Stratégie prothétique pour anticiper l’arrivée des implants

Les édentements maxillaires de classe III de Kennedy peuvent être, en fonction de la conjoncture clinique, restaurés par des prothèses amovibles, des prothèses fixées sur dents naturelles ou sur implants. Mais si les édentements sont anciens et s’il existe au niveau des zones postérieures maxillaires une proximité avec le sinus, alors la greffe d’élévation sinusienne s’avère généralement nécessaire.

Malgré une technique chirurgicale sûre et très documentée dans la littérature scientifique et en dépit des suites opératoires minimes et peu douloureuses, certains patients souhaitant une restauration fixée refusent le traitement implantaire par peur de la chirurgie, pour des problèmes de coût ou pour d’autres raisons [¹]. Ces patients ont parfois besoin de temps avant d’opter pour ce genre de thérapeutique, très longue et très complexe. Mais que proposer en attendant ? Dans cette perspective, il est essentiel, pour éviter les égressions et les déplacements des dents adjacentes, de proposer une démarche prothétique qui anticipe le futur traitement implantaire.

Le cas clinique présenté dans cet article illustre le potentiel évolutif d’une restauration par prothèse composite.

Présentation du cas clinique

Une patiente âgée de 56 ans est venue consulter pour une restauration prothétique. Sa demande esthétique était forte : « Retrouver son sourire de “jeunesse” ! » De plus, ne supportant plus le « palais » de son actuelle prothèse amovible maxillaire en résine, elle a émis le souhait de la remplacer par une restauration entièrement fixée malgré des moyens financiers limités.

La consultation de plusieurs praticiens l’a fait hésiter entre les différents types de reconstructions et la chirurgie des sinus et le coût des interventions l’ont rendue perplexe.

Anamnèse

La patiente n’avait pas de traitement médicamenteux en cours. L’interrogatoire a révélé des antécédents de cancer du sein traité 3 ans auparavant par chimiothérapie et radiothérapie, cette pathologie ne contre-indiquant ni la chirurgie implantaire ni les différents types de traitements prothétiques. Des restaurations unitaires datant de plus de 10 ans ont été jugées usées et inesthétiques par la patiente (^fig. 1).

Elle possédait également une prothèse amovible partielle en résine maxillaire réalisée 1 an plus tôt qu’elle ne portait pas car elle ne la supportait pas.

Examen clinique

Examen exobuccal

La patiente ne présentait ni asymétrie faciale ni pathologie articulaire. La dimension verticale d’occlusion était correcte et stable car l’édentement était stabilisé par un calage postérieur assuré par 2 couples de molaires. Les trajectoires d’ouverture, de fermeture et de diduction s’effectuaient sans déviation avec une amplitude normale. La patiente ne découvrait pas ses dents lors du sourire forcé.

Examen endobuccal

L’hygiène bucco-dentaire était satisfaisante avec un bon contrôle de plaque. La prothèse amovible existante était instable avec des selles prothétiques inadaptées. Les restaurations fixées étaient inesthétiques et leur adaptation cervical défectueux.

Au niveau de l’arcade maxillaire, on constatait que :

– il n’y avait pas d’atteinte carieuse ni de mobilité pathologique ;

– 12 et 21 présentaient des couronnes céramo-métalliques en sous-contour avec un joint métallique visible ;

– 13 et 23 révélaient des récessions gingivales ;

– 14, 15, 16 et 26 étaient absentes. Un espace prothétique réduit interdisait une restauration des 4 dents absentes ;

– 17 était obturée par un amalgame ;

– 27 était pulpée et portait une couronne provisoire ;

– 24 et 25 étaient reconstituées par des composites proximaux infiltrés et 13 recelait un composite cervical vestibulaire disgracieux.

Au niveau de l’arcade mandibulaire, on notait que :

– il n’y avait pas de lésions carieuses ni de mobilité pathologique ;

– 44 présentait un composite cervical vestibulaire légèrement dyschromique ;

– 35 et 45 étaient restaurées par des couronnes céramo-métalliques cliniquement acceptables ;

– 46 portait une couronne en or cliniquement bien adaptée ;

– 47 et 36 étaient absentes ;

– 34 et 37 supportaient une couronne provisoire ;

– 34, 35, 37, 45 et 46 présentaient des traitements endodontiques insuffisants ;

– du tartre était présent au niveau du bloc incisivo-canin.

Examen parodontal

Le biotype parodontal était de type 2 de la classification de Maynard et Wilson avec une hauteur de gencive kératinisée d’environ 3 mm.

Les 13 et 23 présentaient des récessions gingivales de classe 1 de Miller, d’étiologie principalement traumatique (brossage intensif et horizontal), mais on ne constatait pas de poches parodontales ni d’atteinte des furcations.

Examens complémentaires

La radiographie panoramique fournie par la patiente avait confirmé l’absence d’alvéolyse horizontale. Elle montrait également une atrophie des crêtes osseuses au niveau des secteurs édentés ainsi qu’une procidence des sinus maxillaires (^fig. 2). Une radiographie rétroalvéolaire réalisée au niveau de la 12 a permis de détecter une lésion apicale ainsi qu’une résorption radiculaire (^fig. 2).

Examen de l’occlusion

L’examen de l’occlusion a mis en évidence, dans ce cas de classe III de Kennedy :

– un calage postérieur qui maintenait la dimension verticale d’occlusion ;

– un guide antérieur fonctionnel qui assurait la désocclusion postérieure ;

– des diductions qui favorisaient les protections canines sans interférences.

Diagnostic

Les examens cliniques et complémentaires ont confirmé un édentement de type III.1 de Kennedy de 4 dents au maxillaire et un édentement de type II.1 de Kennedy de 2 dents à la mandibule associés à des crêtes fortement résorbées.

Objectif du traitement

Cette situation clinique a permis de définir les objectifs du traitement :

– restauration des édentements pour optimiser un coefficient masticatoire diminué sans changement du concept occlusal ;

– préservation des structures anatomiques restantes ;

– maintien de la santé parodontale ;

– amélioration de l’esthétique.

Le but du traitement était donc d’assurer un confort physique et psychologique à la patiente et, surtout, de pérenniser la stabilité des résultats dans le temps.

Proposition thérapeutique

À l’issue du diagnostic et des objectifs du traitement, une solution a été proposée, conciliant fixité et esthétique pour répondre aux attentes de la patiente : une restauration par prothèse fixée sur dents naturelles et sur implants :

– au maxillaire :

- couronne céramo-métallique sur 21,

- avulsion, régénération osseuse et restauration par prothèse sur implant de 12,

- facettes sur 11, 13, 22 et 23,

- recouvrement des récessions par chirurgie plastique parodontale sur 13 et 23,

- au vu de l’espace prothétique disponible, mise en place d’implants au niveau de 14, 16 et 26 avec soulevé et comblement sinusien,

- réfection des obturations en matériau composite de 24 et 25 ;

– à la mandibule :

- couronne céramo-métallique sur 34,

- prothèse sur implant de 36 ;

- pas de restauration prothétique de 47 (17 étant calée par 46) ;

– avantages :

- restauration entièrement fixée,

- esthétique,

- fiabilité des résultats à long terme,

- confort prothétique ;

– inconvénients :

- coût élevé du traitement,

- séquences chirurgicales incontournables,

- temps de traitement long.

Compte tenu du temps et des coûts engendrés par ce traitement et des interventions chirurgicales nécessaires, la patiente a refusé cette proposition, son histoire personnelle et médicale empêchant d’envisager actuellement une telle restauration. Cependant, une solution devait être trouvée pour répondre à ses souhaits.

Tenant compte de sa forte demande esthétique, une solution intermédiaire d’attente a été proposée, lui permettant d’envisager ultérieurement le financement des implants et d’être mieux disposée à accepter les contraintes de ce traitement. La prothèse devait donc être évolutive tout en répondant aux objectifs du traitement.

En accord avec la patiente, une autre solution a été recherchée :

– au maxillaire :

- avulsion de 12,

- réalisation d’une prothèse composite associant une prothèse amovible métallique de 3 dents et un bridge céramo-métallique fraisé sur 13-11-(12)-21, 13 et 11 étant pulpées,

- attachement boule extra-coronaire en distal de 13 (VKS-sg®, Bredent) et une gorge pour le bras de réciprocité de la prothèse amovible partielle métallique sur 13 et 12,

- couronne céramo-métallique fraisée pour crochet de Ackers de 27,

- réfection des composites de 24 et 25 ;

– à la mandibule :

- bridge céramo-métallique sur 34-35-(36)-37,

- 47 : pas de réhabilitation prothétique de 47 ;

– avantages :

- restauration mixte avec possibilité d’évolution vers un traitement implantaire,

- solution d’attente stable,

- esthétique préservée par l’absence de crochet sur 13,

- durée du traitement courte ;

– inconvénients :

- préparations sur dents pulpées indemnes,

- absence de chirurgie plastique parodontale et de régénération osseuse.

Ainsi, la prothèse amovible a été conçue avec une stratégie susceptible de favoriser son évolution pour autoriser, ultérieurement, la pose d’implants. En revanche, la prothèse fixée pouvait être considérée comme prothèse d’usage à long terme.

Décision thérapeutique

Dans la mesure où le traitement implantaire était différé (1, 2 ans ou plus), il était indispensable de concevoir une prothèse qui anticipe la phase implantaire :

– dans une position physiologique ;

– avec une occlusion stable et équilibrée ;

– avec une esthétique satisfaisant la patiente ;

– sans être un obstacle au futur plan de traitement implantaire.

La patiente a été informée des avantages et des inconvénients concernant les différentes solutions thérapeutiques comme, notamment, la nécessité de réaliser des actes sur les dents pulpées sous anesthésie locale. Le temps de traitement a été estimé à 6 mois.

Un délai de réflexion lui a été donné avant de recevoir son consentement éclairé [²].

Plan de traitement

Une cire de diagnostic a été réalisée en conservant le guidage antérieur initial pour constituer une référence tout au long du traitement.

Phases préprothétiques

Les différentes séquences ont permis :

– de sensibiliser la patiente aux techniques de brossage et de lui rappeler que son traitement exigerait des séances de maintenance régulières ;

– de déposer les couronnes céramo-métalliques de 12 et de 21 et de les remplacer par des prothèses provisoires de première génération. Les examens cliniques et radiographiques ont conduit à conserver l’inlay-core installé sur 21. Les prothèses provisoires déjà existantes sur 27, 34 et 37 ont été modifiées pour être réadaptées correctement aux limites cervicales ;

– de reprendre les traitements endodontiques de 34, 35 et 37.

Phase prothétique transitoire

Cette phase a comporté les étapes suivantes :

– réadaptation des prothèses amovibles transitoires par réfection partielle des bases et réglage de l’occlusion ;

– préparations des 11 et 13 conservées pulpées pour adapter un bridge provisoire [21-11-(12)-13] dont l’exécution a été confiée au laboratoire de prothèses à partir du wax-up. La 12 a été abrasée au niveau gingival pour faciliter la mise en place du bridge (son avulsion a été programmée dans une séance ultérieure) ;

– dépose de la couronne sur 35, reprise de la préparation périphérique et pose d’une prothèse provisoire ;

– réalisation de prothèses provisoires unitaires sur 34 et 37.

La première proposition esthétique n’a pas satisfait la patiente : selon ses propres termes, elle a estimé les dents trop plates et trop projetées en avant, lui faisant penser à des « dents de lapin » ! Effectivement, en raison d’un recouvrement trop marqué, les dents donnaient l’impression d’être vestibulées. De plus, à cause d’une morphologie des bombés cervicaux peu prononcés et d’embrasures insuffisamment dégagées, les dents semblaient trop plates et trop rectangulaires.

Une seconde proposition esthétique a été proposée. Un montage de cire sur des chapes en résine a permis un essai directement en bouche. Des retouches à volonté de la cire ont ainsi été effectuées « à la demande », permettant la validation finale du wax-up (^fig. 3 à ). La patiente s’est montrée satisfaite du résultat.

Ce nouveau bridge transitoire a été porté pendant 3 mois pour tester l’occlusion et attendre la cicatrisation alvéolaire. Pendant ce temps, les composites sur 24 et 25 ont été refaits [³].

Phase prothétique « d’usage »

Le délai de 3 mois ayant permis de tester et de valider l’esthétique et l’occlusion, les séquences de réalisation des prothèses d’usage ont pu commencer :

– réalisation du bridge céramo-métallique sur 34-35-(36)-37 ;

– réalisation du bridge céramo-métallique sur 21-11-(12)-13 fraisé avec attachement extra-coronaire ;

– confection de la couronne céramo-métallique sur 27 fraisée ;

– élaboration de la prothèse amovible partielle métallique de 3 dents (l’espace prothétique ne permettant pas de remplacer les 4 dents manquantes).

Conception prothétique

Dans une première étape, une empreinte à l’alginate des deux arcades a été prise avec les prothèses provisoires fixées en bouche pour constituer des moulages de référence au laboratoire de prothèses. Une table incisive personnalisée a été confectionnée pour reproduire les guidages validés par le biais des prothèses provisoires : guidage antérieur et fonction canine droite et gauche.

Lors de la réalisation de la prothèse amovible métallique, plusieurs paramètres ont été anticipés :

– le positionnement des appuis occlusaux favorisant un support dento-porté plus important pour éviter tout appui muqueux ;

– un espacement au niveau des grilles métalliques des selles pour autoriser une décharge de l’appui ostéo-muqueux lors des chirurgies implantaires ;

– l’exploitation de la prothèse amovible partielle métallique pendant les périodes de cicatrisation pour ménager la mise en condition tissulaire ;

– l’indication d’un attachement boule extra-coronaire, pouvant facilement être sectionné en préservant la pérennité du bridge dans son intégralité ;

– le montage de dents prothétiques correspondant au montage directeur du projet implantaire.

Séquences de réalisation

La réalisation s’est déroulée en dix étapes :

– empreintes pour la prothèse fixée : un cordonnet déflecteur imprégné a facilité l’accès au sulcus et a permis d’enregistrer les limites cervicales ainsi que les préparations coronaires ;

– enregistrement de l’occlusion d’intercuspidie maximale (OIM) par clés en résine calcinable (DuraLay®, Reliance Dental) placées sur les faces occlusales des préparations ;

– séquences de laboratoire : les chapes en chrome-cobalt des deux bridges 34-35-(36)-37 et 21-11-(12)-13 et de la couronne fraisée sur 27 ont été réalisées. Il a également été demandé un attachement extra-coronaire de type boule en distal de 13 ainsi que des fraisages palatins au niveau de 12 et de 13 destinés à la barre cingulaire. Un fraisage pour crochet de Ackers a été exécuté sur 27 [⁴, ⁵] ;

– au retour du laboratoire, on a pu :

- procéder à un essai des chapes et vérifier de la qualité des joints cervicaux et de la gestion correcte des embrasures (^fig. 4 à ),

- confectionner de nouvelles clés en résine sur les chapes en OIM pour vérification du montage sur articulateur,

- réaliser une surempreinte au silicone réticulant par addition avec les chapes des éléments fixés en place ;

– montage de la céramique au laboratoire. Le moulage de ces surempreintes a facilité la visualisation réelle de la situation de la gencive et la gestion d’un profil d’émergence idéal en respectant le parodonte. Le montage de la céramique a été effectué d’après un choix de teinte Vita 3D Master [⁶] ;

– essai et validation des prothèses fixées. Le résultat esthétique a été présenté et accepté par la patiente (^fig. 5 à ) ;

– empreinte destinée à la prothèse amovible. Une empreinte au silicone réticulant par addition [⁷, ⁸, ⁹] a été prise, emportant le bridge laissé en place (^fig. 6 et ) ;

– communication des données au laboratoire. Le dessin du châssis dégageait le palais comme le souhaitait la patiente sans déroger aux règles de conception d’une prothèse amovible partielle métallique. Cette prothèse métallique devant servir de prothèse de transition durant les temps chirurgicaux à venir, il a donc été demandé au prothésiste d’augmenter l’épaisseur de la résine au niveau des selles prothétiques pour évider l’intrados pendant les périodes de cicatrisation après la pose des implants. Cette opération a été aisément envisageable en présence d’une prothèse amovible partielle métallique à appui dento-parodontal prédominant (^fig. 7 à ) ;

– essai clinique. La prothèse composite ayant montré une parfaite adaptation, la polymérisation a, par conséquent, été lancée ;

– insertion des prothèses.

À l’issue des ajustements occlusaux et des vérifications d’usage, le scellement a été effectué. Pour obtenir une adaptation optimale de l’ensemble, la prothèse amovible a été positionnée sur les éléments fixés pendant la durée du scellement du bridge maxillaire.

L’occlusion a finalement été contrôlée et affinée (^fig. 8 et ⁹).

La patiente, revue 1 semaine plus tard, s’est montrée satisfaite de l’aspect esthétique de sa prothèse et tolérait parfaitement la plaque palatine. Elle a fait part également de sa satisfaction pour le confort procuré par ses prothèses lors de la mastication (^fig. 9 à ). Après quelques ajustements de l’occlusion, des visites régulières de contrôle ont été planifiées.

Conclusion

Des périodes de transition plus ou moins longues sont prévues pour l’évolution des systèmes prothétiques. L’objectif est de permettre au patient de retrouver et de conserver une fonction optimale, un confort à la mastication et un résultat esthétique pour l’aider à regagner confiance en lui. Le respect des différentes structures anatomiques par des prothèses conçues dans les règles de l’art est nécessaire dans l’attente de solutions implantaires pouvant nécessiter des traitements plus longs et plus compliqués.

Il est ainsi très important de savoir accompagner les patients durant ces étapes de leur vie en leur proposant des solutions évolutives intégrées d’emblée au projet prothétique.

Bibliographie

• 1 Maujean E, Struillou X. Comblements de sinus et biomatériaux : revue de littérature. J Parodontol Implantol Orale 2006;25:35-43.
• 2 Waltmann E, Taddéi C, Meyer A, Iskandar S. Intégration esthétique de la prothèse amovible partielle amovible à châssis métallique. Stratégie Prothétique 2002;2:53-76.
• 3 Viennot S, Malquarti G, Guiu C, Pirel C. Prothèse fixée de temporisation. Encyclopédie Médico-Chirurgicale 2007;23-272-B-20.
• 4 Schittly J, Schittly E. Prothèse amovible partielle : clinique et laboratoire. Rueil-Malmaison : CdP, 2^e édition 2012.
• 5 Tavitian P, Santoni P, Tosello A. Le traitement par prothèse composite : conception et séquences de réalisation. Cah Prothèse 1998;101:5-18.
• 6 Lasserre JF, Sous M, Leriche MA. Les moyens de communication entre praticien, patient et prothésiste. Cah Prothèse 1999;108:75-82.
• 7 Begin M. La prothèse amovible partielle : conception et tracé de châssis. Paris : Quintessence Internationale, 2004.
• 8 Begin M, Fouilloux I. Conception des châssis de prothèse amovible partielle. Cah prothèse 2010;152:5-11.
• 9 Merzouk N, Berrada S, Benfdil F, Abdedine A. Critères de choix des matériaux et techniques d’empreinte en prothèse amovible partielle. Act Odonto-Stomatol 2008;243:265-275.