Restauration prothétique faciale en cas d'exentération orbitaire

Historiquement, des chirurgiens-dentistes célèbres ont indéniablement contribué à l'essor de la prothèse faciale comme Pierre Fauchard (XVIII^e siècle) ou Claude Martin (XIX^e siècle) ; il ne faut pas non plus oublier que durant la Première Guerre mondiale, des chirurgiens-dentistes et des prothésistes dentaires ont su mobiliser leurs savoirs prothétiques afin de réparer les dégâts physiques des soldats mutilés de la face communément appelés les « gueules cassées ». Les restaurations prothétiques faciales puisent dans les savoirs prothétiques odontologiques et constituent une compétence relevant du champ d'activité des chirurgiens-dentistes, eu égard à l'histoire de leur profession mais aussi à leur exercice actuel dans le cadre d'une activité hospitalo-universitaire. L'article L. 4141-1 du Code de la santé publique définit comme suit la pratique de l'art dentaire : elle « comporte la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies congénitales ou acquises, réelle ou supposées, de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants ». Par cette définition, la prothèse maxillo-faciale, qu'elle soit endo-orale ou extra-orale, relève pleinement de la compétence des chirurgiens-dentistes et cette capacité professionnelle se doit d'être défendue afin de préserver la reconnaissance de l'ensemble de leurs compétences validées par des générations de pratique clinique.

Parallèlement, la chirurgie reconstructrice a connu un essor considérable au cours des dernières décennies, avec en particulier les travaux sur les greffes du visage du Pr Bernard Duvauchelle. On peut s'interroger depuis sur la validité des thérapeutiques prothétiques maxillo-faciales. Néanmoins, les épithèses restent une solution thérapeutique de choix notamment en cas de pertes volumiques de substance faciale et dans le cadre de la cancérologie oro-cervico-faciale pour laquelle les réinterventions chirurgicales restent limitées du fait du contexte postradique. Les restaurations prothétiques faciales présentent plusieurs intérêts :

– psychologique, car le patient retrouve un visage normalisé socialement et une identité restaurée ;

– médical, car l'amovibilité de l'épithèse permet un contrôle des tissus sous-jacents et une surveillance indispensable dans un contexte carcinologique ;

– esthétique par la reproduction fidèle de l'organe défectueux.

Le but de cet article est de décrire un cas clinique nécessitant une restauration esthétique et fonctionnelle en mettant en valeur les différents moyens de rétention utilisés en prothèse faciale et en soulignant la proximité des techniques prothétiques faciales avec les techniques odontologiques.

Présentation du cas

Anamnèse

Un patient âgé de 70 ans nous a été adressé, après une période de cicatrisation de plus de 9 mois, par les équipes de chirurgie maxillo-faciale à la suite d'une chirurgie d'exérèse carcinologique consécutive à l'apparition d'une tumeur maligne située dans la cavité orbitaire. L'exentération orbitaire qu'a subie le patient est une procédure chirurgicale défigurante caractérisée par l'exérèse de tout le contenu orbitaire incluant le périoste et laissant à nu les parois osseuses de l'orbite. Dans ce contexte chirurgical, le comblement fait appel soit à une épithélialisation spontanée, soit à une greffe cutanée. Le patient a par ailleurs bénéficié de plus de 20 séances de radiothérapie cervico-faciale l'exposant à plus de 60 Gy de rayonnement ionisant. Il convient de noter que toute intervention chirurgicale consécutive l'exposerait à un risque d'ostéoradionécrose et devrait se faire avec d'importantes précautions (antibiothérapie et oxygénothérapie) [¹].

Lors du premier rendez-vous en prothèse maxillo-faciale, le patient souhaitait retrouver une image correcte de son visage afin qu'il puisse avoir une vie sociale acceptable ; une de ses principales demandes, outre l'esthétique, était la mise en place d'une prothèse assurément rétentive.

Examen clinique

L'examen clinique a révélé une perte de substance volumique intéressant la cavité orbitaire gauche (^fig. 1 et ²). La région anatomique concernée faisait apparaître une large communication orbito-naso-sinusienne dont il a ensuite fallu tenir compte lors de l'empreinte faciale et lors de la conception prothétique pour répondre à l'impératif d'étanchéité qui se rajoute aux impératifs traditionnels de la triade de Housset (sustentation, stabilisation, rétention). La base latérale gauche de la pyramide nasale n'était pas touchée, ce qui a permis de masquer plus facilement le joint prothétique souvent disgracieux dans cette région anatomique. La partie antéro-inférieure de la perte de substance ne montrait aucun pli cutané particulier : il a fallu réaliser à ce niveau un bord prothétique se terminant en biseau masqué par un artifice complémentaire (monture de lunettes). Les parties supérieure et latérale de la perte de substance présentaient un volume osseux intéressant en raison de la conservation de l'arcade sourcilière et du processus frontal de l'os zygomatique qui allait assurer la stabilisation transversale de la future épithèse. Une palpation cutanée des berges de la perte de substance a également été nécessaire afin d'apprécier les zones sensibles en vue de décharges prothétiques, pour déterminer les zones d'appui, et, enfin, pour repérer des fibroses cutanées fréquentes dans un contexte post-chirurgical.

Une observation attentive de l'œil controlatéral s'est révélée indispensable, en particulier de la pupille, afin de déterminer la position du centre de la coque sclérale de la future épithèse :

– dans le sens vertical (par le tracé de la ligne bipupillaire) ;

– dans le sens horizontal (par la mesure au pied à coulisse de la distance qui sépare l'ophryon du centre de la pupille droite) ;

– dans le sens sagittal, par une analyse du profil droit du patient.

L'iris controlatéral a également été analysé tant en matière de diamètre que de teintes (^fig. 3).

Examens complémentaires

Un examen photographique a été indispensable en vue frontale et latérale afin de déterminer, sur une image bidimensionnelle, les lignes de référence, notamment la ligne bipupillaire, la ligne bicommissurale et le plan sagittal médian. Des vues de trois quarts ont été également intéressantes afin d'apprécier la perte volumique de substance faciale et le volume de la région anatomique controlatérale correspondante. Les photographies réalisées se sont révélées être un élément de communication significatif entre le spécialiste en prothèse maxillo-faciale, l'épithésiste de laboratoire et l'oculariste (^fig. 4).

Il convient de noter qu'un examen radiographique du type cone beam n'a pas paru ici indispensable compte tenu de l'absence de signes cliniques en faveur d'une éventuelle récidive carcinologique.

Diagnostic

La collecte des données issues de l'anamnèse, de l'observation clinique et des examens complémentaires a accrédité le diagnostic d'une perte de substance oculo-palpébrale gauche avec communication orbito-naso-sinusienne (^fig. 5). Le diagnostic étiologique était lié à une chirurgie d'exérèse carcinologique (du type exentération orbitaire) à la suite d'une lésion tumorale maligne.

Objectifs du traitement

Le but du traitement était principalement d'ordre esthétique afin de rétablir l'identité du patient, lui redonner une apparence normalisée et permettre une modification de son schéma neuro-psycho-physiologique par l'intégration d'une épithèse faciale. L'amovibilité de la prothèse faciale a permis par ailleurs une surveillance régulière de la cavité d'exérèse dans ce contexte carcinologique [²].

Solutions thérapeutiques

La solution prothétique consistait en une épithèse oculo-palpébrale. Il a fallu répondre à plusieurs questionnements initiaux, notamment le choix des moyens de rétention. L'implantologie extra-orale aurait pu constituer une solution de choix comme l'avait proposée Tjellström dès 1978 pour ce même type de traitement afin de stabiliser l'épithèse [³, ⁴]. Toutefois, le patient ayant bénéficié de rayonnements ionisants dans le cadre de son traitement carcinologique, les conditions des interventions chirurgicales, bien que réalisables sous antibiothérapie et avec la nécessité de séances d'oxygénothérapie préopératoires et postopératoires, restaient délicates [⁵]. Une concertation a d'ailleurs été réalisée entre le spécialiste en prothèse maxillo-faciale et le chirurgien qui a opéré le patient. Une solution plus simple a été discutée avec le patient, offrant la possibilité d'une épithèse oculo-palpébrale en silicone [⁶] retenue par un adhésif et stabilisée par une paire de lunettes présentant une monture en acétate de cellulose (le patient étant déjà porteur de lunettes).

Le choix thérapeutique pouvait également s'orienter vers une épithèse « œil fermé » car il n'est pas toujours aisé de redonner un aspect naturel à cause de la fixité de la coque sclérale. La silicone étant par ailleurs inerte (elle ne subit pas de variations de teinte contrairement à la peau du fait du bronzage), il a fallu discuter avec le patient de ses habitudes de vie afin de déterminer s'il semblait nécessaire de réaliser une prothèse d'hiver ou une d'été, ce qui n'a pas été une option retenue.

La méthode de conception de la prothèse faciale a dû également être déterminée par le praticien : pour ce cas, une méthode traditionnelle a été privilégiée (empreinte faciale à l'aide d'alginates et de plâtre, et réalisation de la maquette en cire au laboratoire de prothèses) mais le cas aurait tout aussi bien pu bénéficier d'une conception et fabrication assistées par ordinateur (empreinte par caméra optique, conception d'une maquette virtuelle par CAO et réalisation d'une maquette par FAO) [⁷].

Décision thérapeutique

Après exposé des différentes solutions thérapeutiques envisageables, un temps de réflexion a été laissé au patient. Le choix s'est orienté vers la réalisation d'une épithèse oculo-palpébrale (« œil ouvert ») en silicone, retenue par un adhésif à silicone et dont une monture de lunettes apportait un complément de stabilisation prothétique. Il a été décidé d'utiliser une silicone de la gamme NuSil colorée dans la masse à partir de pigments de la marque Rembrandt® et de faire réaliser par un oculariste la coque oculaire en résine méthacrylate de méthyle.

Séquences du traitement

Empreinte faciale

Le patient a d'abord été informé des étapes de réalisation de l'empreinte faciale et les matériaux d'empreinte ont été préparés parallèlement (^fig. 6). L'empreinte s'est faite avec l'œil droit fermé et il a également été précisé que le matériau d'empreinte pouvait être froid au contact avec la peau. Compte tenu de la présence d'une communication orbito-naso-sinusienne, une compresse vaselinée a préalablement été insérée dans la brèche afin d'éviter toute fuite de matériau en dehors des limites de la perte de substance à enregistrer ; les sourcils ont également été vaselinés. Des alginates (hydrocolloïdes réversibles) ont été préparés en quantité et déposés au niveau des étages supérieur et moyen de la face avec enregistrement des régions anatomiques controlatérales. Une compresse a ensuite été déroulée et positionnée en une fine couche sur l'empreinte, tandis que du plâtre à prise rapide (Snow White, Kerr) a été déposé sur l'ensemble afin de constituer une chape de revêtement solide pour éviter le déchirement des alginates ou la déformation de l'empreinte lors de la désinsertion [⁸]. Une fois cette dernière retirée, elle a été analysée avec les mêmes exigences qu'une empreinte dentaire et coulée rapidement en plâtre de type III (beige) au laboratoire de prothèses.

En fin de séance, l'oculariste a réalisé des photographies de l'œil sain, fait un relevé de teintes et choisi une coque d'essai à partir de laquelle il a réalisé une coque en résine méthacrylate de méthyle personnalisée et peinte (^fig. 7).

Réalisation de la maquette

Le moulage facial de travail obtenu a été analysé puis les plis cutanés et les futures limites prothétiques ont été tracés sur le moulage à l'aide d'une mine graphite ; les zones de décharge, déterminées lors de l'examen clinique initial, ont également été hachurées et recouvertes d'une très fine couche de cire de laboratoire rose ramollie à la flamme. Bien que des moules de patients donneurs s'avèrent d'une utilité non négligeable, la maquette a été réalisée en technique directe par adjonction de cire « couleur chair » goutte par goutte. Elle a ensuite été sculptée notamment pour faire apparaître certains plis cutanés, à l'aide d'un couteau à cire et d'une spatule à cire Zhale-Lecron (^fig. 8).

La coque oculaire a également été insérée dans la maquette en respectant les repères anatomiques et les lignes idéales du visage analysées lors de l'examen initial et reportées sur les photographies du visage du patient (^fig. 9). Il sera important de prévoir la fixation (par une tige en résine) de la coque oculaire dans le moulage initial, afin qu'elle soit enrobée de silicone à la coulée, donc maintenue en place par emboîtement mécanique.

Essayage de la maquette

Lors de la séance clinique suivante, la maquette a été essayée : ont été vérifiées les limites prothétiques et la position de la coque oculaire en demandant au patient de hocher la tête afin de se rendre compte du caractère naturel ou non du regard (du fait de la fixité de la coque, contrairement à la mobilité de l'œil sain). Le patient a été invité à se regarder dans le miroir afin de le reconditionner à une nouvelle image de soi, ce qui facilite, lors de la pose, l'intégration prothétique sur un plan psychologique. Un opticien était également présent afin d'essayer plusieurs montures de lunettes ; une monture en acétate de cellulose choisie en fonction des goûts du patient a été privilégiée. En effet, le revêtement en plastique permet d'avoir une monture à bords épais afin de masquer plus facilement les limites prothétiques sans pour autant l'alourdir (contrairement à une monture en métal). Par ailleurs, le plastique peut être coloré, agrémenté d'imitations en « écailles de tortue ». Le regard de l'entourage sera ainsi plus facilement détourné vers les montures de lunettes et non vers les éventuelles imperfections esthétiques de l'épithèse. Une encoche a été également réalisée dans la cire en regard de l'appui nasal de la monture (telle un contournement fraisé dans une couronne dentaire support de crochet) afin d'améliorer la stabilisation prothétique.

La séance s'est terminée par le choix de la teinte de masse : pour cela, il a fallu observer attentivement la couleur de la peau du patient en essayant d'en identifier la saturation (intensité de la couleur), la teinte et le contraste (du clair au foncé). Cette analyse colorimétrique s'est faite par vitropression, cette technique permettant de chasser toutes les composantes chromatiques vasculaires et d'avoir la teinte de base idéale. Une fois la couleur globale identifiée, il a été intéressant de prendre une photographie du patient, maquette en place, le tout sur fond blanc afin d'avoir un rappel visuel lors de la mise en œuvre de la silicone au laboratoire.

Réalisation de l'épithèse en silicone

Après validation sur les plans esthétique, morphologique et fonctionnel de la maquette en cire, elle a été incorporée dans un moule réfractaire en deux parties (^fig. 10). Par la technique de la cire perdue, la cire a été éliminée par chauffage et la cavité à l'intérieur du moule a été ensuite comblée de silicone préalablement teintée.

Mise en œuvre de la silicone teintée

Pour réaliser la teinte de base, des pigments colorés (Rembrandt®) ont été utilisés et mélangés avec les différentes parties de la silicone. Celle-ci a été opacifiée grâce à l'incorporation de peinture blanche additionnée en très faible quantité. Les autres pigments ont été progressivement ajoutés en proportion variable de manière à obtenir la teinte de base de la peau. Il faut souligner qu'il n'existe pas de proportions préétablies : la teinte de base a été obtenue par le mélange de terre de Sienne (naturelle et brûlée), de bleu outre-mer, d'ocre de chair, de brun oxyde transparent et de bleu de cobalt pour le reflet violet de la peau [⁹] (^fig. 11).

La mise en œuvre de la silicone (MED-4011, NuSil) s'est faite en plusieurs étapes. Une quantité prédéterminée en fonction de la superficie et du volume de l'épithèse (partie A) a été déposée dans un bol à spatuler. La préparation s'est achevée par l'ajout de la partie B (rapport 10/1) (^fig. 12 et ¹³) et le mélange s'est effectué sous vide afin d'éviter l'incorporation de bulles d'air pouvant altérer la silicone et, par voie de conséquence, ses propriétés mécaniques et optiques. La silicone a été ensuite coulée dans le moule en plâtre et la polymérisation s'est effectuée dans une étuve à 80 ^oC. Cette phase était particulièrement importante car une polymérisation incomplète entraîne une instabilité plus grande du matériau face à la colonisation bactérienne et/ou fongique et peut compromettre la pérennité du maquillage de surface [¹⁰].

Essayage clinique et recommandations

L'épithèse oculo-palpébrale a été essayée, la teinte de masse vérifiée et différentes recommandations ont été données au patient, notamment en ce qui concerne l'utilisation de l'adhésif et l'entretien indispensable de l'épithèse sous peine d'une colonisation bactérienne et/ou fongique compte tenu des porosités de la silicone. L'étape de maquillage de surface s'est faite en présence du patient. Elle a fait intervenir un autre type de silicone, celle de type A (MED 1137, NuSil) (^fig. 14). Ce matériau est une colle à froid qui, mélangée à des pigments à l'huile, constitue une couche teintée se rapprochant au mieux des particularités colorimétriques de la peau du patient. Le maquillage de surface nécessitait un mélange artistique de différents pigments colorés (^fig. 15). Ainsi, il a été utilisé de la terre de Sienne naturelle, du rouge vermeil, du bleu de Prusse, de la tête morte violette. Le mélange a été appliqué sur l'épithèse par touches digitales successives. Le patient est reparti avec sa prothèse en place retenue par une fine couche d'adhésif spécial [¹¹, ¹²] (^fig. 16) qui lui a été fourni. Il a été revu la semaine suivante afin de contrôler la stabilité de la prothèse et de vérifier si les recommandations d'hygiène et d'entretien étaient bien respectées (^fig. 17).

Contrôle et maintenance

Le patient, revu 1 semaine plus tard, était satisfait du résultat esthétique (^fig. 18). L'objectif thérapeutique avait été atteint. Les contrôles successifs ont permis de vérifier que les recommandations d'hygiène étaient bien respectées [¹³] et que l'adhésif était utilisé correctement. Malgré cela, le renouvellement de la prothèse a été indiqué au bout de 3 ans compte tenu de l'altération des bords prothétiques par un début d'envahissement fongique lié à la porosité de la silicone [¹⁰].

Conclusion

La réalisation d'une épithèse oculo-palpébrale par méthode traditionnelle reste une thérapeutique courante en prothèse maxillo-faciale. La réflexion prothétique dans un tel cas clinique ne diffère pas des considérations habituelles effectuées en prothèse odontologique. Par ailleurs, les techniques utilisées en prothèse maxillo-faciale sont issues des techniques prothétiques dentaires qui font de la prothèse maxillo-faciale une discipline héritière des savoirs odontologiques.

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Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteurs

Florent Destruhaut - Ancien assistant hospitalo-universitaire

Éric Toulouse - Épithésiste

Rémi Esclassan - MCU-PH

Antonin Hennequin - Chargé d'enseignement

Philippe Pomar - PU-PH

Doyen de la faculté

Faculté d'odontologie de Toulouse, Service de prothèses, université Paul-Sabatier, CHU Toulouse Rangueil, 3 et 5, chemin des Maraîchers, 31400 Toulouse