Enseignement pratique de CFAO à la faculté de Toulouse :

La place de la CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur) dans la pratique quotidienne, dans les congrès et les formations continues est grandissante depuis plusieurs années et la « révolution numérique » bouleverse les habitudes des praticiens tout en stimulant l'industrie. À titre d'exemple, au dernier congrès de l'IDS à Cologne en mars 2015, pas moins de 17 modèles de caméras optiques ont été présentés, témoignant du réel intérêt de l'industrie pour cette technique, alors que seulement 7 modèles étaient disponibles en 2011 [¹, ²] !

Afin de « coller » au plus près à la réalité de cette évolution, l'enseignement de la CFAO se développe également dans les facultés d'odontologie françaises [³, ⁴]. Toutefois, une des principales difficultés réside dans la possibilité offerte aux étudiants de bénéficier du matériel pédagogique adéquat [⁵]. Il s'agirait en effet de les mettre au plus vite en situation de manipuler des unités d'empreinte optique et des usineuses, dès leur premier cycle d'études (L et M), afin de les préparer à cette pratique numérique qui les concernera dès leur sortie de la faculté et leur entrée dans la vie active.

Dans cet esprit, l'accent et la volonté ont été mis, depuis la rentrée 2014 à Toulouse, sur un enseignement pratique et progressif de la CFAO dès la 3^e année (L3).

Les objectifs de cet article sont de décrire cette année de fonctionnement ainsi que les intérêts pédagogiques et les limites d'une telle démarche et d'évaluer la satisfaction des étudiants et des enseignants formateurs par un questionnaire.

Matériel et méthode

À la suite de la réforme LMD de 2011 [⁶], l'organisation pédagogique de la faculté de Toulouse s'est orientée vers plus de transversalité. La nouvelle organisation est actuellement répartie en 5 domaines comprenant différentes unités d'enseignement (UE). Ces 5 domaines sont les suivants :

– réhabilitation ;

– chirurgie ;

– enfant ;

– imagerie et numérique ;

– sciences fondamentales.

L'enseignement de la CFAO à la faculté de Toulouse dépend des deux domaines de réhabilitation (disciplines de prothèses, d'odontologie conservatrice et endodontie) et d'imagerie et numérique.

Sur le plan théorique, l'enseignement de la CFAO est réparti sur les 3 années de L3 (3^e année), M1 (4^e année) et M2 (5^e année). Il se compose de 2 séminaires de 3 heures avec pour sujets :

– les grands principes de base en CFAO ;

– les principes de préparation ;

– l'empreinte optique ;

– la transmission au laboratoire des données cliniques [⁴].

En 6^e année, l'enseignement n'est qu'optionnel et est inclus dans le cadre d'un optionnel « d'esthétique ».

Sous la coordination du Dr Karim Nasr (responsable de la plate-forme universitaire de CFAO), l'ensemble des enseignants des domaines concernés ont collaboré pour élaborer un programme de « séminaires de formation pratique de CFAO » pour les étudiants, en partenariat avec les sociétés Sirona® et Henry Schein®. Ces dernières ont accepté de mettre en place une convention dès cette première année, en fournissant 10 unités de prises d'empreinte Bluecam®, 1 unité Cerec Omnicam® et 2 usineuses MCXL® Cerec®.

Il a été décidé de regrouper l'enseignement pratique sur 3 semaines pleines dans l'année universitaire : une en décembre 2014 et une en février et mars 2015.

En relation avec l'ensemble des enseignants concernés par cet enseignement de CFAO, le programme a été le suivant. Le lundi était réservé aux étudiants de 3^e année (L3), le mardi aux étudiants de 5^e année (M2) et le mercredi à ceux de 4^e année (M1).

Le jeudi et le vendredi ont été répartis entre les étudiants de formation continue (diplôme universitaire de CFAO) et de 6^e année (optionnel esthétique) (T1).

Le programme s'est voulu progressif et en phase avec les objectifs et compétences attendus des étudiants des promotions concernées.

Ainsi, les étudiants de 3^e année avaient pour but la maîtrise de la couronne unitaire postérieure, ceux de 4^e année celle de la couronne unitaire antérieure et de la facette et les ceux de 5^e année voyaient l'inlay-onlay s'ajouter aux éléments précités.

L'usinage, le maquillage et l'assemblage ont été abordés mais non réalisés par les étudiants car ils étaient trop nombreux (80 en moyenne par promotion).

Les étudiants de 6^e année ont, quant à eux, couvert un champ d'indications plus larges avec, en plus, les restaurations de type V-Prep et endocouronnes. Au cours de leur optionnel (20 étudiants maximum), ils ont pu réaliser les étapes de maquillage et d'assemblage.

L'encadrement était assuré par 2 à 4 enseignants de la faculté épaulés par 1 ou 2 conseillers techniques des sociétés Henry Schein® ou Sirona® (^fig. 1).

À la fin de ce cursus d'enseignement, deux questionnaires d'évaluation anonymes ont été remis aux étudiants concernés (à l'exception des étudiants de 6^e année dont l'enseignement n'était qu'optionnel) et aux enseignants formateurs (^documents 1 et ²).

Cent cinquante-neuf questionnaires ont été récupérés auprès des étudiants et analysés grâce à un tableur du logiciel Microsoft Excel®.

Dix questionnaires ont été recueillis auprès des enseignants.

Résultats

Étudiants

La majorité des étudiants, toutes promotions confondues, a été très intéressée par cette formation (^fig. 2). Ce sont ceux de 5^e année (M2) qui ont été les plus intéressés (75 %), puis ceux de 3^e année (58 %) et de 4^e année (55 %).

La quasi-totalité des étudiants a estimé avoir progressé et amélioré ses compétences : 100 % des étudiants de 5^e année (M2), 91 % de ceux de 4^e année et 90 % de ceux de 3^e année (^fig. 3).

Concernant l'empreinte optique, trois critères ont été évalués par les étudiants : rapidité, intuitivité et difficulté (^fig. 4). Ce sont les étudiants de 5^e (M2) qui ont majoritairement trouvé que l'empreinte optique était rapide (50 %), suivis des étudiants de 3^e année (34 %) et de 4^e année (28 %). L'empreinte optique n'est pas trouvée « trop difficile » par les étudiants de 5^e année (9 %). En revanche, elle est jugée un peu plus compliquée par ceux de 3^e année (23 %) et de 4^e année (26 %). Enfin, elle est jugée « intuitive » pour une proportion équivalente d'étudiants dans les 3 années (44 % chez les M1, 41 % chez les L3 et 38 % pour les M2).

Concernant l'étape la plus importante pour la réussite de la restauration finale, c'est la préparation qui est plébiscitée par les étudiants des 3 années (91 % pour les M2, 90 % pour les L3 et 82 % pour les M1) (^fig. 5). Vient ensuite l'empreinte optique elle-même, mais dans de plus faibles proportions pour les 3 promotions (7 % pour les L3, 6 % pour les M2 et 5 % pour les M1).

La quasi-totalité des étudiants a trouvé au final que le dispositif de CFAO directe était intéressant : 100 % des étudiants de L3 et de M2 et 99 % des étudiants de M1.

De la même manière, la totalité des étudiants (100 %) des 3 promotions est favorable à un enseignement spécifique de CFAO.

Concernant les difficultés rencontrées lors de cette formation, les étudiants ont mis en avant des problèmes relatifs à l'organisation [⁴], avec notamment les retards cumulés entre les ateliers des différents groupes. Certains des étudiants sondés ont également été déçus de ne pas avoir pu aller jusqu'à la fin du processus de CFAO directe et de ne pas avoir eu la possibilité de voir la réalisation de la pièce prothétique matérialisée.

Enfin, certains ont eu du mal à s'approprier les nouveaux principes de préparation, différents de ceux d'une préparation corono-périphérique classique.

Enseignants

La totalité des enseignants (100 %) a jugé cette première année de formation « réussie »... mais avec des améliorations à apporter !

Selon eux, les principaux avantages de ces semaines de formation pratique ont été :

– la possibilité pour les étudiants d'être « en phase » avec l'évolution des techniques et de la technologie ;

– la transversalité de l'enseignement ;

– le fait de travailler en équipe ;

– la possibilité de relier la prothèse aux biomatériaux et au collage ;

– la possibilité d'amener les étudiants à une bonne courbe d'apprentissage, d'une séance à l'autre.

En revanche, les principaux défauts de cette première année ont été :

– un manque d'encadrants, de formateurs ;

– des difficultés dans la répartition des tâches ;

– un fonctionnement par groupe d'étudiants trop nombreux ;

– un programme un peu trop « ambitieux » ;

– un discours pas suffisamment « harmonisé » ;

– en raison du fractionnement en plusieurs séances, une difficulté pour les étudiants de bien voir l'intérêt du chairside.

Discussion

Intérêts de l'enseignement de CFAO en deuxième cycle

Les résultats de cette étude ont montré que l'intérêt des étudiants de L et M et des enseignants pour la CFAO était indéniable. En formation initiale de deuxième cycle, les techniques les plus récentes doivent être abordées pour garantir un enseignement « selon les données acquises de la science » [⁵]. Il s'agit là d'une des principales requêtes en termes de pédagogie, formulée par les étudiants eux-mêmes [⁷].

Ainsi, la place de l'enseignement pratique de la CFAO est une question de plus en plus abordée dans la pédagogie des facultés françaises mais aussi dans le monde [⁸, ⁹].

En 2012, il y avait environ 34 000 unités CEREC®dans le monde, dont 12 000 rien qu'aux États-Unis où 37 facultés disposent d'au moins une ou plusieurs unités. Ainsi, par exemple, la faculté dentaire de Tenessee College dispose d'un CEREC® depuis 2001 et, depuis 2008, les étudiants de 1^re année dentaire reçoivent un logiciel Sirona CEREC® 3D pour leurs cours de morphologie dentaire [⁸].

Ressenti sur l'amélioration et la progression dans la pratique générale

À l'issue des 3 semaines de formation, la quasi-totalité des personnes interrogées a estimé avoir « progressé » et amélioré ses compétences dans le domaine de la CFAO. D'après leurs remarques, ces séances de travaux pratiques ont permis d'accroître leur dextérité. De plus, la possibilité de visualiser les erreurs de préparation, grâce au logiciel, est très pédagogique.

Le niveau de formation théorique et pratique que les étudiants reçoivent au cours de leurs études de deuxième cycle a un effet majeur sur leurs compétences cliniques [¹⁰, ¹¹]. Et dans de nombreuses facultés dentaires, est ressenti le fait que certains matériaux et techniques les plus récents ne sont pas abordés à leur juste niveau [¹²].

Il a été montré aux États Unis que la plupart des facultés dentaires devaient composer avec insuffisamment d'heures de cours, de travaux pratiques et d'enseignants pour un nombre croissant d'étudiants et un nombre insuffisant de praticiens adaptés. Ce même constat pourrait se faire en France [¹³].

Avis sur l'utilisation de l'empreinte optique en CFAO

Les étudiants ont jugé que l'apprentissage de l'empreinte optique était assez rapide et que cette dernière était également intuitive. Cela a confirmé les avantages de la prise d'empreinte optique largement décrits dans la littérature scientifique [¹⁴, ¹⁵].

Les inconvénients étaient liés à la courbe d'apprentissage nécessaire pour apprendre à maîtriser cette nouvelle manière de prendre des empreintes. Plus tôt les habitudes seront prises par les étudiants dès leur deuxième cycle d'études, plus simple sera la prise main de leur future caméra dans leur cabinet dentaire.

Choix de l'étape la plus importante pour la réussite en CFAO directe

Sans hésitation, c'est la préparation qui a été plébiscitée par les étudiants. Cette dernière répond en effet à des critères très précis, différents de ceux rencontrés en prothèse fixée traditionnelle. Comme l'a écrit Michel Fages [³] : « Le praticien doit fournir à la machine ``ce qu'elle attend'', c'est-à-dire en premier lieu une préparation parfaitement calibrée. La préparation constitue le point de départ de la chaîne prothétique : elle doit impérativement être photogénique au sens des concepts de la CFAO. »

Toujours selon le même auteur, les critères principaux de la décision clinique sont :

– la morphologie résiduelle de la dent ;

– l'occlusion ;

– les matériaux de reconstruction ;

– les matériaux d'assemblage ;

– le moyen de mise en œuvre des matériaux de reconstruction ;

– l'esthétique.

Mise en place d'un enseignement spécifique de CFAO

Cette enquête montre clairement l'importance d'un enseignement, non seulement théorique mais également pratique, de CFAO pour les étudiants de deuxième cycle (L et M). Cet enseignement se doit d'être transversal entre les différentes disciplines de réhabilitation (prothèses et odontologie conservatrice). Parmi les difficultés communes rencontrées par les étudiants et les enseignants, on retrouve le manque d'effectif en praticiens « formateurs ».

En effet, plus de praticiens formés et impliqués dans cette formation aurait certainement facilité le déroulement des séances, le passage d'un groupe à l'autre.

La « formation des formateurs » est donc ici un élément clé de la réussite d'un projet d'enseignement pratique aussi ambitieux en formation initiale, pour près de 80 étudiants par promotion.

Pour les enseignants, la nécessité de suivre l'évolution d'une discipline pour maintenir une bonne expertise et proposer des enseignements actualisés est un véritable défi [⁵], surtout dans le domaine de la CFAO où la technique évolue à grands pas.

Le plus souvent, les étudiants ne sont confrontés à ces nouvelles techniques que par des cours théoriques ou des formations extérieures. L'accès à la formation en CFAO dès le deuxième cycle dépend donc de stratégies financières, du choix des facultés de travailler avec des sociétés commerciales et des techniques spécifiques, ce qui rend donc difficiles la familiarisation et l'accès des étudiants à une grande variété de techniques et de matériels. Or, actuellement, les restaurations de CFAO font partie des pratiques de plus en plus courantes et il convient de prendre « ce train de la CFAO en marche » [¹⁶].

D'un autre côté, la rapidité avec laquelle évoluent ces techniques et matériaux ne laisse pas assez de temps pour évaluer de manière efficace et scientifique la fiabilité de tel système ou de telle technique. En dépit de la difficulté du défi, les facultés dentaires doivent donc composer avec un enseignement de techniques éprouvées et validées dans la durée (préparations périphériques, préparations partielles, économie tissulaire, collage, etc.) avec des techniques plus récentes, plus attractives en termes d'esthétique mais avec moins de recul sur le plan scientifique.

Conclusion

À Toulouse et en Midi-Pyrénées, une enquête récente a également montré l'intérêt des praticiens diplômés pour la CFAO [¹⁷]. À l'heure où le législateur semble vouloir paradoxalement freiner, voire bloquer, la possibilité pour le praticien de réaliser lui-même ses réalisations par CFAO [¹⁸], il faut impérativement que les étudiants et les enseignants aient conscience de l'importance d'un enseignement de qualité en CFAO dès le deuxième cycle d'études. Il doit être proposé selon les données acquises de la science et en lien avec l'industrie pour proposer aux patients, à l'avenir, les meilleures restaurations possibles en termes d'économie tissulaire, de pérennité et d'esthétique.

Remerciements : Les auteurs remercient les sociétés Sirona® et Henry Schein® ainsi que l'ensemble des enseignants qui ont participé à la réalisation de cet enseignement pratique et sans qui rien n'aurait été possible. Ils remercient également François Duret pour son soutien et son encouragement à l'écriture de cet article.

Rémi Esclassan – MCU-PH prothèses

Marina Rakotovao – Chirurgien-dentiste

Olivier Chabreron – AHU-PH prothèses

Antoine Galibourg – AHU-PH prothèses

Serge Armand – PU-PH prothèses

Karim Nasr – MCU-PH biomatériaux

Faculté d'odontologie de Toulouse, 3, chemin des Maraîchers, 31062 Toulouse cedex 09

Liens d'intérêts : les auteurs déclarent n'avoir aucun lien d'intérêt concernant cet article.

Bibliographie

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• Dans le système actuel de l'enseignement supérieur (LMD), L correspond à licence (bac + 3), M à master (bac + 5) et D à doctorat (bac + 8).