs ont plus ou moins l'apparence de l'articulateur de Walker (1890) (^fig. 2).

La première apparition d'une forme de butée verticale antérieure sur les instruments mécaniques date des années 1840. Elle avait pour objectif le maintien de la dimension verticale d'occlusion et se situait en arrière ou juste en avant de l'axe condylien. Ce dispositif est apparu sous différentes formes comme un court tenon ou un écrou en relation avec un plateau horizontal. Ce n'est qu'au cours de la première décennie du XX^e siècle que la tige incisive apparaît comme une structure intégrante du dessin de l'articulateur. C'est à cette époque qu'elle se transforme en un moyen de guidage antérieur alors qu'elle ne jouait jusque-là qu'un rôle de maintien de la dimension verticale d'occlusion.

Le premier articulateur portant une tige et une table incisive a été soumis à un brevet aux États-Unis par C.E. Luce de Stuttgart en novembre 1911. Cet instrument était déjà remarquable en ce qu'il présentait des contrôles des trajectoires antérieures et postérieures enregistrés dans un matériau plastique (^fig. 3).

Il y a eu peu de consensus parmi les chercheurs concernant le concept de guidage incisif. Il était généralement admis que la tige incisive pouvait être contrôlée et réglée par le praticien. Comme la table incisive représentait l'interprétation des idées de l'inventeur, elle a pris des formes extrêmement variables : les plus nombreuses étaient planes et horizontales. Elle est devenue inclinable, quelquefois combinée à des ailettes latérales fixes ou réglables. Il y a eu des tables incisives concaves, convexes, paraboliques ou en forme de cuvette sans aucune relation avec les autres paramètres de l'articulateur.

En 1912, Alfred Gysi faisait breveter son articulateur « adaptable » qui présentait une tige incisive et une table antérieure fixe. Par la suite, ces éléments ont fait partie de tous les instruments présentés par Alfred Gysi, y compris l'articulateur Simplex qui, dans sa forme finale, présentait une table incisive inclinable.

On retrouve cet ensemble – tige et table incisive – sur l'articulateur Acme de Snow (1915) qui comporte, au niveau de la table incisive, une surface métallique modelable par chauffage (^fig. 4).

Il semble qu'à cette époque, ce système antérieur ait été largement accepté puisqu'il se retrouve, en 1916, sur les différents Alligator de Rupert Hall (^fig. 5).

Plus tard, au cours de ce qui a été intitulé une « bataille de Titans », en particulier à l'occasion du congrès de Boston d'août 1920, Rupert Hall et Alfred Gysi ont revendiqué la paternité de cette invention. En dehors d'oppositions farouches dans d'autres secteurs, leurs différends concernaient la forme des trajectoires incisives enregistrées en latéralité, Rupert Hall affirmant qu'elles s'inscrivaient sur un arc de cercle alors qu'Alfred Gysi parlait d'arc ogival. Les connaissances de ce dernier étaient d'ailleurs tellement pertinentes qu'il arrivait à traduire les trajectoires condyliennes simplement à la lecture de l'arc ogival incisif. Son intérêt pour la tige et la table antérieure se retrouve dans les travaux qu'il a effectués en 1916 avec son collaborateur Carl Rumpel sur le « guidage automatique » (^fig. 6).

Avec les travaux de l'école gnathologique et Beverly B. MacCollum (1920), une grande importance a été donnée aux trajectoires condyliennes, la tige et la table incisive apparaissant toutefois sur les différents modèles de gnathoscopes. Si, jusqu'à la conception de l'articulateur de Charles Stuart (1956), les enregistrements pantographiques comportaient bien des tracés au niveau antérieur, ils n'induisaient pas une analyse particulière. Ils contribuaient à la programmation de l'instrument. Dans ses écrits, C. Stuart notait bien une influence du guide antérieur sur les déplacements mandibulaires, mais la prépondérance demeurait aux guides postérieurs, ce que les suiveurs de cette école soulignaient en préconisant une augmentation de 5^o à la moyenne des pentes condyliennes trouvées sur le patient.

L'article de Pokorny [³] permet de relever que c'est en référence à l'usure des arcades dentaires observées sur des squelettes de populations bien spécifiques que Stuart [⁴, ⁵] ainsi que Stallard et D'Amico [⁶] construisent, dans le cadre de l'école de la gnathologie, le concept de désocclusion et de protection mutuelle des dents antérieures et postérieures.

Un certain nombre d'études a été réalisé pour mettre en avant cette notion de désocclusion des éléments cuspidés postérieurs par les éléments antérieurs.

Ainsi, on pourra noter les arguments relatifs à une moindre :

– activité musculaire ;

– usure des éléments cuspidés postérieurs ;

– contrainte sur les articulations temporo-mandibulaires.

Pour autant, les études qui sont citées présentent un très faible niveau de preuve.

D'autres auteurs se sont intéressés aux relations existant entre le guide postérieur et le guide antérieur, que ce soit sur l'articulateur ou sur les patients.

Dans l'école fonctionnaliste de Pankey-Mann, Clyde Schuyler avait souligné les modifications des déplacements mandibulaires liés aux trajectoires condyliennes par l'introduction de la tige et de la table incisive. À une période plus récente (2004), dans le cadre actuel d'une mathématisation des sciences de la vie et dans l'esprit de l'école gnathologique, une tentative de calcul géométrique a été effectuée pour conforter la relation entre les pentes condyliennes et le guide antérieur [⁷].

Description du guide antérieur

Le guide antérieur correspond aux unités dentaires maxillaires et mandibulaires du secteur antérieur, c'est-à-dire les incisives médiales, les incisives latérales et les canines. Dans le cadre fonctionnel, les structures concernées sont les faces linguales des incisives et canines maxillaires, les bords incisifs et les versants mésiaux et distaux des pointes canines. Les faces linguales des incisives et canines maxillaires comportent des structures convexes, crêtes marginales et cingulum, qui délimitent une fosse. Particulièrement pour les canines, cette fosse peut être divisée en deux par une arête. Il faut noter que les faces linguales des incisives et canines mandibulaires ne comportent aucun relief.

L'observation minutieuse dans un cadre fonctionnel conduit à relever des plages d'usure. Elles concernent la face linguale des incisives et canines maxillaires, en y associant les bords incisifs et la pointe de la canine. À la mandibule, les plages d'usure concernent le bord incisif et la pointe des canines (^fig. 7 à ⁹).

Fonction du guide antérieur

Comme son nom l'indique, un des rôles attribué au groupe des incisives et canines maxillaires et mandibulaire est une fonction de guidage. Il est nécessaire de préciser le cadre de cette fonction.

Approche théorique

Les mouvements limites possibles de l'appareil manducateur ont été parfaitement décrits par Ulf Posselt. Ils représentent l'aspect normal et théorique de la question. La partie supérieure du schéma de Posselt représente le guide antérieur avec la trajectoire qu'effectuent les incisives et canines mandibulaires en contact avec les faces linguales des incisives et canines maxillaires. Remarquons que la représentation théorique de cette trajectoire est bidimensionnelle. Une représentation tridimensionnelle plus complète intègre les trajectoires lors des mouvements de latéralités (^fig. 10).

L'examen clinique de la cinématique mandibulaire se réfère bien entendu à cette description théorique. Il faut de plus noter qu'elle est en tout point conforme à l'examen des relations cinématiques des moulages d'étude montés en articulateur. Dans ce cadre théorique, le guide antérieur est signifiant. On pourra dès lors communément évoquer, lors des mouvements de latéralité, la protection canine avec la désocclusion des éléments cuspidés postérieurs ; ou bien la protection de groupe si conjointement à la canine, d'autres dents y participent. En protrusion, le guide antérieur provoque également une désocclusion des éléments cuspidés postérieurs, à l'exception des cas de classes III et II division 1 d'Angle (^fig. 11 à ¹⁶).

Il faut cependant noter que l'examen s'effectue de la position d'intercuspidie maximale vers l'avant ou vers les côtés, décrivant un mouvement centrifuge (^fig. 17).

L'examen technique de la cinématique des moulages d'étude montés en articulateur reproduit l'examen clinique de la cinématique mandibulaire. Cependant, l'exactitude de la reproduction est dépendante de la logique géométrique de l'instrument. En effet, la modification de la pente condylienne, de l'angle de Bennett, du mouvement de translation latéral, de la distance intercondylienne et du positionnement des moulages par rapport à l'axe charnière et au plan de référence induit des évolutions dans les trajectoires. Cela justifie la programmation de l'articulateur suivant les différents paramètres enregistrés sur le patient. Cependant, un guide antérieur « normal » réduit grandement la modification des trajectoires lorsque la programmation n'est pas effectuée [⁸-¹⁰].

Approche fonctionnelle

Lors de la mastication, les mouvements mandibulaires décrivent des trajectoires centripètes. En effet, dans la seconde partie du cycle de la mastication, la mandibule revient à l'intercuspidie maximale par l'arrière et par le côté. Cette phase correspond à l'écrasement du bol alimentaire. Pendant ce temps, les contacts dentaires s'établissent au niveau des prémolaires et des molaires [¹¹] (^fig. 18).

Cependant, la prise et l'incision permettent dans un premier temps de préparer le bol alimentaire à la mastication par la préhension, d'une part, et par sa section, d'autre part [¹²].

Lors de la fonction d'incision, trois temps peuvent être décrits :

– le premier correspond à l'ouverture de la mandibule. L'amplitude d'ouverture est fonction du volume du bol alimentaire ;

– le second consiste en une élévation de la mandibule. Les incisives mandibulaires décrivent une trajectoire vers le haut et vers l'avant alors que les condyles effectuent un mouvement vers le haut et vers l'arrière. Ce mouvement se poursuit jusqu'à ce que les incisives mandibulaires et maxillaires détectent la présence du bol alimentaire ;

– le troisième et dernier temps correspond à la poursuite du mouvement de fermeture avec l'application d'une force entre les incisives en fonction de la consistance du bol alimentaire. C'est dans le dernier temps de cette phase que s'établissent des contacts entre les bords incisifs des incisives et canines mandibulaires et les faces linguales des incisives et canines maxillaires. Ce mouvement vers l'arrière et vers le haut se termine lorsque la position d'intercuspidie maximale est atteinte [¹³].

Les dents antérieures, d'un point de vue physiologique et suivant l'agencement des relations interarcades, ont un rôle fonctionnel bien particulier qui les différencie fondamentalement des dents postérieures. Elles sont plus sensibles dans les différentes directions de l'espace, détectent des forces très faibles d'environ 1 Newton (N) et sont particulièrement sensibles aux variations des forces [¹⁴]. Elles sont donc particulièrement adaptées pour effectuer des tâches délicates comme la préhension des aliments et, avec la canine, à effectuer la fonction d'incision [¹⁵].

Il faut souligner enfin l'importance des contacts antérieurs qui participent grandement à l'établissement des engrammes qui définissent les schémas de la mastication [¹⁶].

Ces contacts au niveau des incisives et canines maxillaires et mandibulaires, avec les dents postérieures, participent largement à l'apprentissage, voire à la rééducation, des fonctions de préhension, d'incision et de mastication lors du traitement des édentements de grande étendue.

Discussion

Si l'on se réfère au terme « guide » suivant la définition qui est « d'orienter et de diriger », il semble que le rôle des dents antérieures soit à revoir. En effet, si à l'examen cinétique des moulages d'étude et à l'examen clinique des mouvements mandibulaires un rôle de guide peut être attribué, au sens propre du terme, aux incisives et canines maxillaires et mandibulaires, au cours de la mastication et suivant les trajectoires décrites par la mandibule, il est difficile de concevoir un quelconque rôle de guide [¹³, ¹⁷]. En revanche, toujours en référence aux trajets fonctionnels au cours de la mastication et lors du retour à la position d'intercuspidie, il est possible de formuler l'hypothèse que les dents cuspidées postérieures jouent ce rôle de guide. D'ailleurs, les cuspides vestibulaires des molaires et prémolaires maxillaires et linguales et des molaires et prémolaires mandibulaires sont communément appelées, entre autres, cuspides guides ou cuspides de préhension. Leur forme particulièrement pointue et l'orientation des versants centraux cuspidiens vers le centre de la dent les destinent à la préhension du bol alimentaire au cours de la mastication et au guidage de la mandibule pendant le retour à la position d'intercuspidie. À la toute fin du cycle, c'est le contact glissant de la canine mandibulaire sur la canine maxillaire qui contrôle le mouvement terminal du cycle.

Il faut souligner et rappeler que la manducation ne se restreint pas à la mastication. L'incision et la dilacération du bol alimentaire sont des fonctions où les incisives et les canines effectuent, comme leur nom l'indique, un rôle majeur, et ce malgré l'utilisation dans nos civilisations modernes occidentales du couteau et de la fourchette qui peut avoir tendance à limiter cette fonction d'incision.

Conclusion

Si les six dents antérieures maxillaires et mandibulaires jouent un rôle de guide, c'est seulement lors de l'analyse cinématique des contacts dentaires interarcades à partir des moulages d'étude ou lors de l'examen clinique.

Sur le plan de la fonction, les six dents antérieures maxillaires et mandibulaires ne doivent plus être érigées en guide. Les facettes d'usure qui peuvent être décrites au niveau des incisives et des canines sont probablement dues à la fonction d'incision et de dilacération du bol alimentaire, à de légers mouvements excentrés autour de la position d'intercuspidie, voire à des habitudes plus ou moins nocives.

Pour autant, ces dents jouent un rôle primordial dans le développement de la fonction occlusale pour un minimum de travail avec une efficacité maximale.

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Remerciements

Au Pr Jean Romerowski pour sa contribution à la rédaction de l'historique du guide antérieur.

À Bénédicte Saurat pour sa contribution à la réalisation de l'iconographie.

Liens d'intérêts

L'auteur déclare n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteur

Bruno Tavernier – PU-PH

UFR d'odontologie Garancière, université Paris Diderot

Hôpital Rothschild GHUEP AP-HP (Paris)