La restauration du calage postérieur : une priorité dans les réhabilitations prothétiques globales Restorating posterior wedging is a priority in a global prosthetic restorationTherapeutic approach

Le visage était symétrique avec une égalité des étages. L'observation des trajectoires d'ouverture, de fermeture, de propulsion et de diduction n'avait montré aucune déviation en amplitude ni en trajectoire. Il n'existait pas de pathologie neuromusculaire ou neuro-articulaire associée. Le sourire était dentaire ^[1] avec une légère non-concordance des milieux interincisifs. Les restaurations prothétiques en place généraient néanmoins un trouble visuel lorsque la patiente souriait.

L'hygiène buccodentaire s'avérait très moyenne. La gencive était œdématiée. Le Gingival Index et le Plaque Index étaient de 2, selon Löe et Silness ^[2] (^fig. 1).

À l'arcade maxillaire :

– les 27 et 17 étaient porteuses de volumineuses restaurations à l'amalgame ;

– sur 17, 18, 27 et 28, on notait une égression marquée ;

– les 15 et 24 restaurées à l'amalgame révélaient une distoversion ;

– les 14, 11, 21 et 22 supportaient des couronnes céramométalliques débordantes et infiltrées ;

– les 13, 22 et 23 avaient été reconstituées par des composites infiltrés avec des reprises carieuses ;

– aucune mobilité dentaire n'avait été constatée ;

– les 16, 25 et 26 étaient absentes. Les espaces résiduels avaient été compensés par les migrations secondaires de 15, 17, 24 et 27.

À l'arcade mandibulaire :

– du tarte était présent au niveau du bloc incisivo-canin ;

– il n'existait pas de restauration conservatrice ni prothétique.

D'un point de vue occlusal, l'absence de molaires mandibulaires avait provoqué une disparition du calage postérieur avec une égression marquée des dents postérieures maxillaires ^[3,4] (^{fig. 2 et 3}). En rétrusion et lors du passage de l'OIM à l'ORC, des prématurités étaient présentes, engendrées par l'égression des dents maxillaire. Le guidage antérieur était immédiat, avec une désocclusion spontanée des secteurs cuspidés. En diduction, on notait une fonction canine stricte, gauche et droite. D'un point de vue parodontal, le biotype était épais selon Seibert et Lindhe, et de type I d'après Maynard et Wilson.

restauration du calage postérieur par prothèses implantoportées (^fig. 9)

En raison de leur délabrement et de leur support parodontal réduit, il était possible d'envisager les extractions de 17 et 27.

Cette hypothèse avait pour avantage, d'un point de vue prothétique, de simplifier la réhabilitation postérieure en éliminant les intervalles résiduels de 16 et 25/26, les molaires maxillaires pouvant alors être remplacées par 5 implants en position de 16/17 et 25/26/27, supports de coiffes céramo-métalliques.

Des examens complémentaires (consultation d'un ORL, tomographie volumétrique numérisée) devront être pratiqués pour planifier la chirurgie implantaire. La patiente a été prévenue qu'un comblement sous-sinusien pourrait s'avérer nécessaire en raison de la résorption osseuse et de la procidence sinusienne.

La pose d'implants en position 36–37 et 46–47 autorisait le rétablissement du calage postérieur.

Avantages :

– thérapeutique codifiée ;

– pérennité.

Inconvénients :

– complexité faisant appel à des techniques chirurgicales avancées ;

– durée du traitement ;

– maintenance occlusale stricte ;

– coût.

La réhabilitation du calage postérieur peut s'envisager par la pose de deux prothèses amovibles partielles à châssis métallique. Au maxillaire, la présence de restaurations fixées avec des fraisages intracoronaires et des attachements extracoronaires en 15 et 24 permettrait de s'affranchir de la présence de crochet. Cela imposait de solidariser les éléments prothétiques de 15 à 24 pour limiter les forces appliquées sur les dents supports d'attachements.

Avantages :

– thérapeutique codifiée ;

– rapidité

– pas de chirurgie.

Inconvénients :

– taux de survie des dents supports ;

– caractère amovible de la restauration.

Dans un souci de conservation des organes dentaires, la réalisation de prothèses fixées au niveau de 15–17 et 24–27 s'avérait être une solution cohérente. Elles permettraient de corriger les égressions et d'assurer la contention parodontale. La mésialisation de 17 et 27 par la compensation de l'absence de 16 et 26 permettrait de reconstituer l'arcade mandibulaire en arcade réduite. La pose de deux implants supports de coiffes céramo-métalliques en 36 et 46 assurerait le calage.

Avantages :

– solution fixe ;

– pas de chirurgie avancée ;

– coût.

Inconvénient : maintenance parodontale stricte des secteurs postérieurs maxillaires.

Les objectifs de ces phases préprothétiques sont d'assurer les points suivants.

Une sensibilisation au contrôle de plaque et un (ré) apprentissage des manœuvres d'hygiène buccodentaires ont été pratiqués, suivis par deux séances de détartrage et surfaçage radiculaire pour compléter la thérapeutique initiale et tester l'observance de la patiente. Cette étape primordiale a permis d'aborder sereinement les phases prothétiques.

La dépose des couronnes et tenons existants au niveau de 14–11–21 et 22 et leur remplacement par des couronnes transitoires obtenues par isomoulage ^[7,8] ont permis de soulager le parodonte du caractère pathogène des prothèses existantes et de faciliter l'accès endodontique ultérieur.

Les retraitements endodontiques de 17–14–13–11–21–22 ont été réalisés dans une première phase, puis les traitements endodontiques de 15–12–23–24–27 ont été exécutés dans une même séance clinique.

Un bridge transitoire non armé a été confectionné au laboratoire, à partir d'un isomoulage du wax-up. Des consignes particulières ont été données au prothésiste de laboratoire :

– les dents de 15 à 24 seront préparées a minima avec une faible dépouille, pour faciliter le repositionnement en bouche et le rebasage ;

– un léger surcontour cervical devra être prévu, pour autoriser un réglage du profil d'émergence par soustraction et non par adjonction de résine de rebasage ;

– la pente incisive initiale sera strictement conservée ;

– une clef de repositionnement confectionnée en silicone dur (75–95 Shore) s'appuiera sur les dents 17/18 et 27/28 non préparées et sur les antagonistes mandibulaires.

L'ensemble des préparations des dents du maxillaire à l'exception de 17–18 et 27–28 a été exécuté en une seule séance clinique (^fig. 12). Le bridge transitoire a été repositionné grâce à la clef en silicone et rebasé in situ. Cette technique, garante d'un positionnement tridimensionnel identique à celui confectionné sur articulateur (^fig. 13 à 15), permet de conserver la dimension verticale et la valeur des courbes fonctionnelles.

Le but de la conservation des 18 et 28 était de faciliter le positionnement du bridge transitoire (calage de la clef en silicone). L'objectif atteint, elles ont pu être extraites avec une technique atraumatique sous anesthésie locale. Les avulsions ont été complétées par un surfaçage minutieux des faces distales de 17 et 27.

La prise d'empreinte des préparations coronoradiculaires a été réalisée en double mélange injecté sans tuteur (^fig. 16). Au retour du laboratoire, les inlay-cores anatomiques ont été scellés à l'aide d'un ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine (CVIMAR) (^fig. 18) Le bridge transitoire a alors été rebasé, le continuum endoprothétique étant ainsi assuré (^fig. 19).

Compte tenu du délai d'ostéo-intégration, la chirurgie implantaire a été réalisée directement après l'assainissement parodontal. Ce laps de temps a été mis à profit pour réaliser les différentes phases préprothétiques.

La pose des implants 36 et 46 (Astra Tech Implant System™) a été conduite de manière conventionnelle, après exécution des examens complémentaires usuels (tomographie volumétrique numérisée).

Au maxillaire, 17 et 27 ont reçu des RCR de type inlay-core et des coiffes transitoires issues du wax up (^fig. 20). La fidélité au wax-up initial a permis de conserver les courbes fonctionnelles pré établies et de respecter l'espace prothétique mandibulaire en l'absence des restaurations coronaires supra-implantaires antagonistes (^fig. 21).

À ce stade, les couronnes supra-implantaires mandibulaires ont été élaborées par une technique d'empreinte directe (pick-up). Les antagonistes dans leur forme de prothèses transitoires sont le reflet du wax-up initial. Cette approche permet d'élaborer des morphologies prothétiques fidèles au montage directeur, sans risque de perte d'information.

Les piliers anatomiques transvissés (Atlantis™) (^fig. 22) ont été mis en place à l'aide d'une clef de repositionnement en Duralay® et les coiffes céramo-métalliques scellées au ciment polycarboxylate (^fig. 23 et 24).

La segmentation du bridge transitoire antérieur, en distal de 13 et de 23 (^fig. 25), a facilité la réalisation prothétique d'usage des secteurs postérieurs. Compte tenu des versions des dents 15–17, 24–27 et des espaces mésio-distaux disponibles, la décision a été prise de solidariser 15 et 17 et de réaliser un bridge 3 dents de 24 à 27.

Les armatures ont été essayées simultanément (^fig. 26) et un ré-enregistrement des rapports maxillo-mandibulaires (RMM) a été pratiqué. La stratification de la céramique a été conçue au laboratoire et les restaurations d'usage ont été scellées avec un ciment auto-adhésif (^fig. 27).

À ce stade, le calage postérieur était assuré par les prothèses d'usage maxillaire et mandibulaire. La reconstruction du secteur antérieur pouvait alors être envisagée avec deux objectifs distincts mais complémentaires :

– la composante esthétique résidera dans la reproduction des prothèses transitoires, elles-mêmes issues du wax-up ;

– la composante occlusale impliquera le transfert et la conservation au laboratoire des données occlusales (pente incisive, propulsion, latéralité) obtenues lors du rodage des prothèses transitoires.

En cours de traitement, la phase de réévaluation a mis en évidence une 22 symptomatique. Compte tenu de l'absence de cerclage et de l'échec de reprise du traitement endodontique, la décision d'extraction a été prise avec pour conséquence de réaliser un bridge 21–23 en lieu et place de trois couronnes unitaires. Cette intervention n'a pas modifié le déroulement du plan de traitement.

L'extraction, pratiquée de façon atraumatique, a été associée à un comblement osseux et à la mise en place d'une membrane résorbable. Le bridge transitoire a été modifié par adjonction de résine au niveau de l'intrados de 22 (ovate pontic), afin d'exercer une légère pression sur les tissus gingivaux et de réaliser un véritable berceau pour le futur intermédiaire de bridge ^[9]. L'ensemble de ces techniques avait pour objectif de veiller au maintien de l'alignement des collets ^[10] (^fig. 28).

Une phase de cicatrisation de 2 mois a été nécessaire pour favoriser la maturation et la stabilisation des tissus. À l'issue de cette phase, des empreintes à l'alginate des arcades maxillaire et mandibulaire ont été prises pour fournir au laboratoire les éléments esthétiques et occlusaux. Les moulages ont été transférés sur articulateur à l'aide d'un arc facial. Une table incisive personnalisée (TIP) en résine Duralay® a permis d'objectiver l'enveloppe des mouvements en propulsion et diduction. Cette étape clef était primordiale car elle permettait de conserver les éléments occlusaux du bridge transitoire rodé par la fonction de la patiente ^[11].

Après réalisation des manœuvres d'accès aux limites cervicales, l'empreinte en double mélange de silicone a été effectuée de manière classique. Elle a permis la réalisation au laboratoire des armatures des coiffes céramo-métalliques. Celles-ci ont été essayées et validées en bouche. Une deuxième empreinte sans manœuvres d'accès a alors été réalisée pour resituer les armatures dans un environnement gingival non défléchi. Après la stratification de la céramique, la TIP a permis au prothésiste de reproduire les morphologies linguales conformément à celles du bridge transitoire ^[12]. Un ultime essayage du biscuit (^fig. 29) a validé les formes et couleurs des prothèses. Celles-ci ont été scellées à l'aide d'un ciment de scellement auto-adhésif (RelyX Unicem™) (^fig. 30 et 31).