Incisive latérale maxillaire sur implant : les clés du succès esthétiqueLateral incisor: keys to esthetic success in implantology

En présence d'une incisive latérale manquante, le praticien se pose souvent une multitude de questions et il est confronté à de nombreux choix thérapeutiques :

– chez le patient jeune, face à une agénésie unilatérale ou bilatérale, il doit faire le choix d'un éventuel traitement orthodontique d'ouverture ou, au contraire, de fermeture d'espaces. Cette décision, prise très précocement dans le traitement global, engagera durablement patient et soignant (^fig. 1) ;

– chez le patient adulte, ce sont les conséquences de la résorption osseuse, physiologique, traumatique ou infectieuse, qui vont l'amener à indiquer ou non une reconstruction osseuse ou une augmentation gingivale.

Dans tous les cas, le résultat est soumis à la sanction du regard du patient et de son entourage. L'incisive latérale maxillaire faisant partie intégrante du sourire, les attentes esthétiques sont donc habituellement importantes et la déception, face à un résultat approximatif, forte.

En suivant les différentes étapes d'un traitement, un certain nombre de pièges et de difficultés seront détaillés et des conseils ainsi que des protocoles cliniques seront exposés, visant à rendre le résultat de ce traitement implanto-prothétique plus prévisible et aussi esthétique que possible. Ce premier article aborde les étapes préprothétiques en répondant à ces objectifs, le second traitera de l'essentiel des étapes prothétiques ainsi que des résultats esthétiques et de leur évolution à long terme.

Anamnèse

Les contre-indications habituelles à la chirurgie buccale et implantaire éliminées, une attention particulière est à apporter aux réponses sur la consommation tabagique du patient. En effet, les méta-analyses décrivent précisément les conséquences du tabagisme avec augmentation :

– des péri-implantites ^[1,2] et des pertes osseuses ^[2] ;

– du taux d'échecs ^[3].

Les conclusions de Snider et al. ^[4] peuvent constituer des recommandations pour le praticien face au patient fumeur :

– le mieux est de demander au patient d'arrêter de fumer…;

– si cette approche n'est pas acceptée, alors il faut avertir le patient du risque accru d'échec et de complications postopératoires.

Ce dernier aspect est important, le tabagisme pouvant être assimilé à une « perte de chances » pour le traitement implantaire.

Éviter les patients fumeurs est préférable.

Examen clinique

Ligne du sourire

Lors du remplacement d'une dent sur un secteur esthétique, l'appréciation de la position de la ligne du sourire est l'un des éléments déterminants de l'examen clinique. Deux observations sont à considérer : l'exposition de la zone papillaire et celle du collet de l'incisive latérale, avec une difficulté majeure : tout déficit esthétique ressenti par le patient a tendance à lui faire modifier sa ligne du sourire, plus ou moins consciemment, ce qui peut être une source d'erreur importante.

L'analyse de la composition gingivale est également un élément déterminant pour positionner le collet des incisives latérales dans une situation esthétiquement idéale. Le profil en ailes de mouette, où le collet des incisives latérales est légèrement plus coronaire que celui des centrales et des canines, est considéré comme étant le plus harmonieux selon Chiche ^[5] (^fig. 2).

Esthétique dentaire

En matière d'esthétique dentaire, les proportions de la future dent implanto-portée peuvent répondre à deux cas de figure différents :

– l'absence de la dent est unilatérale, l'incisive controlatérale est de proportions normales et esthétiques. L'objectif sera de réaliser une incisive latérale implantaire avec une symétrie en miroir ;

– dans le même cas mais avec une incisive controlatérale de petite taille, situation fréquente dans les cas d'agénésie unilatérale dans lesquels l'incisive présente est riziforme, ou en cas d'agénésie des 2 incisives latérales, l'examen clinique doit collecter les éléments permettant de choisir la dimension et les axes coronaires des futures incisives latérales. L'analyse de l'occlusion et les dimensions des incisives centrales sont des paramètres cliniques permettant de déterminer les caractéristiques des futures dents prothétiques.

L'anatomie de l'incisive latérale a fait l'objet de publications, notamment, par Papathanassiou ^[6] qui a défini des dimensions moyennes et une forme type (^fig. 3a) et a mis en évidence des variantes morphologiques très nombreuses portant sur ces dimensions mais également sur d'autres caractéristiques comme le rapport couronne/racine, les axes coronaire et radiculaire (^fig. 3b).

Ces critères morphologiques, qui peuvent désormais se retrouver grâce à l'imagerie 3D, ont une influence non négligeable sur la situation des implants dans tous les plans de l'espace pour atteindre l'objectif d'une harmonie de forme et de dimensions.

D'autres publications comme celles de Levin ^[7] et Preston ^[8] permettent d'estimer la largeur d'incisives latérales absentes à partir de celle des incisives centrales (^fig. 4).

Déterminer la largeur idéale et l'orientation de la future couronne prothétique.

Site implantaire

Un déficit de volume cliniquement perceptible signe la nécessité d'une reconstruction des tissus durs mais, à l'inverse, un site édenté sans perte de volume doit faire l'objet d'une étude radiographique tridimensionnelle, des tissus mous épais pouvant masquer un déficit de tissus durs (^fig. 5).

Un morphotype gingival fin ou une insuffisance de gencive attachée peuvent faire indiquer une chirurgie d'augmentation gingivale, surtout si une greffe osseuse doit être réalisée.

Occlusion

En cas de traitement orthodontique, l'organisation du guidage antérieur doit être analysée avec soin. La tentation est grande d'augmenter le périmètre de l'arcade maxillaire pour obtenir, a minima, des couloirs implantaires suffisants au niveau de 12 ou de 22. Cependant, un surplomb constituera un facteur de risque majeur de voir rapidement les dents naturelles se déplacer par rapport à la prothèse sur implants avec des conséquences très négatives sur la pérennité du résultat esthétique.

Documentation

La prise de photographies avant le début du traitement permet de garder une trace de l'état initial, ce qui est toujours intéressant en cas de problème médico-légal à la fin du traitement.

De plus, les clichés permettent souvent de mettre en évidence des problèmes de largeur, d'axe ou d'asymétrie qui passent quelquefois inaperçus lors de l'examen clinique.

Vérifier le guidage antérieur et l'absence de surplomb.

Examens complémentaires

Imagerie 2D

La radiographie panoramique ou la radiographie rétroalvéolaire permet de vérifier la hauteur osseuse implantable par rapport au plancher des fosses nasales, le niveau osseux par rapport à celui des dents adjacentes et le parallélisme de l'incisive centrale et de la canine.

Imagerie 3D

L'imagerie 3D est nécessaire pour vérifier la dimension vestibulo-palatine de la crête osseuse.

Trois cas de figure peuvent se présenter :

– La crête est suffisamment large pour permettre la mise en place d'un implant, sans augmentation du volume osseux ;

– la crête est étroite, elle doit faire l'objet d'une augmentation osseuse pré-implantaire (^fig. 6) ;

– les situations intermédiaires où la mise en place de l'implant sera accompagnée soit d'une section de la crête (bone splitting) soit d'une régénération osseuse guidée.

Préparation orthodontique

Lorsque les dents adjacentes présentent une convergence apicale, la préparation orthodontique devra recréer une dimension mésio-distale au niveau apical permettant le passage de l'implant avec une marge d'au moins 1 mm d'os (^{fig. 7 et 8} ).

Dans le cas d'une incisive controlatérale de taille normale, la règle pour l'orthodontiste sera d'en mesurer précisément la largeur et de recréer une édentation de largeur strictement identique au niveau de la future couronne sur implant.

Dans le cas d'une incisive controlatérale riziforme, l'orthodontiste doit anticiper sur la future facette, visant à obtenir deux latérales de taille identique. Des diastèmes, ménagés autour d'une dent en grain de riz, permettent d'obtenir, au final, un sourire quasiment symétrique (^fig. 9).

L'incisive riziforme n'est pas forcément centrée dans l'espace mais positionnée de telle sorte que la forme des papilles et que le futur zénith de la dent soient optimisés. Le zénith est situé 0,4 mm en distal du milieu de la dent pour une incisive latérale, selon Chu et al. ^[9] (^fig. 10a et b).

Quelquefois, un zénith situé à plus de 1 mm de la ligne rejoignant les collets de l'incisive centrale et de la canine doit être repositionné chirurgicalement par la réalisation d'un allongement coronaire, une incisive latérale trop courte pouvant aussi être inesthétique.

Anticiper par l'orthodontie la future morphologie prothétique de l'incisive riziforme.

Augmentation des tissus durs

Lorsqu'une reconstruction osseuse est indiquée, elle doit prendre en compte l'une des clés du résultat esthétique final : la restauration d'un soutien papillaire permettant d'éviter la présence de triangles noirs disgracieux entre l'incisive latérale et les dents adjacentes ainsi que celle d'une zone concave au-dessus de la couronne implantaire, entraînant la présence d'une ombre inesthétique.

Le greffon cortical, prélevé au niveau du menton ou de la ligne oblique externe, doit être sculpté pour assurer un soutien des futures papilles gingivales (^fig. 11).

Les hiatus sous la greffe et en périphérie sont comblés avec des copeaux d'os cortical, broyés à partir du prélèvement mentonnier ou latéro-mandibulaire à l'aide d'un moulin à os.

La fixation doit être fiable. Elle se fait par l'intermédiaire de 2 vis d'ostéosynthèse de 1,6 mm de diamètre (^fig. 12).

Le temps de cicatrisation de l'autogreffe est d'environ 5 mois. Idéalement, la pose de l'implant intervient entre 4,5 et 5,5 mois après la greffe (^fig. 13).

Reconstruire ad integrum le soutien papillaire.

Pose d'implant

Choix de l'implant

La dimension mésio-distale de l'édentement conditionne le choix de l'implant. Lorsqu'elle est proche de ou inférieure à la dimension moyenne de 6,5 mm, le volume osseux et papillaire autour d'implants de taille standard est limité.

Pour Hasan et al. ^[10] et Bourauel et al. ^[11], l'inconvénient des implants de petit diamètre est de transmettre à l'os crestal des contraintes plus élevées que les implants standard. Dans l'indication du remplacement d'une incisive latérale maxillaire, il est possible d'organiser à la fois le guidage antérieur et les diductions pour qu'ils s'exercent essentiellement sur les dents naturelles, en l'absence de malpositions importantes, diminuant ainsi les contraintes appliquées aux implants.

Dans ces conditions, les implants de petit diamètre présentent l'avantage d'augmenter le volume osseux résiduel les entourant ainsi que l'espace disponible pour la cicatrisation des papilles.

Dans une étude à paraître sur 120 implants Nobel Active de 3 mm de diamètre, l'une des conclusions vient confirmer l'intérêt de ces implants de petit diamètre liés à une hauteur des papilles augmentée, permettant une amélioration du pink esthetic score de Fürhauser ^[12] (^{fig. 14 et 15} ).

Privilégier les implants de petit diamètre.

Positionnement 3D

Dans le cas particulier du remplacement de l'incisive latérale maxillaire, la tolérance pour la mise en place de l'implant est très faible en raison de l'étroitesse du couloir implantaire. Deux méta-analyses récentes ^[13,14] sur la précision des guides chirurgicaux issus de l'imagerie 3D, si elles ne s'appliquent pas spécifiquement au cas du remplacement d'une incisive latérale, concluent cependant à une déviation de l'ordre du millimètre au point d'émergence de l'implant et de 4 à 5° pour l'axe de forage. Pour Van Assche et al. ^[14], l'imprécision moyenne à l'apex de l'implant atteint 1,24 mm.

Ces mesures étant incompatibles avec les dimensions du couloir implantaire d'une 12 ou d'une 22, il importe d'effectuer un contrôle peropératoire du ou des premiers forages, que la chirurgie soit guidée ou réalisée à main levée.

Au cas où la salle de chirurgie implantaire ne serait pas équipée d'une radiographie rétroalvéolaire, il existe sur le marché des générateurs portables comme l'Anyray 2® (Vatech) qui permettent de réaliser des clichés peropératoires (^fig. 16).

Dans cette optique, le foret Precision Drill des trousses Nobel Biocare est particulièrement intéressant. Sa pointe acérée donne beaucoup de précision potentielle au point d'impact et ses faibles dimensions autorisent des corrections d'axe en cas de déviation du premier forage par rapport à l'axe idéal (^fig.17a et b).

Dans le sens vestibulo-palatin, il est impératif qu'un plan de traitement prothétique ait été élaboré avant la mise en place de l'implant car les exigences de positionnement diffèrent :

– dans le cas d'une prothèse transvissée, l'axe de l'implant est très précisément dicté par l'émergence cingulaire impérative de la vis ;

– pour la prothèse scellée, la tolérance est légèrement plus élevée, la correction de l'axe par un pilier angulé à 15° ou par un pilier individualisé du type Procera étant possible (^fig. 18).

Positionner l'implant sous contrôle radiographique.

Gestion des tissus mous

Que la gestion des tissus mous soit réalisée lors de la mise en place de l'implant ou lors de son exposition, le choix de la technique chirurgicale est fondé sur l'examen de la situation initiale :

– déficit horizontal d'épaisseur des tissus mous pouvant favoriser un problème de visibilité par transparence du titane sous-jacent ;

– déficit vertical des secteurs papillaires pouvant être à l'origine de « triangles noirs » disgracieux.

Différentes techniques chirurgicales sont utilisées, en fonction de la présence de ces déficits, adaptées à partir de trois publications : le lambeau roulé d'Abrams ^[15], le lambeau enveloppe de Peter Raetzke ^[16] et le split-finger de Carl Misch ^[17] :

– en cas de déficit horizontal uniquement, un lambeau roulé modifié ^[18] peut être réalisé, sans décollement des papilles et sans incisions vestibulaires, le lambeau palatin étant replié dans un lambeau enveloppe (^{fig. 19 à 25}). L'intérêt de cette technique réside pour le patient dans l'absence de second site opératoire pour réaliser un prélèvement. Elle permet par ailleurs de recréer un aspect de bombé radiculaire, considéré il y a déjà 20 ans par Silverstein et Lefkove ^[18] comme un élément important de la qualité du résultat esthétique (^{fig. 26 et 27} ) ;

– en cas de déficit vertical, une incision crestale en W décrite par Carl Misch ^[17] est une bonne indication. Elle permet de recréer une architecture gingivale anatomique en créant, dans un premier temps, deux néopapilles vestibulaires (^fig. 28). Après le décollement des lambeaux, le V tissulaire palatin (finger) est séparé en deux pour réaliser deux demi-papilles palatines, assemblées une à une avec leurs homologues vestibulaires (^fig. 29) ;

– si le déficit est combiné, les mêmes incisions sont associées à la mise en place d'un greffon conjonctif enfoui vestibulaire. Le greffon, sauf en cas d'insuffisance de volume, est prélevé au niveau de la tubérosité maxillaire, cette zone présentant l'avantage de fournir des greffons plus denses, plus opaques et moins adipeux que le palais avec, de plus, de moindres douleurs postopératoires (^fig. 30). Si l'on donne au greffon une forme en V ou en Y, il peut soutenir les papilles néoformées. Le tracé d'incision palatin peut être modifié en Y pour faciliter la rotation des demi-papilles palatines (^fig. 31).

Lorsque l'épaisseur des tissus gingivaux vestibulaires n'a pas été augmentée, ou dans le cas d'utilisation de substituts collagéniques qui ne présentent pas les caractéristiques d'opacité du conjonctif tubérositaire, le résultat esthétique peut être compromis. En cas de récession de la table externe, de table fine ou de pilier en titane sous un conjonctif fin, la transmission de la couleur grise du titane à travers la gencive se traduit par un halo gris au-dessus du collet de la couronne, ce qui est préjudiciable à l'esthétique (^{fig. 32 et 33} ).

Augmenter systématiquement l'épaisseur de conjonctif vestibulaire.

Conclusion

Dans les étapes chirurgicales préprothétiques se trouvent les fondements esthétiques du traitement implantaire.

Toute approximation dans le positionnement de l'implant dans un couloir implantaire aussi réduit, toute insuffisance de soutien des papilles ou toute déficience d'épaisseur des tissus durs ou mous se traduira par une sanction esthétique.

Les phases prothétiques permettront d'optimiser le résultat au niveau du berceau gingival mais toute erreur au stade chirurgical sera souvent impossible à corriger lors des phases prothétiques, d'où l'importance de la rigueur et de la précision à apporter lors de cette première partie du traitement implantaire de l'incisive latérale.

Bibliographie

• 1 Mombelli A, Müller N, Cionca N. The epidemiology of peri-implantitis. Clin Oral Implants Res 2012;23(suppl. 6):67-76.
• 2 Schou S, Holmstrup P, Worthington HV, Esposito M. Outcome of implant therapy in patients with previous tooth loss due to periodontitis. Clin Oral Implants Res 2006;17(suppl. 2):104-123.
• 3 Liddelow G, Klineberg I. Patient-related risk factors for implant therapy. A critique of pertinent literature. Aust Dent J 2011;56:417-426.
• 4 Snider TN, Cottrell D, Batal H. Summary of current consensus on the effect of smoking on implant therapy. J Mass Dent Soc 2011;59:20-22.
• 5 Papathanassiou G. Anatomie des dents humaines permanentes. Incisives maxillaires. Cah Prothèse 2003;121:35-64.
• 6 Levin EI. Dental esthetics and the golden proportion. J Prosthet Dent 1978;40:244-252.
• 7 Preston JD. The golden proportion revisited. J Esthet Dent 1993;5:247-251.
• 8 Chu SJ, Tan JH, Stappert CF, Tarnow DP. Gingival zenith positions and levels of the maxillary anterior dentition. J Esthet Restor Dent 2009;21:113-120.
• 9 Hasan I, Heinemann F, Aitlahrach M, Bourauel C. Biomechanical finite element analysis of small diameter and short dental implant. Biomed Tech (Berl) 2010;55:341-350.
• 10 Bourauel C, Aitlahrach M, Heinemann F, Hasan I. Biomechanical finite element analysis of small diameter and short dental implants: extensive study of commercial implants. Biomed Tech (Berl) 2012;57:21-32.
• 11 Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res 2005;16:639-644.
• 12 Nickenig HJ, Eitner S, Rothamel D, Wichmann M, Zöller JE. Possibilities and limitations of implant placement by virtual planning data and surgical guide templates. Int J Comput Dent 2012;15:9-21.
• 13 Van Assche N, Vercruyssen M, Coucke W, Teughels W, Jacobs R, Quirynen M. Accuracy of computer-aided implant placement. Clin Oral Implants Res 2012;23 (suppl. 6):112-123.
• 14 Abrams L. Augmentation of the deformed residual edentulous ridge for fixed prosthesis. Compend Contin Educ Gen Dent 1980;1:205-213.
• 15 Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the ``envelope” technique. J Periodontol 1985;56:397-402.
• 16 Misch CE, Al-Shammari KF, Wang HL. Creation of interimplant papillae through a split-finger technique. Implant Dent 2004;13:20-27.
• 17 Schittly J, Russe P. Les implants Spline® : chirurgie et prothèse. Rueil-Malmaison: CdP; 2002.
• 18 Silverstein LH, Lefkove MD. The use of the subepithelial connective tissue graft to enhance both the aesthetics and periodontal contours surrounding dental implants. J Oral Implantol 1994;20:135-138.