Perte des molaires temporaires : maintien de l’espace et prothèses pédiatriques

Indications

– Extraction prématurée des molaires temporaires délabrées.

– Anomalies de structure et d’éruption.

– Anomalies de nombre.

– Éradication de foyers infectieux potentiels chez les jeunes patients à risque.

– Maladie générale accompagnée de parodontopathies délabrantes.

Contre-indications

– Non consentement et/ou manque de coopération des parents et/ou de l’enfant.

– Éruption imminente des dents permanentes sous-jacentes.

En denture mixte, en présence d’agénésie de la ou des dents permanentes sous-jacentes, le maintien de l’espace est assuré sous réserve de l’avis de l’orthodontiste.

Objectifs

– Préserver la longueur d’arcade après la perte prématurée d’une ou de plusieurs dents temporaires.

– Maintenir des rapports intra-arcade et interarcades normalisés (éviter les phénomènes de version/rotation des dents adjacentes, égression des dents antagonistes, perte de la dimension verticale…).

– Permettre une croissance maxillo-mandibulaire normale, rétablir les fonctions orofaciales (mastication et déglutition).

Matériel nécessaire

– Kit sonde et miroir, papier à articuler.

– Matériel pour prise d’empreinte : porte-empreinte perforé, alginate, bol et spatule à alginate, cire d’occlusion.

– Matériel pour prothèse pédiatrique fixée : bague (s) ou coiffe (s) pédodontique (s) préformée (s) (CPP), fil de 0,8 à 0,9 mm de diamètre, matériel pour CPP si nécessaire, enfonce-bague, pince à débaguer, ciment de scellement (type ciment verre ionomère).

Protocoles

Prothèse pédiatrique fixée

– Essayage et adaptation de la ou des bagues ou CPP. Préférer bague sur dent saine et CPP dans le cas contraire (voir chapitre 18).

– Empreintes mandibulaire et maxillaire avec bague (s) ou CPP en place. Repositionnement des bagues ou CPP dans l’empreinte et réalisation d’une cire d’occlusion si adjonction de dents.

– Laboratoire : soudure d’une boucle ou d’un arc palatin/lingual passif en fil métallique et suivant le contour alvéolaire. Adjonction éventuelle de dents (Bambino Tooth, Major Prodotti Dentari) sur l’arc par l’intermédiaire de selle (s) résine (s).

Prothèse pédiatrique amovible

En cas de perte multiple/bilatérale de dents, réalisation d’une prothèse adjointe partielle (PAP) (voir chapitre 25).

Critères de décision

Prothèse pédiatrique uni/bilatérale, fixe/amovible selon le nombre et le type de dents absentes (1^re/2^e molaire temporaire, maxillaire/mandibule) et les relations interarcades.

Perte de première (s) molaire (s) temporaire (s)

Avant la mise en occlusion des premières molaires permanentes

Il faut toujours maintenir l’espace.

– En cas de perte unilatérale : bras en extension mésiale soudé sur une CPP ou une bague (si dent support saine) scellée sur 2^e molaire temporaire.

– En cas de perte bilatérale : réaliser de préférence deux mainteneurs d’espaces unilatéraux ou un arc lingual ou palatin sur bagues ou CPP, s’il y a adjonction de dents (Bambino Tooth) par l’intermédiaire de selles résines pour rétablir le coefficient masticatoire.

Après la mise en occlusion des premières molaires permanentes

Sous réserve de l’avis de l’orthodontiste et en attendant l’éruption des 1^res prémolaires permanentes, effectuer un maintien de l’espace selon la méthodologie déjà décrite si :

– perte de 74 et/ou 84 et classe I ;

– DDM, classe II ou III.

Perte de deuxième (s) molaire (s) temporaire (s)

Avant la mise en occlusion des premières molaires permanentes

Il est possible de réaliser chez un enfant qui ne présente pas un risque infectieux (voir chapitre 22) un guide d’éruption distal (« Distal Shoe ») pour la 1^re molaire permanente :

– réalisation d’une boucle en extension distale, soudée sur une CPP ou une bague en référence à une radiographie préopératoire ;

– scellement immédiatement après l’extraction et suivi plus fréquent jusqu’à l’éruption de la 1^re molaire permanente. Ensuite le remplacer par un autre mainteneur d’espace fixe.

Après la mise en occlusion des premières molaires permanentes

Effectuer systématiquement un maintien de l’espace en attendant l’éruption des 2^es prémolaires permanentes en classe I et sous réserve de l’avis de l’orthodontiste pour les cas de DDM, classe II ou III.

– En cas de perte unilatérale, effectuer un mainteneur d’espace unilatéral avec une bague sur la 1^re molaire permanente ou une CPP sur la 1^re molaire temporaire cariée si le risque carieux est élevé.

– En cas de perte bilatérale, des bagues sont mises en place au niveau des 1^res prémolaires permanentes pour la réalisation :

- d’un arc lingual à la mandibule ;

- d’un arc transpalatin ou palatin au maxillaire.

Perte des première (s) et deuxième (s) molaire (s) temporaire (s)

– PAP privilégiée pour rétablir le coefficient masticatoire : crochets Adams sur 1^res molaires permanentes et vérin médian.

– Arc lingual ou transpalatin avec bagues sur 1^res molaires permanentes.

En cas de perte de l’espace, il est également possible de réaliser des mainteneurs d’espace actifs visant à corriger les éventuelles versions des dents adjacentes.

Suivi

Tous les 6 mois jusqu’à l’éruption des dents.

Cotation

SPR30 ou 35 pour PAP, en fonction du nombre de dents, sous réserve de l’accord de la caisse locale, hors nomenclature pour les prothèses pédiatriques fixées.

Bibliographie

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• Nakata M, Wei S. Occlusal guidance in pediatric dentistry. Tokyo : Ishiyaku EuroAmerica, 1988.
• Viglianisi A. Effects of lingual arch used as space maintainer on mandibular arch dimension : a systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;138 (4):382.e1-4.