Étude clinique prospective de 3,5 ans sur un ciment résine autoadhésif

Introduction

Le scellement final d’une prothèse fixée est un acte unique et irréversible. Les erreurs qui surviennent pendant la séquence d’assemblage en diminuent la durée de vie et, de ce fait, imposent généralement de refaire l’ensemble de la restauration. Par le passé, les restaurations sur armature métallique ont été classiquement scellées définitivement avec des ciments au phosphate de zinc ou au verre ionomère. La gamme des indications et des possibilités de travailler ces ciments était large pour ces types de restauration. Au cours du temps, les ciments classiques ont été améliorés (verre ionomère modifié par adjonction de résine, CVIMAR) et de nouveaux matériaux de scellement (ciments composites) ont été mis au point [¹]. Avec l’avènement des restaurations tout céramique, les ciments composites ont pris leur essor. Les céramiques à base de silicate doivent être fixées uniquement par collage pour obtenir une liaison de longue durée entre la couronne et la préparation dentaire. Les propriétés physiques améliorées de ces ciments composites sont associées à une plus grande rigueur d’utilisation qu’avant [²]. Les nouveaux matériaux de collage autoadhésifs, classés dans la catégorie des ciments composites, ont été mis au point par différents fabricants [³, ⁴, ⁵, ⁶, ⁷]. Grâce à l’amélioration de leurs propriétés physiques par rapport aux ciments de scellement classiques, ils ont gagné en popularité récemment [⁸]. Contrairement aux ciments composites adhésifs classiques, les matériaux de collage autoadhésifs sont plus simples à manipuler cliniquement. Avec un contrôle de l’humidité relative de la zone de travail, il est devenu inutile d’appliquer séparément l’adhésif dentinaire et les matériaux. Les paramètres physiques, en particulier le coefficient d’adhésion du matériau de collage employé, sont cruciaux pour la longévité de la restauration finale [⁹, ¹⁰]. Des coefficients d’adhésion élevés ont été obtenus lors de tests in vitro sur des alliages métalliques, de l’oxyde de zirconium, de la vitrocéramique et des fibres de verre renforcées pour tenons radiculaires [¹¹]. On exige que les nouveaux matériaux de scellement non seulement présentent des propriétés physiques améliorées mais aussi un faible risque d’irritation de la pulpe. Dans la littérature scientifique concernant l’hypersensibilité postopératoire, une sensibilité de 0 à 34 % au cours des deux semaines suivant le scellement avec des ciments conventionnels a été décrite [¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶, ¹⁷, ¹⁸]. L’hypersensibilité postopératoire et les lésions pulpaires ont constitué, dans le passé, un problème avec certains ciments composites [¹⁹].

Le but de cette étude clinique était d’évaluer le potentiel d’hypersensibilité postopératoire et les paramètres parodontaux d’un nouveau matériau composite autoadhésif de scellement pendant une période de 3 ans et demi. La teinte, la stabilité du joint marginal et le taux de descellement ont également été examinés.

Matériel et méthodes

De 2006 à 2007, 17 patients – 10 femmes (59 %) et 7 hommes (41 %) de 47,5 ans d’âge moyen (extrêmes : 21 et 70 ans), traités avec 45 couronnes céramo-métalliques (alliage à haute teneur en or) – ont été inclus dans une étude prospective. Les 45 dents piliers répondaient positivement aux tests de vitalité au début du traitement. Tous les patients avaient une bonne hygiène bucco-dentaire, jouissaient d’une bonne santé parodontale parfois à l’issue d’un traitement parodontal.

L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de la Faculté de médecine de l’université Martin-Luther de Halle-Wittenberg.

Traitement préliminaire des dents supports de couronne

Le traitement préliminaire implique l’élimination complète de toutes restaurations existantes et l’excavation des lésions carieuses. Les défauts proches de la pulpe ont été recouverts d’une préparation d’hydroxyde de calcium (Dycal Ivoire, Dentsply). En cas d’insuffisance de la rétention et de forme de résistance de la préparation, du Multicore (Ivoclar Vivadent) était utilisé comme matériau de reconstitution en association avec l’adhésif dentinaire AdheSE DC (Ivoclar Vivadent), conformément aux instructions du fabricant.

Protocole de l’étude et séquence de traitement clinique

Le traitement a eu lieu dans le Service de prothèse de l’université Martin-Luther (Halle-Wittenberg). La dent a été préparée avec un congé profond (^fig. 1). La limite marginale de la couronne était supragingivale, dans la mesure où le degré de destruction de la dent et la forme de rétention l’autorisaient. Lorsque la limite marginale était située sous la gencive, des fils de rétraction (Ultrapak, Ultradent) trempés dans de la Racestyptine (Septodont) ont été utilisés pour ouvrir et élargir le sulcus. De l’Impregum et de la Permadyne (3M ESPE) ont été employés pour la prise d’empreinte, en utilisant la méthode du double mélange. Les couronnes temporaires en résine (Protemp 3 Garant, 3M ESPE) ont été placées avec du ciment temporaire sans eugénol (TempBond NE, Kerr). La couronne définitive a été vérifiée, avant la pose, au niveau de l’ajustement de l’intrados et de l’adaptation marginale ainsi que de la qualité des contacts proximaux et occlusaux. L’occlusion statique a été vérifiée avec un film de Shimstock (Hanel, Coltène Whaledent). En fonction de la situation clinique, l’occlusion dynamique a été ajustée avec un guidage canin ou une fonction de groupe. L’intrados de la couronne a été sablé avec de l’oxyde d’aluminium (Al2O3, 50 pm, 2 barres) dans le laboratoire dentaire de la clinique universitaire dentaire, jusqu’à ce qu’une surface lisse et uniforme soit obtenue. Avant la pose, la préparation a été nettoyée avec de la pâte à polir sans fluor (Klint, Voco). La surface préparée de la dent a été rincée avec le spray air-eau. Elle a ensuite été séchée avec la seringue à air, avec contrôle de l’humidité relative en utilisant des rouleaux de coton. Après avoir placé l’embout mélangeur sur la seringue à double poussoir, environ 5 mm de matériau ont été éliminés conformément aux instructions du fabricant. La couronne a ensuite été remplie avec le composite de collage (Multilink Sprint, Ivoclar Vivadent) et insérée sur la dent support en utilisant une pression uniforme (^fig. 2). Après mise en place correcte, les excès ont été enlevés avec des boulettes en mousse tandis que la position de la couronne était fermement maintenue (^fig. 3). Les résidus de ciment interdentaires ont été enlevés avec du fil dentaire Super Floss (^fig. 4).

Cette étape a été suivie d’un durcissement initial à la lumière pendant 1 à 2 secondes avec une lampe à polymériser (Bluephase, Ivoclar Vivadent). Après cette polymérisation initiale, tout excès encore présent a été enlevé facilement avec une sonde ou un excavateur (^fig. 5). Ce matériau de collage « dual » peut être utilisé soit par chémopolymérisation ou photopolymérisation. Sans activation à la lumière, le ciment est pris au bout de 4 minutes et demie. Le sulcus a ensuite été vérifié de nouveau pour éliminer les excès résiduels de ciment avec une fraise diamantée à grains fins et polie.

Depuis cette étude, le Multilink Sprint a été remplacé par le SpeedCEM (Ivoclar Vivadent). Les mécanismes d’adhésion et de polymérisation sont les mêmes. Ces deux matériaux contiennent un monomère adhésif qui a été spécialement élaboré pour doter le ciment de propriétés autoadhésives. Ce monomère est constitué d’un méthacrylate à longue chaîne avec une molécule d’acide phosphorique. La molécule d’acide phosphorique permet une liaison chimique stable à de nombreux métaux et à l’oxyde de zirconium. De plus, l’acide phosphorique réagit avec les ions calcium des tissus durs dentaires et produit ainsi une liaison avec la structure dentaire [²⁰].

Suivi et critères de test

Le suivi a été effectué par un enquêteur expérimenté. L’enregistrement des données a commencé à partir de la pose définitive des couronnes (T0). Le suivi a eu lieu au bout de 2 semaines (temps de référence d’inclusion), 6 mois, 1 an et demi, 2 ans et demi et 3 ans et demi. Une sonde dentaire (Hu-Friedy EXS3A6), une sonde parodontale (Williams SE Probe, Hu-Friedy) et un miroir dentaire ont été utilisés pour réaliser l’examen. La sensibilité a été testée avec un spray au froid à - 50 °C (Roeko Endo-Frost, Coltène Whaledent) avant et immédiatement après le scellement, puis au bout de 2 semaines, 6 mois, 1 an et demi, 2 ans et demi et 3 ans et demi. Les paramètres de l’examen clinique ont été enregistrés sur la dent support de la couronne et sur les dents vivantes de référence. La dent controlatérale sur la même arcade a été utilisée comme dent de contrôle lorsque c’était possible. Si ce n’était pas possible, une dent de référence controlatérale différente a été choisie. Les dents de contrôle n’avaient ni carie ni couronne. Le ^{tableau I} présente les critères de Ryge modifiés qui ont été employés [²¹, ²²]. Pour tester la sensibilité, une boulette de mousse imbibée d’un spray réfrigérant a été placée sur la surface vestibulaire de la dent couronnée et de la dent de référence pendant au maximum 7 secondes (^fig. 6). Il a ensuite été demandé au patient si la dent couronnée réagissait normalement, était plus sensible ou pas du tout par rapport à la dent de référence. Les réponses du patient ont été consignées dans le protocole de l’étude.

Les tests de saignement et d’intégrité marginale ont suivi le même protocole (^fig. 7 et ⁸).

La prévalence à partir du temps d’inclusion a été indiquée dans les tableaux de contingence et des tests du chi carré appropriés effectués entre les échantillons interdépendants pour mettre en évidence d’éventuelles corrélations statistiques significatives.

Résultats

Les résultats de cette étude sont présentés dans les ^{tableaux II} et ^III. Lors de l’examen à 3 ans et demi de suivi, l’ensemble des 45 restaurations a été évalué chez 17 patients et noté selon les critères de Ryge modifiés. Toutes les restaurations étaient en fonction. Durant la période de l’étude, aucune modification cliniquement significative de l’intégrité marginale, aucune décoloration du joint ni aucune perte ou descellement n’a eu lieu. Aucune des dents n’a montré de signes de carie secondaire. Les paramètres cliniques pour les dents supports et les dents de référence au temps de l’inclusion (2 semaines) et au bout de 3 ans et demi sont présentés dans le ^{tableau II}. Le saignement au sondage était légèrement plus élevé pour les dents piliers que pour les dents de référence à l’inclusion (p < 0,05). Au bout de 3 ans et demi, aucune corrélation statistique significative n’a été observée. Dans deux cas, la profondeur au sondage sur des dents piliers a augmenté par rapport aux dents de référence à la fin de l’étude. La profondeur au sondage maximale était de 4 mm.

En ce qui concerne l’hypersensibilité postopératoire, immédiatement après l’assemblage, 4 dents piliers (8,9 %) chez 2 patients ont montré une hypersensibilité aux changements de température dans la bouche. Parmi ces dents, une dent support présentait toujours une réaction d’hypersensibilité au bout de 2 semaines, sensibilité qui s’est atténuée lors du deuxième suivi (6 mois) avec une vitalité conservée. Une hypersensibilité postopératoire a été observée pour une dent support chez un troisième patient au bout de 2 semaines, qui a régressé lors du deuxième suivi (6 mois) avec préservation de la vitalité (^{tableau III} et ^fig. 9). Après le 6e mois, aucune hypersensibilité n’a été trouvée dans les dents couronnées (^{tableau III}). Deux dents d’un même patient ont montré une hypersensibilité postopératoire au bout de 18 mois. Dans un autre cas, la perte de vitalité a été observée pour 2 dents supports au bout de 2 ans et demi (4,4 %).

Discussion

Dans cette étude, un nouveau système de scellement composite autoadhésif a été étudié.

Les paramètres parodontaux se sont légèrement dégradés au début. Les dents supports préparées de cette étude ont commencé avec des saignements plus élevés lors du sondage que les dents naturelles de référence. Le saignement élevé au sondage est fréquemment observé au niveau des restaurations au départ [²³, ²⁴, ²⁵]. Le taux d’hypersensibilité postopératoire qui s’est produit avec ce composite de scellement autoadhésif (8,9 % après l’assemblage, 4,4 % au bout de 2 semaines, 0 % après le 6^e mois) se situe dans le tiers inférieur par rapport aux résultats décrits dans la littérature médicale [¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁶, ²⁶].

La méthode décrite ici soulève quelques points de discussion qui seront présentés ci-après. Les ciments contenant de l’eugénol doivent être évités pendant la période de temporisation [¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁶, ²⁶]. Les pâtes qui en contiennent inhibent la réaction de polymérisation des composites et peuvent augmenter le taux de descellement cliniquement. Le traitement de la préparation de la dent avec certains agents avant le scellement doit également être considéré avec circonspection [²⁷, ²⁸]. L’hypersensibilité postopératoire a été testée par rapport à une dent de référence appropriée non couronnée. Ainsi, une comparaison directe avec une dent de référence identique n’est pas possible. Dans cette étude, la vitalité a été testée avec un spray réfrigérant comme cela est préconisé dans les études de références [²⁹, ³⁰].

Il ressort des études publiées sur le thème des sensibilités postopératoires après un scellement que le taux d’hypersensibilité est augmenté jusqu’à 6 mois après l’assemblage. Il décroît ensuite [¹², ¹³, ¹⁴, ¹⁶, ²⁶].

Dans les études cliniques citées, le paramètre « hypersensibilité postopératoire » a été déterminé à l’aide d’un spray réfrigérant et/ou de l’appréciation subjective du patient [¹², ¹³, ¹⁵, ¹⁶, ¹⁸]. Johnson et al. [¹⁴] rapportent que 19 % des couronnes fixées avec un ciment au verre ionomère et 34 % des couronnes fixées avec du ciment au phosphate de zinc réagissent avec une hypersensibilité à un stimulus au froid 2 semaines après le scellement. Kern et al. [¹⁶] rapportent des taux d’hypersensibilité de 18,2 % pour les couronnes scellées avec du verre ionomère et de 13,6 % pour les couronnes scellées avec du phosphate de zinc pendant une période de 6 à 11 mois. Denner et al. [¹³] comparent un ciment verre ionomère avec un matériau de collage composite. Ils ont indiqué que lors du suivi, au bout de 1 semaine, 13,3 % des dents supports qui avaient été fixées avec un ciment composite ont montré une légère hypersensibilité. Le taux était de 5,9 % pour les couronnes fixées avec du ciment verre ionomère. Au bout de 6 mois, il n’y avait plus de différence significative entre les deux types de ciments : l’hypersensibilité postopératoire était de 5,9 % pour les deux. Dans l’étude de Yoneda et al. [¹⁸], les symptômes postopératoires ne sont apparus dans aucune des 99 dents supports pulpées à la suite d’un scellement avec un CVIMAR. Jokstad [¹⁵] n’a observé aucune hypersensibilité postopératoire sur des dents avec couronnes assemblées soit avec un verre ionomère modifié à la résine soit avec un ciment au phosphate de zinc. Metz et Brackett [¹⁷] ont trouvé une hypersensibilité postopératoire pour seulement 3,1 % des couronnes scellées avec un verre ionomère. Contrairement à ce qui a été indiqué plus haut, Plant et al. [³¹, ³²] ont signalé un pourcentage plus élevé d’irritation avec le ciment verre ionomère qu’avec les ciments au phosphate de zinc. Dans une étude réalisée par Bebermeyer et Berg [¹²], le pourcentage après scellement était de 11,1 % pour les ciments verre ionomère et de 13,3 % pour les ciments au phosphate de zinc. Dans une étude clinique avec des couronnes céramiques scellées soit avec du phosphate de zinc soit avec du ciment verre ionomère, 5 des 17 dents supports pulpées ont montré une hypersensibilité postopératoire après la mise en place, hypersensibilité qui a diminué au bout de 6 mois sans perte de vitalité [¹², ²⁶]. La combinaison d’une épaisseur de dentine résiduelle mince et de parois métalliques épaisses est considérée comme l’une des causes des sensations de douleur thermique sur les dents couronnées, en raison de la très bonne conductibilité de la chaleur par le métal. Les matériaux de collage peuvent également être tenus responsables d’hypersensibilités.

Dans l’étude réalisée ici, dans un cas, 2 dents d’un même patient ont montré une hypersensibilité postopératoire (au bout de 1 an et demi) à la suite d’une rétraction gingivale. Dans un autre cas, la perte de la vitalité pulpaire de la dent et le traitement endodontique (au bout de 1 an et demi) ne peuvent être imputés à l’agent de scellement. Cette perte de vitalité peut être attribuée à une carie profonde proche de la pulpe. La perte de la vitalité pulpaire est aussi un des risques des préparations coronaires. La littérature dentaire a montré un pourcentage de nécrose pulpaire variant de 0 à 25 % à la suite de la préparation de dents pour des restaurations coronaires périphériques [²², ³³, ³⁴, ³⁵, ³⁶, ³⁷, ³⁸, ³⁹, ⁴⁰]. De nombreux auteurs considèrent la chaleur dégagée par le fraisage comme un des principaux facteurs des lésions pulpaires, mais ils s’accordent pour dire que plusieurs autres facteurs essentiels peuvent contribuer à une nécrose pulpaire. L’élévation de température par fraisage, la dessiccation, la pression appliquée lors de la réduction de la dent, les lésions d’origine chimique, les restaurations provisoires mal ajustées, les infections bactériennes, le scellement et l’occlusion peuvent être les raisons d’une réponse pulpaire négative [²², ⁴¹].

Pertinence clinique

Ce matériau de scellement autoadhésif simplifie considérablement le protocole d’assemblage par rapport à celui concernant les ciments adhésifs et est équivalent à celui des ciments conventionnels. Si on établit des comparaisons avec les données de la littérature médicale sur l’hypersensibilité postopératoire avec les différents types de ciments d’usage courant, le nouveau composite autoadhésif de collage étudié ici a démontré un taux cliniquement acceptable d’hypersensibilité postopératoire. De bons résultats cliniques ont été obtenus avec des couronnes céramo-métalliques en alliage précieux à haute teneur en or. D’après l’expérience clinique actuelle, ce matériau de scellement autoadhésif est une intéressante solution de remplacement aux ciments classiques en ce qui concerne la sensibilité postopératoire et la manipulation. Une observation clinique à long terme et des études prospectives supplémentaires doivent être menées avant qu’une évaluation finale puisse être établie.

Traduction par Patrick Renault

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