Altérations esthétiques et fonctionnelles sévères : traitement global par prothèses composites

Introduction

Le potentiel d'adaptation des patients à des situations esthétiques et/ou fonctionnelles catastrophiques est quelquefois surprenant quelles que soient leur personnalité et leur condition sociale. Le rôle du praticien traitant et son comportement face à des dégradations lentes et progressives pouvant s'étendre durant de nombreuses années peuvent se révéler peu orthodoxes, sans que l'estime et la confiance que porte le patient au praticien en soient diminuées.

C'est le cas de la situation clinique d'une patiente dont le traitement fait l'objet de cet article, lequel décrit successivement l'état initial, les différentes options thérapeutiques et les séquences de réalisation prothétique.

Étude du cas clinique

Adressée par son praticien traitant, cette patiente de 58 ans, sophrologue, est venue consulter, consciente des dégradations de sa cavité buccale et de l'urgence que constituait la résolution globale des problèmes. Contrainte d'adopter une alimentation « molle » pour pallier une efficacité masticatoire très diminuée, elle déclarait subir un supplice lors des repas. De plus, elle ne supportait plus l'apparence de son sourire, sa main était constamment placée, par habitude, devant ses lèvres lors de la conversation. Une halitose fréquente compliquait encore les rapports avec ses interlocuteurs. Le brossage des dents était jugé risqué compte tenu de la précarité des solidarisations des incisives maxillaires.

L'examen clinique a révélé les éléments suivants :

– lors du sourire, les deux incisives centrales empiétaient sur le bord libre de la lèvre inférieure. La gencive, inflammatoire, était apparente, au-dessus d'un bloc incisif à l'aspect très inesthétique : débordements de matériaux de collage et biofilm épais (^fig. 1) ;

– l'examen bouche ouverte a confirmé le délabrement du secteur antérieur maxillaire et, à la mandibule, a mis en évidence des érosions, une perturbation des bords incisifs et une atteinte parodontale liée au tartre et à l'accumulation de plaque. La 35, porteuse d'une couronne, s'est révélée douloureuse à la percussion (^fig. 2). L'édentement postérieur bilatéral était « compensé » par une prothèse amovible partielle métallique (PAPM) très instable (un seul crochet sur 35) et modifiée à de nombreuses reprises par adjonction de résine (^fig. 3) ;

– en occlusion, l'important recouvrement laissait envisager une perte de dimension verticale et une égression du secteur antérieur (^fig. 4).

La radiographie panoramique a mis en évidence les dégradations de l'état dento-parodontal et le degré de résorption des crêtes mandibulaires (^fig. 5).

Au maxillaire :

– les 11, 12, 22, 23 étaient pulpées, avec des caries profondes ;

– la 21 était dépulpée, fracturée à mi-hauteur de la racine, la couronne collée aux dents adjacentes. L'ensemble était très mobile... ;

– les 14-18 portaient un bridge céramo-métallique, la 13 en extension. D'importantes caries corono-radiculaires apparaissaient (^fig. 6) ;

– les 24-28 portaient un bridge céramo-métallique, les dents étant dépulpées. La 26 révélait des caries corono-radiculaires et il y avait des lésions apicales sur 27-28 (^fig. 7).

À la mandibule :

– les 33 à 43 étaient pulpées, des érosions occlusales étaient visibles sur les 33 et 43. Il y avait de nombreuses caries proximales cervicales sur les incisives (^fig. 8) ;

– la 35 portait une couronne métallique et révélait une parodontite terminale.

La résorption des crêtes, très marquée, était liée à la mobilité de la PAPM, instable depuis plusieurs années.

Séquences préliminaires

Face au tableau clinique présenté, à l'état psychologique de la patiente et à ses possibilités financières, le traitement prothétique devait prendre en compte un certain nombre d'exigences :

– rassurer la patiente, répondre à son souhait de ne pas présenter un « sourire édenté » et proposer des solutions s'inscrivant dans un délai le plus court possible ;

– envisager des solutions transitoires permettant d'améliorer l'esthétique, d'effectuer les soins préprothétiques et de rétablir des fonctions occlusales correctes.

La conservation des 4 incisives et des dents 16, 17, 18, 26 et 35 s'étant révélée d'emblée impossible, il a été décidé de réaliser deux prothèses amovibles partielles transitoires (PAPT) immédiatement après les extractions au maxillaire tout en différant l'extraction de 35 à la mandibule pour conserver temporairement un polygone de sustentation occlusal favorisant au mieux l'enregistrement de l'occlusion.

Dès ce stade, il a été évident qu'il était exclu de proposer d'emblée une prothèse complète amovible maxillaire qui aurait eu un impact psychologique catastrophique sur la patiente et aurait entraîné une mise en cause des compétences du praticien.

Séquences cliniques

Pour cette première étape, les séquences cliniques ont été les suivantes :

– empreintes à l'alginate en prenant soin de ménager les collages sur le secteur antérieur maxillaire ;

– enregistrement de l'occlusion avec recours à une maquette mandibulaire et choix des dents prothétiques. La patiente a fourni des photographies datant de décennies antérieures pour servir de référence. Elle ne souhaitait pas, cependant, retrouver des incisives centrales aussi « larges et proéminentes » (^fig. 9) ;

– extractions sous anesthésie locale après section des bridges droit et gauche pour conserver temporairement 14, 23, 24, 27 et 28 ;

– insertion des PAPT maxillaire et mandibulaire (^fig. 10 à ¹³) ;

– réadaptation des bases à l'aide d'une résine de conditionnement tissulaire (GC Tissue Conditioner®) ;

– extraction différée de 35 et adjonction sur la PAPT ;

– réalisation de couronnes provisoires sur 14, 23, 24, 27, 28 (^fig. 14) ;

– optimisation des contacts en occlusion d'intercuspidie maximale (OIM) à une dimension verticale légèrement augmentée par adjonction de résine sur les faces occlusales des dents prothétiques mandibulaires (^fig. 15) ;

– validation de l'équilibre occlusal et de la nouvelle dimension verticale durant les semaines consacrées aux retraitements endodontiques. La réussite effective de ceux-ci a permis d'orienter les différentes solutions thérapeutiques envisageables.

Propositions thérapeutiques

La solution implantaire était-elle envisageable ?

Au maxillaire, sur les secteurs antérieur et latéral droit, une prothèse fixée sur implants impliquait nécessairement un apport osseux pour augmenter le volume des crêtes dans les sens vertical et horizontal.

Pour le secteur gauche, un bridge conventionnel de 23 à 28 pouvait être indiqué.

À la mandibule, l'importante résorption des crêtes liée la mobilité de la PAPM existante impliquait également une augmentation du volume osseux qui, dans cette situation, pouvait être compliquée et aboutir à un résultat plus aléatoire qu'au maxillaire.

Ces solutions mettant en œuvre des séquences chirurgicales, de longues périodes de cicatrisation puis d'ostéo-intégration des implants ont été d'emblée rejetées par la patiente avant même que soit évoqué leur aspect financier.

Compte tenu de la bonne tolérance des PAPT, de l'esthétique et du confort occlusal appréciés par la patiente, il a été décidé de s'orienter vers un traitement par prothèses composites.

Au maxillaire :

– couronnes céramo-métalliques (CCM) sur 14, 23 et 24 et couronnes métalliques sur 26 et 27 ;

– PAPM avec attachements de précision (type VKS sg®, Bredent) sur 14 et 24 et crochets conventionnels sur 27 et 28 (^fig. 16).

À la mandibule, compte tenu de la présence de caries proximales sur les incisives, il a été envisagé de réaliser 6 couronnes céramo-métalliques solidarisées de 33 à 43, supportant une PAPT avec fraisages et mêmes types d'attachements qu'au maxillaire.

Cependant, cette solution dépassait les possibilités financières de la patiente pour l'ensemble du traitement.

Un compromis a été adopté, consistant en la réalisation de couronnes céramo-métalliques sur les seules 33 et 43 dont l'état pulpo-parodontal offrait un pronostic favorable à des restaurations unitaires soumises aux contraintes prothétiques (^fig. 17).

Séquences de réalisation des prothèses composites

Compte tenu de la validation de l'esthétique et de l'équilibre occlusal par les prothèses provisoires, ces dernières ont constitué les repères de référence indispensables.

Les moulages ont été transférés sur articulateur à l'aide de maquettes d'occlusion rigides et stables pour fixer le moulage maxillaire à l'aide de l'arc facial (^fig. 18) et le moulage mandibulaire après enregistrement de la relation centrée.

Un montage directeur des dents prothétiques choisies (Lumin Vacuum®, Vita) a guidé la réalisation des éléments fixés puis, dans un second temps, des prothèses amovibles (^fig. 19).

Pour la gestion rationnelle de l'esthétique et du guidage antérieur, il a été décidé de terminer d'abord la restauration maxillaire et de considérer ensuite cette arcade comme indemne pour réaliser les prothèses mandibulaires.

Les étapes de réalisation ont été les suivantes.

Au maxillaire

– inlay-cores en technique indirecte conventionnelle et finition des préparations ;

– réadaptation des prothèses provisoires ;

– préparation des 33 et 43, pulpées, en référence au wax-up et au montage directeur ;

– empreinte globale pour la réalisation des 5 prothèses fixées maxillaires ;

– enregistrement de la relation centrée sur la maquette mandibulaire et vérification de la dimension verticale d'occlusion sur l'articulateur grâce aux montages directeurs. Réadaptation de la PAPT mandibulaire ;

– essai des armatures, contrôle de l'occlusion ;

– finition des éléments fixés, essai avec montages directeurs (^fig. 20 et ²¹). Un porte-empreinte individuel a été demandé au laboratoire pour l'empreinte destinée à la PAPT (^fig. 22) ;

– empreinte anatomo-fonctionnelle. Les prothèses fixées ont été désinsérées avec l'empreinte (^fig. 23 et ²⁴) ;

– châssis métallique coulé avec intégration des matrices des attachements (^fig. 25) ;

– transfert du montage directeur sur le châssis et essai clinique du montage sur cire : esthétique et occlusion avec comme références le montage directeur mandibulaire et la PAPT (^fig. 26) ;

– polymérisation et insertion des prothèses fixée et amovible (^fig. 27 et ²⁸) ;

– harmonisation de l'occlusion (^fig. 29) ;

– validation par la patiente. Scellement définitif des prothèses fixées en présence de la PAPM, bien stable sur ses appuis (^fig. 30 et ³¹).

Quelques jours après cette séquence, en l'absence de doléances de la part de la patiente, une empreinte de l'arcade maxillaire a été prise pour constituer le moulage antagoniste permettant d'aborder la réalisation des prothèses mandibulaires.

Depuis le début du traitement le transfert alterné des moulages maxillaire et mandibulaire a dispensé de l'utilisation répétée de l'arc facial.

À la mandibule

– transfert du moulage maxillaire sur articulateur ;

– enregistrement de la relation centrée à l'aide de la maquette d'occlusion de début de traitement. Mise de dépouille des bourrelets et de la cire d'enregistrement ;

– dépose des couronnes provisoires des 33 et 43 ;

– empreinte des préparations englobant la maquette d'occlusion maintenue bien stable sur ses appuis. Cette technique présente l'avantage de pouvoir transférer le moulage de travail sans manipulation supplémentaire et de remettre en place le montage directeur initial (^fig. 32) ;

– finition des couronnes céramo-métalliques avec attachements extra-coronaires (VKS sg®) ;

– mise en place des couronnes céramo-métalliques et empreinte anatomo-fonctionnelle avec le porte-empreinte individuel. Désinsertion de l'empreinte intégrant les couronnes (^fig. 33) ;

– réalisation du châssis métallique (avec bandeau pour améliorer la stabilité et le confort) ;

– essai du châssis et enregistrement de la relation centrée (^fig. 34 et ³⁵) ;

– transfert des dents du montage directeur au châssis ;

– contrôle et ajustement de l'occlusion ;

– polymérisation (^fig. 36 et ³⁷) ;

– scellement des couronnes céramo-métalliques avec PAPM en place (^fig. 38) ;

– équilibration occlusale (^fig. 39 et ⁴⁰) ;

– validation par la patiente de l'esthétique et du confort occlusal (^fig. 41).

Suivi prothétique

Comme convenu à la fin du traitement, la patiente a respecté son engagement : avoir un contrôle tous les 6 mois, consistant en la réalisation de la maintenance parodontale, le renouvellement des conseils d'hygiène et quelques aménagements occlusaux.

Au bout de 20 mois, un contrôle radiographique a été réalisé ainsi qu'un bilan photographique.

Les radiographies maxillaires n'ont révélé aucune trace de souffrance desmodontale. À la mandibule, la hauteur de l'os alvéolaire est restée stable. Le volume des restaurations au matériau composite sur les incisives impliquait des tests de vitalité pulpaire réguliers (^fig. 42).

La patiente qui, lors des essais esthétiques préliminaires, n'avait pas souhaité donner autant d'importance à ses incisives centrales par rapport au sourire qu'elle présentait une trentaine d'années plus tôt, s'est montrée pleinement satisfaite (^fig. 43).

Ses doléances exprimées dans ce domaine concernaient la présence d'un liseré coloré entre la résine et les dents en porcelaine apparu après consommation de fruits rouges. Le passage d'ultrasons et des polissages réguliers ont permis de pallier cet inconvénient (^fig. 44).

Les surfaces d'appui de la prothèse amovible partielle présentaient une légère inflammation en mésial des 14 et 23 liée à la présence de biofilm, qui a été prise en charge lors de la maintenance parodontale et par le rappel des conseils d'hygiène (^fig. 45).

Le contrôle de l'occlusion n'a mis en évidence aucun déséquilibre de l'occlusion d'intercuspidie maximale (^fig. 46). Les PAPM sont demeurées stables (le renouvellement des attaches VKS® mandibulaires a été effectué une fois au bout de 18 mois).

Discussion et justification des choix

Les solutions thérapeutiques par prothèses composites, bien que moins confortables que des prothèses fixées sur implants, ont été acceptées sans réticence, en grande partie grâce au rôle joué par les prothèses transitoires qui ont répondu d'emblée aux attentes d'un meilleur confort occlusal et d'une esthétique satisfaisante [¹].

La résine à prise retardée spécifique (Tissue Conditionner®^, GC) placée sous les selles a préparé les tissus pour optimiser les empreintes anatomo-fonctionnelles [²].

La conservation des dents au maxillaire, envisagée dans un premier temps, a été confirmée après le résultat favorable des traitements endodontiques et des reconstitutions. Le maintien sur l'arcade de la 14 s'est avéré important sur le plan biomécanique en offrant un polygone de sustentation suffisant pour assurer la stabilité de la PAPM. Ce choix a fait l'objet d'une réflexion prenant en compte de nombreux paramètres dont les principaux concernaient la proprioception et l'occlusion [³].

L'analyse de l'occlusion a été effectuée selon une méthodologie bien définie. Orthlieb et al. [⁴] préconisent la prise en compte de huit critères occlusaux. Nous en avons défini cinq dès les années 1990 [⁵] et conservé, depuis, la dimension verticale d'occlusion, l'occlusion d'intercuspidie maximale, dans le contexte de la relation centrée, la propulsion avec ses incidences sur le guidage antérieur, les diductions et les courbes occlusales [⁶].

Pour ce cas clinique, la dimension verticale d'occlusion, soutenue par 3 dents naturelles en regard des 33 et 43, a dû être réévaluée puis validée par les prothèses transitoires.

L'occlusion d'intercuspidie maximale, en l'absence de contacts entre dents naturelles cuspidées, a été établie de façon duale : dents naturelles et prothétiques maxillaires sur les dents prothétiques mandibulaires.

Le guidage antérieur et les diductions ont été reconstruits à partir de guidages privilégiant les dents naturelles antagonistes puis partagés avec les dents prothétiques en fonction de groupe étendue.

Les courbes occlusales ont été recréées pour favoriser l'application du concept occlusal choisi. Ce sont les montages directeurs réalisés sur articulateur [⁷, ⁸] qui ont guidé l'élaboration de la morphologie occlusale des prothèses fixées.

Certains auteurs ont préconisé l'utilisation de montages directeurs polymérisés [⁹, ¹⁰] en raison de leur rigidité pour participer à la prise d'empreinte. Il a été jugé préférable d'adopter les techniques conventionnelles de montages sur cire des futures dents prothétiques en raison des transferts successifs sur les différents moulages de travail.

La réalisation des prothèses composites demande une grande précision et une stratégie la plus efficace possible pour gérer les relations avec le laboratoire [¹¹-¹³].

Dans les situations de longs secteurs édentés, l'empreinte destinée aux éléments fixés intégrant la maquette d'occlusion préalablement réglée permet de réduire le nombre des séquences de réalisation comme ce fut le cas pour les prothèses fixées mandibulaires [⁶].

Les empreintes anatomo-fonctionnelles et la maîtrise de l'occlusion, deux critères de réussite indissociables, ont fait l'objet de nombreuses publications [⁶, ¹⁴-¹⁸]. Ils ont été respectés au maxillaire et à la mandibule pour tenir compte des propriétés des tissus et de la limite d'action des structures périphériques.

La conception des PAPM a fait l'objet d'un consensus pour des châssis rigides et l'abandon d'attachements articulés ne tenant pas compte de la viscoélasticité de la fibromuqueuse.

Au maxillaire, en présence d'un édentement antérieur et d'un long secteur édenté unilatéral postérieur, des barres coronaires généralisées sur des éléments fraisés, des taquets occlusaux mésiaux et la recherche de rétentions le plus postérieures possible ont permis la stabilisation de la prothèse amovible partielle [¹⁹-²²].

À la mandibule, pour le traitement d'une classe I de Kennedy-Applegate, un bandeau a été préféré à une barre linguale en raison de la faible hauteur de gencive attachée linguale et de la présence d'une papille médiane affaissée [⁶, ²³, ²⁴].

Le choix des attachements n'a pas posé de problème particulier car, depuis trois décennies, c'est le seul et unique attachement extra-coronaire utilisé systématiquement quel que soit le cas clinique justifiant des prothèses fixées fraisées.

Quels sont les critères qui ont abouti à cette sélection pouvant apparaître déraisonnable compte tenu des nombreuses publications décrivant des cas cliniques traités avec succès avec d'autres systèmes d'attaches [²⁵-²⁸] ?

Dans les années 1980, nous avons utilisé les attachements ASC52 avec succès pour le résultat esthétique et la rétention mais avec un suivi et une maintenance très chronophages en raison de l'usure des pièces mécaniques.

Parmi les centaines de types d'attachements proposés, nous avons recherché celui qui répondait le mieux aux critères de réussite fixés :

– faible porte-à-faux de la partie extra-coronaire ;

– encombrement réduit ;

– mise en œuvre aisée au laboratoire ;

– maintenance facilitée par une absence de dispositifs mécaniques ;

– faible coût.

Bien que n'étant pas vraisemblablement le seul attachement à répondre à ce cahier des charges, notre choix s'est porté sur l'attachement VKS sg® (Bredent).

La description de ses caractéristiques ainsi que son mode d'utilisation, largement diffusés [⁶, ²⁸], dépassent le cadre de cet article. Il faut souligner cependant que pour ce cas clinique comme pour tous les autres, l'utilisation de cet attachement s'est inscrite dans le cadre d'une prothèse amovible rigide avec présence d'un taquet occlusal sur la face opposée et dans un contexte d'occlusion équilibrée.

La perte prématurée de rétention serait liée soit à une instabilité de la prothèse amovible partielle, soit à un défaut de parallélisme, lors de sa mise en place au laboratoire, de la boule extra-coronaire et/ou du siège de la matrice clippée dans le châssis métallique. Le renouvellement des attaches en matière plastique s'effectue au bout de 1 à 2 ans en fonction des sollicitations biomécaniques, ce qui constitue un avantage car cela permet d'effectuer la maintenance de l'hygiène et les contrôles de l'occlusion.

Enfin, le choix des dents prothétiques en porcelaine, en dépit de l'inconvénient de colorations cervicales souligné par la patiente, est pour nous le seul moyen d'assurer la pérennité de l'occlusion. Durant 40 années de pratique clinique, aucun autre matériau ne nous a donné satisfaction pour atteindre cet objectif à long terme.

Conclusion

À l'issue de l'établissement d'un climat de confiance réciproque, il est plus facile de définir les attentes d'un patient et d'évaluer les capacités du praticien à y répondre. Pour ce cas clinique de détresse esthétique et fonctionnelle, la première démarche a été de répondre à l'urgence sans perturber la vie sociale. Les prothèses immédiates après extraction des dents jugées d'emblée irrécupérables ont permis d'atteindre cet objectif. Ensuite, en fonction du ressenti de la patiente et du potentiel d'exploitation des structures dentaires, parodontales et osseuses subsistantes, des projets prothétiques ont pu être élaborés et soumis à la patiente avec l'exposé de leurs avantages et inconvénients, de la durée et du coût de chaque traitement.

La solution retenue – le recours à des prothèses composites constituant une solution de remplacement de la prothèse fixée sur dents naturelles et sur implants – correspondait au consentement éclairé de la patiente.

L'enchaînement des actes cliniques et de laboratoire avec un choix reposant sur les résultats d'une pratique de plus de quarante années correspond à un objectif de réduction du temps passé au fauteuil et du nombre d'étapes de laboratoire en privilégiant la précision et l'absence d'accumulation des erreurs.

La pérennité de ces traitements par prothèses amovibles, optimisés par prothèses fixées, dépend essentiellement de la stabilité de l'occlusion d'intercuspidie maximale et de l'équilibre tissulaire des structures d'appui.

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Remerciements au laboratoire « Alliance dentaire » 73 rue L. Néel 51430 Bezannes. (alliance.dentaire.reims@gmail.com).

Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteurs

Jean Schittly - Docteur en sciences odontologiques,
ancien professeur à la faculté d'odontologie de Reims

4, impasse du Levant, 51100 Reims