Recherche du plan d'occlusion de référence chez le mélanoderme africain totalement édenté

La réhabilitation occlusale a pour fonction première de restaurer la fonction masticatoire. Elle assure la pérennisation d'une intercuspidie stable et fonctionnelle visant ainsi à préserver les tissus de soutien et les articulations temporo-mandibulaires (ATM) [¹].

Une multitude de définitions du plan d'occlusion ont été proposées par la littérature scientifique et on peut en déduire que le plan d'occlusion se rapproche le plus souvent d'une surface d'occlusion courbe de référence dans les trois plans de l'espace qui intègre les courbes de compensation frontale (Wilson) et sagittale (Spee).

De nombreuses techniques ont été utilisées pour déterminer le plan d'occlusion idéal chez le patient totalement édenté [²]. L'utilisation de moyens modernes tels que la téléradiographie de profil pour étudier et transférer rigoureusement cette donnée fondamentale qu'est l'orientation du plan d'occlusion est très pratique surtout quand elle prend en compte le plan piézographique [³]. Cette technique a été utilisée pour déterminer le plan d'occlusion de référence chez des sujets de type européen [⁴]. Toutefois, la certitude d'une différence morphogénétique et typologique entre les différentes races, mise en évidence par Assi et al. [¹] et Djaha [⁵], fait s'interroger sur l'utilisation systématique des mêmes références sur des sujets africains.

L'objectif de ce travail est :

– d'intégrer le plan piézographique dans une analyse céphalométrique et de le repérer par rapport aux plans classiquement utilisés ;

– de comparer les résultats obtenus à ceux des sujets caucasiens.

Matériel et méthode

Échantillonnage

L'échantillon est composé de 100 sujets adultes de type africain. Les sujets métissés, issus de couples blanc et noir, n'ont pas été inclus dans l'étude. Les patients sont tous porteurs de prothèses totales bimaxillaires réalisées depuis au moins 6 mois. Ils sont tous satisfaits sur les plans aussi bien phonétique qu'esthétique et fonctionnel. C'est dans ce contexte bien précis que sont pratiquées les piézographies.

Détermination du plan d'occlusion piézographique

Une piézographie est réalisée selon la technique de Klein. Au niveau postérieur et lingual, le plan d'occlusion est déterminé à la jonction des muqueuses linguales lisses et papillées. Au niveau antérieur, ce plan est parallèle au bord de la lèvre inférieure et répond aux critères esthétiques et phonétiques. Tout cela est réglé et reporté en bouche, sur la maquette mandibulaire d'occlusion (^fig. 1).

Conditions cliniques de la réalisation de la téléradiographie

Matériel

Sont utilisés :

– des films Kodak T-MAT G 18 ´ 24 cm ;

– un appareillage radiologique de type Odontorama PC 100 ;

– une cassette porte-film du type Kodak X-Omatic Regular ;

– des bains de développement Kodak X-Omat.

Protocole

Pour chaque sujet, un cliché radiographique de profil en occlusion habituelle d'intercuspidie maximale, la tête orientée selon le plan de Francfort est réalisé. L'incidence en norma lateralis, perpendiculaire au plan sagittal médian, a été réalisée à une distance focale de 3,5 m pour une distance objet-image fixée à 15 cm. À cette distance, la déformation a été considérée comme suffisamment négligeable pour relever des mesures fiables et comparables entre elles. Les patients étant appareillés, leurs prothèses ont été réalisées à une dimension verticale donnée : celle retenue pour l'expérience. La téléradiographie a été exécutée dans les conditions suivantes :

– à la mandibule, le patient était porteur de l'enregistrement piézographique ;

– au maxillaire, la maquette d'occlusion qui avait servi à la réalisation des prothèses était en place, son bourrelet réglé de telle sorte qu'en contact avec la piézographie, le patient retrouvait la dimension verticale obtenue avec ses prothèses en occlusion.

Sur la téléradiographie, certains plans ont été objectivés par des éléments métalliques :

– pour le plan piézographique, un film de plomb est collé de part et d'autre de l'enregistrement sur la limite supérieure de la région des deuxièmes molaires ou du secteur canin ;

– le plan de Cooperman est matérialisé par 3 petits plombs de chasse, avec 2 points postérieurs au niveau des insertions des ligaments ptérygo-maxillaires et 1 point antérieur au niveau de la papille rétro-incisive ;

– le plan de Camper cutané est matérialisé sur le patient en collant 2 petits plombs en regard du point sous-nasal et du tragus.

Les différentes téléradiographies ont été retracées sur papier Koda Trace.

Tracés céphalométriques

Le repérage des structures de la base du crâne, du massif facial supérieur et de la mandibule a permis de réaliser les tracés céphalométriques. Le matériel utilisé était le suivant :

– négatoscope ;

– papier-calque transparent de type Koda Trace, ruban adhésif ;

– crayon du type critérium à mine HB de 5/10 mm de diamètre, gomme, compas à pointe sèche ;

– règle, équerre et rapporteur transparents.

Tous les tracés ont été exécutés par le même opérateur. Ont été tracés les plans suivants :

– piézographique ;

– de Camper ;

– de Cooperman ;

– mandibulaire ;

– facial ;

– de Francfort ;

– SN ;

– de Ricketts.

L'ensemble de ces plans a permis de mesurer et de comparer entre eux des angles qui sont définis comme des caractères de I à VII de la manière suivante :

– caractère I, angle plan piézographique plan de Camper (PZ-CAMP) (^fig. 2) ;

– caractère II, angle plan piézographique plan de Cooperman (PZ-COOP) (^fig. 3) ;

– caractère III, angle plan piézographique plan mandibulaire (PZ-MAND) (^fig. 4) ;

– caractère IV, angle plan piézographique plan facial (PZ-NPOG) (^fig. 5) ;

– caractère V, angle plan piézographique plan de Francfort (PZ-FRANC) (^fig. 6) ;

– caractère VI, angle plan piézographique plan SN (PZ-SN) (^fig. 7) ;

– caractère VII, angle plan piézographique plan de Ricketts (PZ-Xi) (^fig. 8).

C'est la constance de ces caractères d'un individu à un autre qui sera étudiée.

Méthode statistique

Le test t de Student a été utilisé pour comparer les différents caractères. Puis les tests statistiques de normalité ont été appliqués à l'ensemble des valeurs angulaires (test de Kolmogorov et Smirnov). Ces tests permettent de savoir si les caractères étudiés obéissent à la loi normale ou loi de Laplace-Gauss.

Un intervalle de confiance a été calculé pour les différents caractères pour des valeurs de risque égal à 0,05 et 0,01.

Résultats

Les résultats sont présentés sous forme de tableaux (^tableaux I et ^II) et graphiques (^fig. 9 à ¹⁵). Les représentations graphiques permettent de tracer la courbe de Gauss après avoir vérifié l'hypothèse de normalité.

Discussion

À l'exception du caractère VII, l'ensemble des valeurs angulaires mesurées satisfait d'une manière acceptable à l'hypothèse de normalité. Il faut savoir que plus l'intervalle de confiance est réduit, plus la précision du caractère est grande. Il est donc légitime de considérer que les critères étudiés obéissent à la loi de Gauss (^fig. 9 à ¹⁴), sauf pour le caractère VII (^fig. 15).

Au vu de l'analyse statistique, les caractères les plus significatifs sont, dans l'ordre décroissant, les caractères II, IV et V à cause de leurs plus faibles écarts types.

Les angles entre le plan piézographique et ces différents plans – facial (PZ-NPOG), de Cooperman (PZ-COOP) et de Francfort (PZ-FRANC) – sont les plus constants d'un individu à l'autre. Les autres caractères (I, III, VI, VII) sont moins significatifs. Le caractère I (PZ-CAMP) est le moins significatif du fait de l'écart type le plus élevé (ET = 7,14). Ces résultats rejoignent ceux de Acka et al. [⁶], Ake et al. [²], Djérédou [⁷] et Sinan [⁸]. Dans leurs études sur le plan d'occlusion chez le sujet africain, ces auteurs ont également montré l'inconstance du point Xi de Ricketts qui est, pour certains, la référence postérieure du plan d'occlusion. C'est un point, repéré après construction géométrique, situé au milieu de la branche montante de la mandibule.

Les résultats de cette étude sont contraires à ceux obtenus chez les sujets caucasiens pour ce point [⁴]. La comparaison statistique par caractère met en évidence les différences morphogénétiques. Les caractères les plus significatifs peuvent donc être adaptés aux sujets africains.

Caractère I : plan piézographique plan de Camper

Ce caractère est habituellement utilisé comme plan de référence (^fig. 2). Mais nos résultats, comme bien d'autres, ont démontré le contraire [², ⁴].

Ake et al. [²] a observé sur 22 sujets de race noire, que l'angle formé par le plan de Camper et le plan d'occlusion (Po-Pc) était inconstant en valeur et en signe. On note que l'angle est négatif dans 41 % des cas et positif dans 59 % des cas.

Pour Sinan [⁸], la corrélation négative déterminée entre le plan d'occlusion et le plan de Camper, obtenue sur 100 sujets africains, s'explique par l'orientation postérieure du plan de Camper. De plus, cet auteur trouve que la distribution de l'angle (Po-Pc) n'est pas gaussienne. Ses résultats, comme ceux des études sur les sujets européens, montrent que l'angle plan piézographique plan de Camper est inconstant avec un écart type élevé.

Ainsi, que ce soit chez le sujet caucasien ou chez le sujet africain, le plan de Camper ne peut être retenu comme plan d'occlusion de référence.

Le parallélisme du plan d'occlusion avec le plan de Camper serait possible si on remontait le plan d'occlusion de 10^o au moins. Cela suppose qu'il faudrait supprimer le montage des deuxièmes molaires maxillaires. En pratique, la parallélisation du bourrelet d'occlusion avec le plan de Camper à l'aide du plan de Fox n'est pas fiable.

Caractère II : plan piézographique plan de Cooperman

Les résultats obtenus avec le plan de Cooperman sont significatifs comme dans l'étude antérieure sur les sujets caucasiens [⁴] (^fig. 3). La différence entre les deux valeurs angulaires moyennes calculées dans les deux études n'est pas statistiquement significative (6,19^o pour les sujets africains et 5,24^o pour les sujets caucasiens). Le plan de Cooperman pourrait être utilisé comme plan de référence dans les deux populations.

Au laboratoire, le prothésiste peut paralléliser la maquette d'occlusion avec le plan de Cooperman par rapport à une ligne tracée sur le socle, mais en prenant soin d'accentuer sensiblement l'inclinaison postérieure du plan d'occlusion (de 5 à 7^o).

Caractère III : plan piézographique plan mandibulaire

Ce caractère n'a pas d'intérêt particulier au vu de l'analyse statistique (^fig. 4). Le même constat est fait par Sinan [⁸] et Ake et al. [²] Cependant, certains auteurs pensent que la valeur de référence de l'angle occluso-mandibulaire est actuellement la valeur la plus sûre après une étude sur 80 sujets dentés caucasiens.

Caractère IV : plan piézographique plan Facial

C'est le caractère le plus significatif de cette étude (^fig. 5). Il varie peu d'un individu à l'autre. Le plan facial a un intérêt clinique certain aussi bien chez le sujet noir africain que chez le sujet caucasien [4, 7, 9]. Sinan [⁸] a démontré que le plan d'occlusion et le plan facial étaient théoriquement parallèles puisque l'expression mathématique de leur liaison fonctionnelle est de type : y = ax (Po – Apog = 0,97 Po – Npog).

L'angulateur de Mariani donnerait donc des résultats fiables sur n'importe quel type facial. Cette référence serait mieux exploitée en présence de téléradiographie.

Les valeurs moyennes calculées dans les études précédentes citées ici sont assez proches : 92, 96 et 94 respectivement pour cette étude, pour l'étude antérieure sur les sujets caucasiens [⁴] et pour les travaux de Sinan [⁸].

Caractère V : plan piézographique-plan de Francfort

Dans cette étude comme dans celle de Sinan [⁸], l'analyse statistique du caractère V est significative (^fig. 6). Il peut donc être retenu comme un plan référentiel. De nombreux travaux réalisés chez des sujets caucasiens n'ont pas pu montrer une corrélation significative entre le plan d'occlusion et le plan de Francfort. Ce plan pourrait donc être utilisé comme plan de référence chez le sujet africain mais pas chez le sujet caucasien. Cela peut s'expliquer par les différences dans la typologie faciale entre les deux groupes. En effet, chez le type hypodivergent (deep bite), tous les plans ont une tendance au parallélisme alors que chez le type hyperdivergent (open bite), les plans convergent tous vers un point postérieur au crâne [⁸].

Caractère VI : plan piézographique-plan SN

Ce caractère est statistiquement non significatif (^fig. 7). L'écart type est élevé aussi bien dans cette étude que dans notre étude antérieure, en accord avec plusieurs autres auteurs [¹⁰]. Il ne peut donc être retenu comme plan de référence dans les deux cas.

Caractère VII : plan piézographique-plan de Ricketts (Xi)

Dans l'étude sur les sujets caucasiens et dans d'autres études, le plan passant par Xi apparaît comme une référence sûre [⁴] (^fig. 8). Ce plan est parallèle, sinon confondu, au plan d'occlusion chez le sujet caucasien, à tel point que des dispositifs ont été mis au point à partir de lui pour déterminer le plan d'occlusion.

Dans cette étude, l'écart-type non significatif et la distribution de cette variable qui ne suit pas la loi normale prouvent que ce caractère a peu d'intérêt chez les sujets africains, cela en accord avec la plupart des travaux effectués sur cette population (Sinan [⁸], Djérédou [⁷], Ake et al. [²], Acka et al. [⁶]). En effet, notre étude montre que :

• 40 % des sujets présentent un angle négatif, c'est-à-dire en dessous du plan piézographique ;

• dans 26 % des cas, le plan passant par Xi est confondu avec le plan piézographique ;

• 33 % des sujets ont un angle positif, c'est-à-dire au-dessus du plan piézographique.

Ricketts a démontré pour sa part que ce plan est toujours situé en dessous du plan d'occlusion fonctionnel chez l'adulte. En pratique, considérer le plan de Ricketts comme un repère postérieur du plan de montage prothétique chez le sujet africain constitue une erreur.

Conclusion

Au terme de cette étude, il est à noter que les résultats obtenus dans les études précédentes sur les sujets caucasiens sont pour la plupart relativement proches de ceux de cette étude réalisée sur des sujets africains. Le plan facial et le plan de Cooperman seraient des références occlusales incontournables dans les deux populations.

Le plan de Ricketts, qui présente un grand intérêt chez le sujet caucasien, ne constitue pas un plan référentiel chez le sujet africain, contrairement au plan de Francfort qui constitue un plan d'occlusion de référence.

Mais il ne faut pas perdre de vue ce qu'a écrit Lejoyeux : « Il ne peut y avoir de repères établis empiriquement, ni de règle universelle. L'harmonie avec le type facial doit être le seul guide. »

Assiéhué Claude N'Dindin

Ouloua Dorcas Bakou

Kouadio Benjamin Djeredou

Koffi Delman Assi

Mathieu Kouame

Aboudramane Bamba

Université Félix-Houphouët-Boigny
UFR d'odontostomatologie
Département de prothèses et occlusodontie
22 BP 612 Abidjan 22, Côte d'Ivoire

El Hadj Babacar M'Bodj
Université Cheick-Anta-Diop
Faculté de médecine
Département d'odontologie
Service de prothèses dentaires
BP 5005 Dakar-Fann, Sénégal

Kouakou Kouadio
Bernard Giumelli
Université de Nantes
UFR d'odontologie
Département de prothèses
1, place Alexis-Ricordeau
44042 Nantes cedex 1

Liens d'intérêts : les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêts concernant cet article.

Bibliographie

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