Le contact interdentaire des restaurations céramique en CFAO directe

La conservation des contacts interdentaires est un impératif primordial pour tout chirurgien-dentiste omnipraticien. Un défaut dans cette zone peut être à l'origine de pathologies multiples pour le patient [¹, ²] (caries secondaires, parodontopathies, déplacements dentaires). Sa restauration doit donc être « physiologique ».

Les restaurations proximales indirectes sont habituellement réalisées en une ou deux séances cliniques associées à une étape de laboratoire. L'avènement de la conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO) directes, déclenchées par les travaux de François Duret, permet actuellement la réalisation de restaurations en une seule séance clinique au cabinet dentaire [³]. L'utilisation de matrices lors de reconstitutions par matériaux insérés en phase plastique est ainsi évitée [⁴, ⁵] avec toutes les difficultés inhérentes à leur mise en forme. La CFAO directe (ou autonome) permet l'accès à différents matériaux de restauration d'usage tels que les céramiques feldspathiques, les vitrocéramiques renforcées et, depuis peu, des matériaux dits hybrides. Ceux-ci associent pour la plupart une matrice résineuse à des charges en céramique, à l'exception du VitaEnamic® qui se présente sous la forme d'un réseau de céramique infiltré secondairement par de la résine (^tableaux I et ^II). La conception sur ordinateur permet de standardiser la restauration et d'intervenir sur des paramètres auparavant inaccessibles comme l'intensité et la forme du contact interdentaire. Par ailleurs, cette méthode permet d'obtenir une précision importante de l'ajustage cervical de la restauration. La quantité de matériau d'assemblage est ainsi faible (entre 25 et 40 μm) [⁶], ce qui diminue sensiblement le taux d'échecs annuel rapporté dans la littérature scientifique [³].

Le choix de la technique de restauration du contact interdentaire dépend du praticien et de son analyse de l'ensemble des données cliniques [⁵]. Une restauration pérenne du contact interdentaire impose une bonne connaissance de la physiologie de la zone proximale [⁷], des matériaux disponibles, de leurs indications (^tableau III) et des protocoles opératoires.

Contact interdentaire

Position et forme

La zone de contact entre deux dents adjacentes d'une même denture peut être définie par les expressions « point de contact interdentaire », « surface de contact », « dimension de contact apparente » ou encore « zone de contact » [²]. Physiologiquement, cette zone présente plus fréquemment une conformation surfacique que ponctiforme et se situe sur la ligne de plus grand contour proximale, selon la position et la morphologie dentaire [⁴, ⁸]. Les quatre embrasures de la zone proximale assurent la physiologie et dépendent directement de ce contact. Le plus souvent, le contact est décalé en vestibulaire dans le sens horizontal et en occlusal dans le sens vertical. De plus, la forme dentaire unique de chaque patient influence la position et l'étendue du contact interdentaire. Les morphologies coronaires carrées présentent un contact interdentaire plus long que les morphologies triangulaires [⁹] et l'angulation corono-radiculaire influence également la position de ce contact et des embrasures.

La dimension de contact apparent, qui correspond à la surface de contact visible en vue vestibulaire, est un facteur déterminant de l'esthétique dentaire et doit idéalement respecter la règle du « 50/40/30 » [², ⁹]. En effet, cette dimension doit être (^fig. 1) :

– de 50 % de la longueur de la couronne de l'incisive centrale entre les deux incisives centrales ;

– de 40 % de cette longueur entre les incisives centrale et latérale ;

– de 30 % de cette longueur entre l'incisive latérale et la canine.

Fonction et force

Le contact interdentaire a un rôle primordial dès le plus jeune âge car il assure la mise en place correcte des dents sur l'arcade. En effet, la face distale de la deuxième molaire temporaire guide la face mésiale de la première molaire permanente lors de son éruption. En cas de perte prématurée de la dent temporaire, la première molaire permanente peut se déplacer en mésial et limiter ainsi ultérieurement l'espace destiné à la deuxième prémolaire permanente, cela pouvant être à l'origine d'une future malocclusion. De plus, le contact interdentaire chasse le bol alimentaire lors de la mastication en évitant son insertion interdentaire pour assurer le confort du patient ainsi que l'intégrité intra-arcade et parodontale.

La force du contact varie selon le patient, son emplacement, la charge occlusale, les différentes positions de la tête et le type de dent [¹⁰]. Cette force est plus importante à la mandibule qu'au maxillaire, plus faible entre la canine et la première prémolaire, plus élevée entre la deuxième molaire et la première prémolaire.

Évolution

La zone de contact évolue au cours du temps et selon « l'histoire » des dents et du patient. En effet, les charges occlusales provoquent une rotation des dents autour d'un axe vestibulo-lingual/palatin et sollicitent les contacts interdentaires (^fig. 2) à l'origine d'un phénomène d'attrition et d'élargissement de la surface de contact [⁷]. Les contacts sont conservés en raison des phénomènes d'apposition et de résorption concernant l'os alvéolaire et le cément : apposition en distal et résorption en mésial. Ces phénomènes sont d'ailleurs exacerbés chez le patient bruxomane [¹¹].

Cas particuliers

Implants

Les implants sont ostéo-intégrés, ils ne font donc pas l'objet d'éruption compensatoire ni de dérive mésiale [¹²]. La perte du contact interdentaire mésial d'une prothèse sur pilier implantaire est donc deux fois plus fréquente qu'en distal.

Prothèses amovibles partielles

La restauration distale d'une dent bordant un édentement terminal compensé par une prothèse amovible partielle présente un cahier des charges particulier : la face distale de cette dent doit présenter un bombé faiblement marqué pour permettre l'enfoncement postérieur de la prothèse amovible. En effet, un taquet d'appui ou un bombé trop marqué sur la face distale d'une dent bordant un édentement terminal mobilise, du côté mésial, l'extrémité du bras de rétention et provoque alors une mobilisation de la dent.

Pathologies associées

Un contact interdentaire défectueux (anomalie de force ou de forme) peut être à l'origine de pathologies parodontales ou carieuses (^fig. 3). En effet, un contact interdentaire avec une force excessive peut engendrer des compressions directes ou indirectes de la papille interdentaire par rétention du bol alimentaire [¹⁰]. De même, l'absence de contact ou une anomalie de forme (restauration débordante, irrégulière, incomplète) peut déstabiliser l'ensemble d'une denture et occasionner une compression par un encombrement de débris alimentaires. Un traitement étiologique est alors indiqué.

Restauration du contact interdentaire par CFAO directe

Le respect et la maîtrise des protocoles sont indispensables pour garantir le succès de restaurations proximales par CFAO directe. Afin d'y parvenir, plusieurs logiciels et usineuses sont disponibles actuellement. Parmi les usineuses, se distinguent (^tableau III) :

– chez Sirona, CEREC® MC XL, MCX, MCXL ;

– chez Planmeca, Planmeca PlanMill® 40 ;

– chez chez GACD, Lyra™

– chez Carestream, CS 3000®

CFAO

Classiquement, les logiciels de CFAO ont des interfaces et des fonctionnalités proches. Ils permettent de proposer des formes de restaurations « standard » préexistantes issues de bases de données. Les logiciels adaptent ensuite automatiquement ces formes à la situation clinique (^fig. 4 à ⁷). La force, la forme et la surface du contact interdentaire sont conçues selon des valeurs préprogrammées (^fig. 8 et ⁹). Une interface visuelle permet d'objectiver ces paramètres par des échelles de couleur. Il est alors possible de modifier le contact à l'aide d'un affichage intra-prothétique ou extra-prothétique de manière automatique ou manuelle (^fig. 10 et ¹¹) avec une possibilité de retour en arrière [¹³].

La conception s'achève par le positionnement d'un point de séparation permettant le maintien de la restauration usinée dans la machine-outil (^fig. 12). Le point de séparation doit être positionné sur une surface externe sans contact occlusal ni proximal pour garantir la position et l'intensité optimales du contact interdentaire [¹³].

Cas particuliers

Restaurations contiguës

Il n'existe plus de référentiel fixe pour la conception de la zone de contact interdentaire. Une première restauration doit donc être conçue de manière automatisée, puis figée. Dans un second temps, la seconde restauration est modélisée puis ajustée afin de reproduire une zone interproximale idéale [¹⁴].

Malposition

Si la malposition ne peut pas être corrigée, il convient de ne pas positionner le contact interdentaire dans sa position théorique mais dans une position fonctionnelle. Par ailleurs, l'axe d'insertion de la restauration peut être apprécié et une éventuelle interférence avec une dent adjacente peut être objectivée. Le praticien doit alors rectifier sa préparation selon le nouvel axe d'insertion et une empreinte est de nouveau enregistrée [¹⁵] (^fig. 13).

Usure de faces proximales

En cas de forte usure, les bombés des faces proximales des dents sont parfois inexistants, entraînant une diminution de la distance inter-radiculaire. Il peut être difficile de rétablir un contact fonctionnel. Le patient doit alors porter une attention toute particulière à l'hygiène de cette zone [¹⁶].

Essayage

Après usinage (^fig. 14 et ¹⁵), l'essayage de la restauration se fait en bouche par une première insertion sans pression dans la cavité (^fig. 16 et ¹⁷). Un contrôle visuel permet de vérifier l'ajustage de la restauration ainsi que la forme du contact interdentaire et des embrasures (^fig. 18 à ²¹). En cas de difficulté d'insertion ou de hiatus marginal, il convient de rechercher un problème d'adaptation ou une intensité excessive du contact interdentaire.

Une attention particulière doit être portée à la zone interproximale. L'insertion de la restauration en présence de papier d'occlusion (16 μm) dans la zone interdentaire [¹⁷] permet de visualiser l'étendue et l'intensité du contact interdentaire et de vérifier sa correspondance avec celles déterminées à la conception (^fig. 18 à ²¹). Des outils comme la pince Arti-Fol® de Bausch (^fig. 22) permettent de maintenir le papier d'occlusion en place. Des sprays (Arti-Spray®, Bausch) (^fig. 23) ou des liquides (Arti-Spot® 2 pour les céramiques, Bausch) positionnés sur la restauration avant insertion, permettent également d'évaluer le contact interdentaire. Enfin, le passage d'un fil de soie non ciré doit être possible, avec difficulté mais sans se rompre.

Des retouches par soustraction peuvent être réalisées, en cas de contact trop intense, par meulages légers et successifs avec une instrumentation adaptée au matériau (^tableau IV). Cette correction doit être homothétique, concerner l'ensemble de la face proximale et être terminée par un polissage [¹⁸]. Lors des retouches, afin de prévenir l'apparition de défauts dans les céramiques, il convient d'éviter les surchauffes en utilisant des instruments à faible vitesse, sous faible pression. Si l'intensité du contact est trop faible lors du premier essayage, il est possible de réaliser des corrections additives de forme à l'aide de céramique au niveau de la restauration, adjonction suivie d'une cuisson de correction. Cela n'est pas possible pour les céramiques hybrides dont la composition organique interdit tout traitement thermique. Un composite de correction est appliqué dans ce cas, puis photopolymérisé. Chaque marque propose, pour ses blocs de céramique ou de composite, des produits appropriés de rectification par addition (^tableau V). Le processus de mise en forme des céramiques permet d'éventuelles modifications de couleur et, selon certains fabricants, sa cuisson peut être effectuée lors de la cuisson de la glaçure et des maquillants. Après adjonction, des rectifications par soustraction peuvent être nécessaires pour parfaire le résultat. L'ajout de matériau, notamment au niveau de la zone proximale, n'est pas toujours aisé, c'est pourquoi la modification du contact interdentaire par soustraction est toujours à privilégier. Ainsi, en cas de doute ou difficultés, il est conseillé de concevoir « à l'excès » le contact interdentaire pour ensuite le corriger par soustraction lors de l'essayage.

Glaçage

Le glaçage de la céramique permet d'augmenter les propriétés mécaniques du matériau [¹⁹], de réduire les défauts et la porosité de surface et de donner à la restauration un état de surface lisse et brillant. Il potentialise donc l'aspect « physiologique » de la zone interproximale (^fig. 24). Un état de surface lisse optimise non seulement le résultat esthétique mais également l'intégration naturelle de la restauration. Il faut cependant garder à l'esprit que le glaçage peut modifier la forme, la surface et la force du contact interdentaire. La glaçure et les maquillants doivent donc être déposés en couche mince [²⁰].

Après le glaçage, un nouvel essayage est nécessaire afin de s'assurer de l'intensité du contact interdentaire et de la parfaite insertion de la restauration avant collage. Des rectifications pourront éventuellement être apportées suivies d'un polissage par granulométrie décroissante si elles sont minimes [²⁰]. Dans le cas de corrections plus importantes, un nouveau glaçage est fortement recommandé suivi d'une cuisson de correction.

Collage

Avant le collage de la restauration, la pose du champ opératoire étendu est indispensable car elle permet non seulement d'éviter toute contamination salivaire mais elle limite également la fusée de matériau en proximal tout en améliorant la visibilité et l'accessibilité au site [¹⁷].

L'utilisation d'un système adhésif dual, chémopolymérisable et photopolymérisable est indiquée pour garantir un taux de conversion le plus élevé possible dans les zones inaccessibles à la lumière. La restauration est collée selon les recommandations dictées par le fabricant et le matériau d'assemblage choisi. Après mordançage et mise en place de l'adhésif et du composite chargé, la restauration (elle aussi conditionnée) est insérée dans la cavité. Puis les excès de colle sont éliminés après une brève insolation (retrait à l'aide d'une curette, fil dentaire, sonde, scalpel). La photopolymérisation est complétée par une seconde insolation suivant les recommandations du fabricant (^fig. 25) [¹⁷].

Suivi

Les conseils d'hygiène bucco-dentaire et de maintenance de la zone interdentaire avec des brossettes adaptées et/ou par le passage quotidien d'un fil de soie permettent de limiter le risque de carie secondaire en assurant la longévité de la restauration. Lors du rendez-vous de contrôle, si le contact interdentaire est fonctionnel et que les conseils d'hygiène sont respectés, la papille interdentaire apparaît saine (^fig. 26 et ²⁷). Un contrôle radiographique est réalisé pour vérifier l'absence de matériau d'assemblage dans la zone proximale.

Afin d'éviter toute rugosité responsable de rétention de plaque [²⁰], un polissage régulier des restaurations est conseillé à l'aide de différentes pâtes adaptées aux céramiques (Proxyt®, Ivoclar Vivadent ; OptraFine® HP Polishing Paste, Ivoclar Vivadent), permettant ainsi de maintenir la santé du parodonte et la pérennité de la restauration.

Conclusion

La réfection d'un contact interdentaire physiologique est fondamentale pour la stabilité à long terme des structures dentaires et parodontales. Les méthodes de CFAO constituent un outil intéressant permettant de faciliter la réfection de cette zone critique en proposant des morphologies automatisées à partir de bases de données préexistantes. Dans ce contexte, le rôle du chirurgien-dentiste reste déterminant pour l'adaptation de ces techniques à la variabilité inter-individuelle et intra-individuelle de la réalité clinique. L'utilisation des outils informatiques à bon escient permet ainsi de s'approcher au plus près du cahier des charges de la restauration idéale.

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Liens d'intérêts

Les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Auteurs

Marion Dehurtevent - Assistante hospitalo-universitaire

Département de prothèses, UFR d'odontologie, université Lille 2

Lieven Robberecht - Maître de conférences associé

Département d'odontologie conservatrice endodontie, UFR d'odontologie, université Lille 2

Pascale Corne - Assistante hospitalo-universitaire

Département de prothèses, UFR d'odontologie, université Nancy

Charlotte Satis - Chirurgien-dentiste libérale

Le Havre