Indications de la prothèse amovible complète supra-implantaire au maxillaire

La réalisation de la prothèse complète sur implants a été décrite par Brånemark dès la fin des années 1970. Si la prothèse amovible complète ostéo-muco-portée à complément de rétention implantaire est devenue un « minimum thérapeutique » à la mandibule (symposium de McGill en 2002), aucun consensus n'a été défini au maxillaire. Les publications sur les implants chez le patient totalement édenté au maxillaire sont plus rares qu'à la mandibule. De plus, les résultats obtenus sont inégaux avec des différences significatives, en lien en grande partie avec la qualité de l'os maxillaire et l'angulation de la crête osseuse [¹], imposant un nombre d'implants supérieurs à celui préconisé à la mandibule [², ³]. Ainsi, la plupart du temps, chez le patient totalement édenté maxillaire, une prothèse fixée implanto-portée est privilégiée. Toutefois, face à des décalages des bases osseuses trop importants et/ou à un refus par le patient d'une chirurgie « avancée », la prothèse amovible complète supra-implantaire au maxillaire est une indication de choix, voire la seule possibilité. Cette réflexion a été rationalisée aux États-Unis par l'American College of Prosthodontists qui a classé en 4 groupes les patients totalement édentés selon les critères de diagnostic des plus au moins favorables (American College of Prosthodontists prosthodontic diagnostic index : ACP-PDI). Le premier groupe présente les conditions les plus favorables permettant de réaliser une prothèse amovible complète conventionnelle alors que le quatrième groupe présente les conditions les plus défavorables nécessitant une chirurgie d'apposition osseuse ou orthognathique. Ces types de chirurgies ne pouvant parfois pas être réalisés, la prothèse amovible complète supra-implantaire s'impose alors comme thérapeutique de choix [³, ⁴].

L'architecture de la prothèse amovible complète supra-implantaire au maxillaire varie selon le nombre d'implants, leur position et leur situation sur l'arcade. En raison des contraintes biomécaniques, pas moins de 4 implants sont préconisés. Une prothèse soutenue par 4 implants reste une prothèse à appui ostéo-muqueux avec un recouvrement palatin maximal et la présence du joint périphérique. À partir de 5 implants, la conception prothétique de la prothèse amovible complète supra-implantaire au maxillaire se rapproche d'une prothèse fixée implanto-portée et permet l'éviction du palais en résine, répondant mieux, ainsi, aux attentes des patients.

L'objectif de cet article est de préciser les indications de la prothèse amovible complète supra-implantaire au maxillaire étayée par 5 implants ou plus et de proposer l'analyse des paramètres conduisant à ce choix thérapeutique en accord avec le patient.

Critères décisionnels

L'étude préprothétique est fondée sur les critères communs à toute étude prothétique avec une attention toute particulière à l'analyse du montage directeur qui permet de déterminer la position idéale des dents et des implants (^fig. 1 et ²).

Après l'établissement du diagnostic, l'ensemble des moyens thérapeutiques est examiné ainsi que les souhaits et le profil du patient.

Proposer au patient la pose d'implants et la réalisation d'une prothèse amovible complète supra-implantaire est une indication pleine et entière, réfléchie, après analyse de l'ensemble des paramètres esthétiques, fonctionnels, physiologiques, financiers et psychologiques.

Il est vrai que parmi l'ensemble des éléments à prendre en considération, le support osseux et les rapports mandibulo-maxillaires sont primordiaux.

Résorption osseuse

Les modifications osseuses à la suite de la perte des dents, l'architecture des corticales et les particularités de l'os maxillaire sont des éléments qui confèrent à ce site un état moins favorable que celui rencontré à la mandibule [⁵].

Du fait de l'axe d'implantation des dents et de la perte des procès alvéolaires, le caractère centripète de la résorption maxillaire est accentué. L'arc est donc réduit dans toutes ses dimensions, ce qui entraîne des rapports mandibulo-maxillaires pouvant être difficiles à gérer pour les restaurations prothétiques [⁴]. Dans de nombreux cas, la résorption maxillaire fait augmenter l'espace prothétique dans le sens vertical et/ou l'associe à un décalage antéro-postérieur des crêtes, ces deux éléments pouvant compliquer la restauration de l'esthétique et de la fonction (^fig. 3).

Impact sur l'espace prothétique disponible

Dans le sens vertical, la hauteur totale de l'espace prothétique doit permettre de placer les piliers implantaires, le système d'attachement et la prothèse amovible [⁶]. Un espace prothétique de 7 mm de haut et de 5 mm de large permet de placer la majeure partie des systèmes d'attachement [⁷]. En fonction de l'espace prothétique, la hauteur du système d'attachement est modulée par le choix de piliers transgingivaux [⁸].

Dans les cas d'espace prothétique augmenté, c'est-à-dire supérieur ou égal à 15 mm, il est nécessaire de trouver une solution esthétique et fonctionnelle pérenne (^fig. 4) :

– une prothèse complète « conventionnelle » verrait son instabilité augmenter à cause de l'éloignement des crêtes mandibulaires et maxillaires, engendrant un inconfort quotidien et un risque accru d'accélération de la résorption osseuse [⁹]. De plus, en raison de l'« effet de dents longues », l'esthétique serait défaillante [⁴] ;

– une prothèse fixée implanto-portée ne pourrait pas assumer ses objectifs : le rapport longueur implant/couronne clinique serait défavorable et il serait difficile de régler la phonétique et l'esthétique sans compromettre la maintenance.

La prothèse amovible complète supra-implantaire est donc la seule à pouvoir répondre au cahier des charges tant au niveau mécanique qu'au niveau fonctionnel et esthétique. L'amovibilité et le fait de pouvoir placer les dents prothétiques dans une position idéale offrent une possibilité de restauration sans compromettre l'hygiène.

Dans le sens horizontal, le problème de la gestion du décalage des bases osseuses se pose lorsque celui-ci ne peut pas être traité chirurgicalement. Ce décalage peut être inné ou acquis. Les étiologies sont nombreuses : classe d'Angle initiale du patient, chirurgie oncologique, décalage congénital, étiologie traumatique.

Selon Drago et Carpentieri [⁴], si le décalage des bases osseuses (^fig. 5) :

– est inférieur à 7 mm, la prothèse fixée implanto-portée peut être indiquée ;

– est compris entre 8 et 10 mm, un choix raisonné entre prothèse fixe sur implants (du type bridge sur pilotis) ou prothèse amovible complète supra-implantaire peut être envisagé ;

– est supérieur à 10 mm, la prothèse amovible complète supra-implantaire est la seule indiquée (^fig. 6). Cette configuration anatomique est telle que l'angulation implantaire est très défavorable (^fig. 7). En raison de la biomécanique occlusale et de la transmission des forces sur les implants dans le cadre de la prothèse amovible complète supra-implantaire, l'axe des dents et celui des implants ne doivent pas nécessairement être identiques [⁷].

Impact sur l'esthétique et la fonction

Les conséquences de la résorption osseuse posent le problème de la restauration harmonieuse de l'étage inférieur de la face [¹⁰].

Même si le décalage des bases n'est pas trop important et que le traitement prothétique peut faire appel à des prothèses fixées sur implants, la fréquence d'un déficit esthétique et phonétique est non négligeable (^fig. 8). Des artifices, tels que des épithèses amovibles, sont certes proposés mais ils peuvent avoir des conséquences parodontales très négatives à cause de la difficulté du contrôle de la plaque bactérienne. Le recours à la chirurgie maxillo-faciale, associant déplacement maxillaire et greffe osseuse, permet dans certains cas d'améliorer ces situations anatomiques mais sa mise en place est lourde.

Grâce à la présence de la fausse gencive, qui assure le recouvrement des piliers implantaires, et à l'amovibilité, qui facilite maintenance et hygiène, la prothèse amovible complète supra-implantaire s'impose chez les patients présentant une ligne du sourire haute (sourire gingival), risque esthétique majeur concernant 10,6 % de la population (14 % des femmes et 7 % des hommes) (^fig. 9).

Dans des cas de résorption sévère, la fausse gencive s'impose pour galber la lèvre supérieure (^fig. 10 et ¹¹). Le soutien des lèvres est un paramètre clé du sourire [⁴]. Leur forme est certes prédéterminée génétiquement mais elle est surtout dictée par les dents qui les soutiennent (deux tiers cervicaux). La correction des défauts esthétiques nécessite parfois non seulement le support par la fausse gencive mais également un montage des dents en dehors de la crête (^fig. 12). En effet, dans le cas du maxillaire résorbé, les implants sont placés dans une situation plus postérieure que celle des dents naturelles du fait de la résorption centripète, impliquant une absence de concordance entre axes implantaire et prothétique [⁷]. Selon l'encombrement du dispositif ou de la position trop vestibulée des dents, le patient court des risques de troubles de la phonation, en particulier lors de la prononciation du « s », accompagnés par quelques « gênes sociales », du type postillons, au cours de l'élocution.

Dans certaines situations cliniques, des défauts acquis (traumatisme, tumeurs malignes) ou congénitaux (fente palatine) influent sur la fonction (mastication, phonation) et sur l'esthétique. La prothèse amovible complète supra-implantaire peut alors représenter une solution optimale.

Arcade antagoniste et répartition des forces occlusales

L'indication de la prothèse amovible complète supra-implantaire maxillaire est également assujettie à la présence d'une mandibule comprenant soit des dents naturelles, soit une prothèse fixée dento-portée ou implanto-portée, soit une prothèse amovible supra-implantaire [³]. En effet, la présence d'implants situés essentiellement dans le prémaxillaire modifie complètement la répartition des forces masticatoires et le concept occlusal. La présence d'une prothèse supra-implantaire modifie l'intensité des forces occlusales en jeu, la force de morsure passant de 24 à 38,7 N et la force maximale de 74,6 à 131,5 N [⁸]. On note également une accélération de la vitesse d'ouverture et une augmentation de l'amplitude des mouvements entraînant une diminution de la durée du cycle masticatoire [⁸, ¹¹]. Donc, si l'antagoniste n'est pas adéquat, par exemple une prothèse amovible conventionnelle (pot de terre contre pot de fer), cette thérapeutique est contre-indiquée car on noterait une accélération de la résorption osseuse et une instabilité prothétique parfois avec des fractures.

En termes de répartition des forces, au-delà de 5 implants supports de la prothèse amovible supra-implantaire maxillaire, un concept d'occlusion bilatéralement équilibrée ne sera plus adapté à cette situation et il sera préférable d'opter pour une occlusion avec protection de groupe.

Patient

Un des grands avantages de la prothèse amovible supra-implantaire maxillaire est que les implants peuvent être positionnés en regard des structures osseuses restantes, ce qui permet d'éviter une chirurgie d'apposition osseuse (comblement sinusien, greffe...) ou orthognathique, la corrélation entre l'émergence implantaire et la dent prothétique n'étant pas nécessaire. La prothèse amovible complète supra-implantaire maxillaire est ainsi particulièrement indiquée chez des patients qui refusent la prothèse amovible conventionnelle ou tout acte de chirurgie plus lourd. Ce refus peut être également motivé par les modifications esthétiques faciales engendrées par ce type de chirurgie.

Certaines situations cliniques spécifiques procurent un équilibre limité de la prothèse amovible complète conventionnelle :

– anatomie défavorable,

– hyposialie ou xérostomie,

– maladie de Parkinson,

– parafonctions ou réflexes nauséeux liés à la présence d'un palais plein...

L'indication d'une PACSI constitue alors l'alternative thérapeutique de choix pour accroître la stabilité et le confort prothétique ressentis par le patient [7, 11, 12].

L'autre point clé de ce type de restauration est l'amovibilité qui facilite l'hygiène et la maintenance. Elle est ainsi particulièrement adaptée pour les patients âgés, car elle permet en outre d'augmenter le confort (surtout en l'absence de palais résine avec 5 implants ou plus) ainsi que l'efficacité masticatoire et d'éviter les carences alimentaires, premier palier de la dépendance.

En terme de pérennité, Krennmair [¹³] décrit qu'au bout d'une période de 5 ans, le taux de survie implantaire de la technique amovible complète supra-implantaire au maxillaire est très élevé, allant de 94 à 100 %. De plus, les patients témoignent d'un fort taux de satisfaction.

Discussion

La littérature scientifique n'a pas toujours tenu ce même discours. En effet, certaines études ont montré un taux surprenant d'échecs (plus de 20 %) de la technique amovible supra-implantaire au maxillaire et, surtout un taux d'échecs significativement supérieur par rapport à celui de la prothèse fixée implanto-portée ou de la prothèse supra-implantaire mandibulaire [¹¹, ¹²]. Une analyse critique des résultats de ce type de traitement a montré qu'en fait, cette prothèse amovible complète supra-implantaire était choisie en cas d'échec des thérapeutiques fixées (perte d'implants, fracture de composants prothétiques...) [¹⁴].

Quand le plan de traitement est adéquat et que la technique est préconisée en première intention, on note une augmentation du taux de survie implantaire analogue à celui de la prothèse fixée implanto-portée [¹⁵], un maintien du niveau osseux marginal autour des implants analogue à celui de la thérapeutique fixe [¹⁴] et une nette satisfaction des patients porteurs de ce type de prothèse. Ceux-ci sont encore plus satisfaits dans le cas de la prothèse amovible complète supra-implantaire sans recouvrement palatin, et ce surtout lorsqu'ils étaient déjà porteurs d'une prothèse amovible complète conventionnelle [¹⁶] (^fig. 13 et ¹⁴). Pour exemple, en 2003, Heydecke et al. [¹⁷] ont effectué une étude comparative entre prothèse fixée et prothèse amovible supra-implantaire. Treize patients déjà porteurs de prothèse amovible complète conventionnelle ont bénéficié de la confection de deux prothèses : une prothèse fixée implanto-portée et une prothèse amovible supra-implantaire. Ils ont fonctionné avec chacune d'entre elles pendant 2 mois. À la fin de l'étude, 9 patients ont décidé de garder la prothèse amovible supra-implantaire et 4 la prothèse fixe.

Conclusion

La prothèse amovible complète supra-implantaire au maxillaire, étayée par 5 implants ou plus, est un vrai choix thérapeutique de première intention. La clé du succès de ce type de restauration amovible, tant en termes de survie implantaire que de pérennité esthétique et fonctionnelle, réside dans l'étude préprothétique. Les indications devront clairement être énoncées lors de la phase diagnostique, clé de voûte du plan de traitement.

Indiquée dans les décalages importants des bases osseuses, cette restauration ne peut être mise en place que si l'antagoniste est adéquat. Particulièrement indiquée chez les patients âgés qui refusent les chirurgies plus lourdes, la prothèse amovible complète maxillaire supra-implantaire est vouée à être de plus en plus souvent préconisée compte tenu du vieillissement croissant de la population.

La prothèse amovible complète maxillaire supra-implantaire est indiquée dans les situations suivantes :

– espace prothétique trop important dans le sens vertical (≥ 15 mm) ;

– décalage des bases osseuses ≥ 10 mm ;

– refus ou impossibilité de chirurgie orthognathique ou d'élévation de sinus ;

– antagoniste denté ou avec une prothèse fixée.

Delphine Carayon - Docteur en chirurgie dentaire, ancienne AHU

Département de prothèse

UFR d'odontologie

Bastion St François, 4 boulevard Ferroul

11100 Narbonne

Matthieu Renaud - Docteur en chirurgie dentaire, interne en médecine bucco-dentaire

UFR d'odontologie

Philippe Bousquet - Docteur en chirurgie dentaire, MCU-PH, directeur de l'UAM d'implantologie

Département de parodontologie

UFR d'odontologie

Sylvie Montal - Docteur en chirurgie dentaire, PU-PH

Département de prothèse

UFR d'odontologie

Université Montpellier I

545, avenue du Professeur Jean-Louis Viala

34193 Montpellier

Liens d'intérêts : les auteurs confirment n'avoir aucun lien d'intérêt concernant cet article.

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