Restauration prothétique fixée de grande étendue par réalisations fractionnées

Une restauration prothétique fixée de grande étendue alliant esthétique et fonction représente un enjeu délicat et exigeant pour l'omnipraticien. Ce type de restauration est d'autant plus difficile lorsqu'il est d'ordre multidisciplinaire, incluant notamment plusieurs étapes préprothétiques qu'elles soient chirurgicales, parodontales, endodontiques et parfois même orthodontiques. La difficulté thérapeutique semble même accrue en présence d'édentements non compensés et présents depuis plusieurs années avec une perturbation profonde des rapports occlusaux dans les trois sens de l'espace. Plusieurs générations de couronnes transitoires, respectueuses des trois principes fondamentaux que sont le calage, le centrage et le guidage, semblent souvent indispensables dans les reconstructions globales complexes afin de valider, sur un plan clinique, les rapports occlusaux nouvellement établis [¹].

Face à l'ensemble des difficultés cliniques rencontrées, une planification prothétique paraît nécessaire et inclut une analyse prothétique initiale – associant examen clinique approfondi, imagerie, analyse occlusale préprothétique et simulation – et une à plusieurs phases cliniques prothétiques transitoires pour lesquelles plusieurs générations de couronnes transitoires sont proposées et testées [²]. Le clinicien, à travers une séquence thérapeutique préétablie, doit tenir compte des temps de cicatrisation et de maturation parodontale ainsi que du reconditionnement neuro-musculo-articulaire en cas de corrections profondes des rapports occlusaux. Le succès de telles restaurations prothétiques émane directement des choix thérapeutiques relatifs à un plan de traitement prothétique rationnel [³] et à la séquence thérapeutique préalablement établie.

Les objectifs de cet article sont, d'une part, de mettre en exergue l'importance du temps accordé par l'omnipraticien à la planification prothétique, et d'autre part, de proposer un traitement multidisciplinaire et prothétique adapté, en accord avec les attentes esthétiques et fonctionnelles du patient.

Présentation du cas clinique

Anamnèse générale

Une patiente, âgée de 45 ans, est venue consulter principalement pour un problème d'ordre esthétique. La principale gêne résidait dans la présence, au niveau du bloc incisivo-canin, de résines composites infiltrées et colorées particulièrement disgracieuses [⁴]. La patiente était fumeuse et présentait une hygiène bucco-dentaire relative. Son état général ne témoignait d'aucune particularité mise à part un léger reflux gastro-œsophagien traité par inhibiteurs de la pompe à protons.

La patiente semblait présenter une forte motivation. Elle était venue consulter auparavant pour l'avulsion des restes radiculaires douloureux et avait attendu plusieurs années, pour des raisons financières, avant d'entreprendre une démarche de restauration globale. Ses exigences esthétiques étaient à présent importantes. Elle évoquait par ailleurs une nécessité de remplacer ses dents absentes même si la demande fonctionnelle paraissait, à l'interrogatoire, moins soutenue. Le coût financier du traitement ne semblait plus constituer pour la patiente une réelle difficulté vis-à-vis de considérations professionnelles nouvelles et attractives.

Examen clinique

Examen exobuccal

La patiente ne semblait pas présenter de perte de dimension verticale d'occlusion (DVO), ce qui fut confirmé avec des méthodes directes d'évaluation de la DVO du type anthropométrique comme les techniques de Boyanov, de Willis ou d'Appenrodt [⁵]. Le soutien de la lèvre supérieure était satisfaisant avec des sillons labio-géniens peu marqués. Les dents antéro-supérieures étaient visibles lors de la dynamique du sourire témoignant, compte tenu des taches de décoloration et des résines composites infiltrées, de l'effet préjudiciable sur la perception esthétique et les éventuels retentissements psychologiques.

Examen endobuccal

Examen radiologique

La patiente était venue consulter plusieurs années auparavant en vue de l'avulsion des restes radiculaires douloureux des dents 15 16 et 27 (^fig. 4). Un nouveau bilan radiographique a été réalisé grâce à la prise d'un orthopantomogramme dentaire (cliché panoramique) (^fig. 5) complétée de clichés rétroalvéolaires de l'ensemble des sextants maxillaires et mandibulaires. Corroborant l'état clinique des tissus dentaires, les radiographies dentaires soulignaient la présence de traitements endodontiques insuffisants, notamment au niveau de la 34 qui présentait une lésion péri-apicale d'origine endodontique et la présence d'infiltrations carieuses sous des obturations existantes sur 38, 47 et 48.

Examen de l'occlusion et analyse occlusale préprothétique

La patiente ne présentait aucune pathologie décelable tant au niveau articulaire que musculaire. Le rapport interarcade corrélé à une analyse faciale par l'utilisation d'indices anthropométriques ne mettait pas en évidence de perte de DVO. On notait, au niveau sagittal, une perturbation des courbes de Von Spee liée aux complications d'édentement non compensé [²] (^fig. 6 et ⁷). Au niveau antérieur, la courbe incisive semblait également à reprendre ; le recouvrement était de 2,5 mm et le surplomb de 1 mm. Lors de la fermeture buccale, on objectivait la présence d'une prématurité entre 14 et 45 et un proglissement mandibulaire. L'analyse des mouvements excursifs mandibulaires mettait en évidence des contacts postérieurs non travaillants en propulsion et en latéralité droite.

Devant la relative complexité du cas clinique, une analyse occlusale préprothétique a été entreprise grâce à des moulages d'étude coulés en plâtre extra-dur de type IV sur articulateur semi-adaptable de deuxième génération (SAM 2). Le moulage maxillaire a été transféré grâce à un arc facial [⁸] ; le moulage mandibulaire a été positionné sur la branche mandibulaire à la suite de l'enregistrement de la relation centrée myostabilisée [⁹] à l'aide de trois cires d'enregistrement, les modèles ayant été montés en double base engrenée (split-cast) [¹⁰].

Du diagnostic à la décision thérapeutique

Objectifs du traitement

Les objectifs du traitement étaient multiples et devaient répondre aux éléments significatifs suivants :

– sur le plan fonctionnel :

- rétablir une occlusion d'intercuspidation maximale (OIM) stable et confortable tout en maintenant la dimension verticale d'occlusion existante,

- rétablir une fonction occlusale préservant l'équilibre de l'appareil manducateur et assurant de façon optimale les différentes fonctions oro-faciales (déglutition, phonation et mastication) [¹¹] ;

– sur le plan esthétique, redonner une harmonie au sourire par un travail restaurateur sur la morphologie dentaire et la teinte et par un modelage parodontal d'alignement des collets [¹²] ;

– sur le plan psychologique, contribuer à une amélioration de la qualité de vie de la patiente en tenant compte de sa demande esthétique (tout en respectant les impératifs fonctionnels) par une prise en charge globale alliant technicité et humanité [¹³].

Solutions thérapeutiques

Au maxillaire

Malgré le confort d'une solution prothétique supra-implantaire, cette option n'a pas été retenue pour rétablir les édentements en regard de 16, 17, 24 et 26. La solution combinée associant prothèse fixée et prothèse amovible partielle coulée n'a pas non plus été choisie. Une solution par prothèses fixées à pont restaurant la totalité de l'arcade maxillaire a retenu l'attention du praticien et de la patiente. La réalisation de plusieurs générations de prothèses transitoires permettait également une bonne gestion des tissus mous, notamment en vue d'une chirurgie parodontale d'alignement des collets sur le bloc incisivo-canin maxillaire.

À la mandibule

Compte tenu du volume des pertes de substance dentaire des groupes prémolo-molaires mandibulaires, il a été proposé de réaliser des couronnes conjointes de 34 à 37 et de 44 à 47. Cette optique nécessitait de passer par plusieurs phases de couronnes transitoires (première puis deuxième génération et, enfin, d'usage), afin de tester dans la durée les nouveaux rapports occlusaux et les faces triturantes prémolo-molaires sur le plan de la mastication. La temporisation par couronnes transitoires pendant plusieurs mois permettait également la cicatrisation endodontique de la 34 et la maturation parodontale avant la pose de couronnes d'usage.

Les changements de courbe d'occlusion et d'organisation occlusale interarcade nécessitaient une simulation sur articulateur (wax-up), testée et validée cliniquement en bouche. C'est la raison pour laquelle il a été nécessaire de passer par plusieurs phases de couronnes transitoires.

Planification thérapeutique

Une planification thérapeutique était indispensable afin de mener à bien le traitement prothétique global. Elle comprenait quatre étapes (^fig. 8) :

– la première consistait en la collecte des données issues de l'anamnèse, des examens clinique et radiologique et de l'étude des modèles sur articulateur. Cette approche préprothétique a mené à une simulation occlusale par wax-up [¹⁴], laquelle présentait plusieurs avantages :

- étude des possibilités thérapeutiques,

- faisabilité technique du projet,

- approche pédagogique de la présentation de la solution thérapeutique à la patiente pour une meilleure information afin d'obtenir son consentement éclairé avant d'entreprendre les soins ;

– la deuxième consistait en un assainissement parodontal, une motivation à l'hygiène, des soins chirurgicaux (les avulsions des restes radiculaires non conservables avaient été réalisées au préalable). Les soins d'odontologie restauratrice endodontique devaient également être entrepris avant d'envisager une restauration prothétique transitoire de première génération ;

– la troisième correspondait à la réalisation de prothèses conjointes transitoires de deuxième génération réalisées au laboratoire, afin de tester les nouveaux rapports mandibulo-maxillaires, d'affiner sur le plan clinique les réglages esthétiques et fonctionnels tout en permettant, parallèlement, une chirurgie plastique parodontale au niveau du bloc incisivo-canin maxillaire ;

– la quatrième consistait, après validation clinique au bout de plusieurs mois de l'étape prothétique transitoire et de la cicatrisation tant endodontique que parodontale, en l'élaboration de prothèses conjointes d'usage par réalisations fractionnées.

Séquences du traitement

Soins préprothétiques et restauration prothétique transitoire (première génération)

Après assainissement parodontal et informations relatives au contrôle de plaque, des traitements endodontiques ont été entrepris. Compte tenu des infiltrations carieuses et/ou des pertes de substance coronaire profonde, les traitements endodontiques sur 14, 25 et 46 ont été réalisés par technique de rotation continue (Wave.One®, Dentsply) ; des retraitements endodontiques ont également été effectués sur 27, 34, 45 et 46 (après dépose de l'inlay-core) (^fig. 9). Des inlay-cores anatomiques et des reconstitutions corono-radiculaires fibrées ont été réalisés afin de préserver l'étanchéité des obturations endodontiques sous-jacentes et de permettre les reconstructions prothétiques transitoires.

Les préparations prothétiques (corono-périphériques et radiculaires) ont été réalisées et des couronnes provisoires confectionnées au fauteuil en utilisant une technique par isomoulage [¹⁵] et à l'aide de résine autopolymérisante (Structur 2 SC, Voco) (^fig. 10). Il a été décidé de conserver le même rapport interarcade lors de la réalisation des prothèses transitoires de deuxième génération. Pour cela, des enregistrements occlusaux par silicone réticulant par addition ont été réalisés en trois secteurs au niveau des groupes prémolo-molaires et antérieur en retirant alternativement les prothèses transitoires en place : la rigidité d'un tel matériau a permis une bonne aptitude à la reproduction des relations maxillo-mandibulaires [¹⁶] (^fig. 11 et ¹²).

Restauration prothétique transitoire (deuxième génération) et chirurgie plastique parodontale

Des couronnes transitoires de laboratoire ont été fabriquées à partir du wax-up diagnostique (^fig. 13 à ¹⁵) ; un essayage a été réalisé afin de vérifier les ajustages cervicaux, l'occlusion d'intercuspidation maximale et l'intégration esthétique (^fig. 16). Une équilibration avait été effectuée préalablement au laboratoire sur articulateur SAM2, avant d'être vérifiée et affinée cliniquement tant sur le plan statique que dynamique (^fig. 17). À noter que le modèle maxillaire a été monté d'après un concept anatomique sur articulateur à la suite d'un enregistrement par arc facial ; une programmation arbitraire de l'articulateur a été envisagée avec une pente condylienne de 40^o et des angles de Bennett de 15^o (en tenant compte de l'âge de la patiente et en l'absence de toute pathologie neuro-musculo-articulaire). Un enregistrement axiographique aurait pu être aisément utilisé afin de programmer les boîtiers postérieurs de l'articulateur de façon plus précise.

Le niveau parodontal a été évalué au niveau des incisives centrales maxillaires et son analyse a permis de déterminer le volume à remodeler afin de prévoir l'alignement des collets sur le bloc incisivo-canin maxillaire dans un dessein esthétique (^fig. 18). Le parodonte était d'excellente qualité avec une épaisseur certaine et un aspect granité « en peau d'orange ». Une chirurgie parodontale a alors été réalisée à l'aide d'un bistouri électrique et les prothèses transitoires de 11 et 21 ont été réadaptées à l'aide de résine autopolymérisante. Une cicatrisation et une maturation parodontale ont ensuite été attendues avant de passer à l'étape prothétique d'usage (^fig. 19). La chirurgie soustractive avait pour but de redessiner le contour gingival au niveau de 11 et 21 et de remonter le niveau des collets des incisives centrales au niveau de ceux des incisives latérales maxillaires [¹⁷].

Restauration prothétique d'usage (troisième génération)

Des couronnes céramo-céramiques ont été réalisées et posées secteur par secteur (sextants). Une infrastructure en zircone a été privilégiée afin de masquer parfaitement les éventuels inlay-cores. Quand c'est possible, il faut privilégier les réalisations fractionnées. Ainsi, les secteurs postérieurs ont d'abord été réalisés : les secteurs 1/4 (^fig. 20 à ²²) puis les secteurs 2/3 (^fig. 23 et ²⁴) ont été scellés à l'aide d'un ciment de scellement composite (RelyX™ Unicem, 3M) à 1 mois d'intervalle avant l'essayage prothétique et le scellement au niveau du bloc incisivo-canin (^fig. 25 à ²⁷). La restauration du bloc incisivo-canin devait respecter les grandes règles de l'esthétique en matière de morphologie, de teinte et d'agencement dentaire en tenant compte des facteurs SPA (sexe, personnalité, âge). L'avantage de passer préalablement par des prothèses transitoires a permis de valider l'esthétique auprès du patient en tenant compte du caractère subjectif de telles réalisations [¹⁸]. Le réglage fonctionnel du guide antérieur était tout aussi essentiel afin de réaliser des trajets travaillants répartis convenablement sur les faces palatines de 13 à 23 lors des mouvements excursifs mandibulaires sans interférences postérieures non travaillantes particulièrement délétères pour l'équilibre de l'appareil manducateur [¹⁹] (^fig. 28 à ³¹).

Conclusion

La réussite prothétique ne peut être obtenue qu'avec une prise en charge globale et multidisciplinaire. Par ailleurs, la réussite esthétique et fonctionnelle d'une restauration complexe repose en grande partie sur l'occlusion. Il est indispensable d'intégrer au sein de la démarche préprothétique une réflexion occlusale rationnelle et élaborée afin de pouvoir prévoir et reproduire, lors de la restauration prothétique, l'ensemble des critères occluso-architecturaux garants d'une restauration fiable et pérenne [²⁰]. Enfin, au-delà de l'objectif esthétique à atteindre, souvent prioritaire dans le cadre des motivations des patients, l'obtention finale d'une occlusion stable et équilibrée est essentielle car elle assure la pérennité des pièces prothétiques, réduit la fréquence du renouvellement des prothèses et constitue un élément favorable du pronostic à long terme.

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Remerciements

Les auteurs remercient tout particulièrement M. Alexis Monteil (Laboratoire DICOCERAM, Castres) pour sa collaboration et la qualité de son travail prothétique.

Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteur

Antonin Hennequin – Chargé d'enseignement en prothèses et occlusodontie

Rémi Esclassan - MCU-PH

Florent Destruhaut - MCU-PH

Faculté d'odontologie, université Paul-Sabatier, CHU Toulouse Rangueil, 3 et 5, chemin des Maraîchers, 31400 Toulouse