Technologie numérique appliquée au choix des paramètres esthétiques en prothèse amovible

Dans la société moderne, l’image qu’un individu désire donner de lui est une préoccupation souvent majeure. Le comportement, la manière de se vêtir mais aussi l’apparence physique sont autant de domaines par lesquels on cherche à attirer le regard des autres, en se construisant une image corporelle que l’on souhaite agréable ou harmonieuse [¹]. Les critères sur lesquels repose cette recherche appartiennent à un domaine subjectif influencé par de nombreux facteurs tels que le sexe, la culture, le statut social et le niveau d’éducation [²].

C’est l’harmonie de la position, de la forme et de la couleur des dents qui est un facteur essentiel à une apparence agréable du sourire. Une des difficultés principales d’un traitement visant à remplacer des dents absentes est de répondre judicieusement aux attentes esthétiques plus ou moins réalisables d’un patient tout en respectant les critères académiques de réalisation prothétique [³]. L’analyse minutieuse du sourire en fonction de la situation clinique, des prothèses existantes ainsi que des documents pré-extractionnels éventuels permet de guider le choix concernant l’orientation et les caractéristiques esthétiques essentielles des dents artificielles [⁴-⁹]. Teinte, forme, dimensions et visibilité des dents prothétiques dans le cadre du sourire représentent les paramètres du projet esthétique proposé au patient. Celui-ci doit être impliqué de manière active dans ces choix et son consentement est indispensable avant de terminer la réalisation prothétique. Tous les moyens de communication ou de prévisualisation du résultat thérapeutique sont utiles afin de faciliter l’intégration prothétique finale et d’obtenir la satisfaction du patient.

À ce titre, l’utilisation d’un outil numérique d’aide au choix des dents prothétiques peut s’avérer intéressante pour la sélection initiale de ces paramètres esthétiques.

Après avoir rappelé les critères essentiels de l’analyse du sourire, le but de cet article est de présenter les avantages et les limites d’un logiciel d’aide à la décision lors du choix des paramètres esthétiques d’une thérapeutique prothétique.

Bilan esthétique

L’étape initiale du projet prothétique consiste en l’analyse esthétique du visage du patient. Une étude des structures dento-faciales et dento-gingivales complétera l’analyse faciale [¹⁰-¹²] avant de construire une proposition esthétique adaptée à la situation clinique.

Analyse faciale

Au quotidien, la perception visuelle construit des lignes et des points virtuels indispensables à la compréhension de notre environnement [¹³]. L’étude faciale reprend ce principe dans la réalisation d’un schéma esthétique où apparaissent des lignes verticales et horizontales ainsi que des points de références.

Lignes verticales de référence

Dans le plan frontal, la ligne médiane est celle qui relie la glabelle au gnathion. Elle constitue le repère focal du visage et matérialise l’axe de symétrie de la face. Toutefois, une symétrie stricte n’est pas la norme, l’harmonie du visage étant dépendante de l’association de deux hémifaces similaires mais non identiques [¹⁴]. Il est important de déterminer cet axe de symétrie car c’est un repère esthétique essentiel pour situer le milieu interincisif.

De part et d’autre de cette ligne médiane, d’autres repères verticaux peuvent être utilisés comme indices faciaux afin d’estimer la largeur et la situation des dents prothétiques nécessaires au remplacement de dents absentes.

Ainsi, les verticales aux ailes du nez déterminent une distance interalaire qui permettrait de calculer la largeur du groupe incisivo-canin maxillaire. Les pointes canines seraient situées à la verticale des ailes du nez ou légèrement plus en arrière et leurs faces distales approximativement à 5 mm plus en retrait [¹⁵-¹⁷]. Pour Lee, la largeur de l’incisive centrale serait égale au quart de la distance interalaire [¹⁷].

De même, d’après Sellen, la largeur des incisives maxillaires serait environ le tiers de la distance interzygomatique [¹⁸]. Cette même distance divisée par un facteur 14 ou 16 permettrait de déterminer la largeur de l’incisive médiale maxillaire [¹⁹]. Enfin, la distance intercanthus interne permettrait de déterminer la largeur des 4 incisives maxillaires [²⁰].

L’ensemble de ces repères ou indices faciaux a été utilisé pour proposer des méthodes biométriques permettant de choisir des dimensions de dents artificielles adaptées au visage d’un patient édenté. Il semble qu’aucun de ces indices ne puisse isolément déterminer avec précision les dimensions des dents antérieures et qu’il soit cliniquement judicieux d’en utiliser plusieurs avant d’arrêter un choix.

De nombreux outils ont été mis au point autour de ces théories et certains sont encore utilisés pour faciliter le choix des dents prothétiques. Citons par exemple la règle de Wavrin et le cadre True Byte Tooth Indicator(r) qui analysent l’architecture faciale, ainsi que l’Alameter(r) (Candulor) et le FormSelector(r) (Ivoclar) qui servent à mesurer la largeur interalaire. De même, le compas de Willis est un dispositif de mesures relatives permettant de calculer des rapports ou des proportions idéales en termes de dimension verticale, de largeur et de hauteur des incisives médiales ainsi que de largeur du bloc incisivo-canin en fonction de la hauteur des différents étages de la face.

Dans le plan sagittal, la ligne esthétique de Ricketts relie l’extrémité du nez à la pointe du menton. Elle permet d’évaluer la situation de rétrusion ou de protrusion de chacune des lèvres et de distinguer les visages plats, convexes ou concaves [¹², ¹⁴]. L’angle naso-labial, traduisant l’importance du support de la lèvre supérieure par les dents antérieures, varie, selon les évaluations, de 90 à 95° chez les hommes et de 100 à 105° chez les femmes [³].

Dans le concept de relation étroite entre les formes faciales et dentaires, le profil du visage serait en rapport avec le degré de convexité des dents, orientant ainsi le choix des dents prothétiques.

Ces méthodes biométriques ont été étudiées à de nombreuses reprises et la littérature médicale ne rapporte qu’un faible accord entre les proportions relatives des différents indices utilisés et les caractéristiques anatomiques faciales ou dentaires des populations étudiées [21, 22]. Néanmoins, même imprécises, elles autorisent un certain degré de rationalité dans une démarche d’analyse et constituent une base de départ dans un processus de décision quant à la forme et aux dimensions des dents prothétiques.

Lignes horizontales de référence

De face, la ligne bipupillaire, qui réunit virtuellement les deux pupilles, définit le plan horizontal de référence et divise la face en deux parties. Elle est décrite habituellement comme étant perpendiculaire à la ligne médiane et parallèle aux lignes bicommissurale et incisive [⁹, ²³]. Le parallélisme entre les lignes bipupillaire et bicommissurale est important à repérer puisqu’il constitue la référence pour restaurer la ligne incisive de la réalisation prothétique [⁸].

Les lèvres sont un cadre dynamique exposant différemment les dents et les tissus gingivaux au cours de l’élocution, du sourire et de certaines expressions du visage [²⁴, ²⁵]. Ainsi, la ligne dessinée par la lèvre supérieure définit la ligne du sourire ou ligne des lèvres [²⁶, ²⁷].

La ligne labiale haute du sourire et celle au repos doivent être repérées et indexées sur un bourrelet d’occlusion en cas d’édentement antérieur. Un sourire est ressenti comme harmonieux si la face vestibulaire des incisives n’est pas totalement découverte dans l’élévation labiale maximale et si le bord libre des dents antérieures maxillaires suit harmonieusement la courbure de la lèvre inférieure. La hauteur de l’incisive médiale maxillaire serait le 16^e de la hauteur de la face (distance ophryon-gnathion) [¹⁹]. Un support labial suffisant et une prononciation correcte de différents phonèmes permettent de valider le choix et la situation des dents prothétiques maxillaires.

De plus, lors du sourire, un espace sombre, ou corridor buccal, apparaît entre les commissures labiales et les faces vestibulaires des dents postérieures. Cet espace est influencé par la tonicité musculaire, la largeur du sourire et celle des arcades dentaires. Lors de reconstitution de grande étendue, ce corridor prothétique peut être modifié en adaptant légèrement la largeur de l’arcade afin de rajeunir et d’approfondir le sourire du patient [¹⁰, ²⁷].

La hauteur du visage comporte trois étages : l’étage supérieur, de la racine des cheveux à la ligne des sourcils (ou ligne ophryaque), l’étage moyen, de la ligne des sourcils à la base du nez (point sous-nasal), et l’étage inférieur, de la base du nez jusqu’à la base du menton (gnathion).

Selon la répartition des différents étages faciaux, la forme générale du visage est classée en quatre types [26, 28] qui seraient reliés à des types spécifiques morphologiques ou de personnalité :

– rectangulaire, musculaire : les trois étages sont égaux ;

– triangulaire, digestif : l’étage inférieur est plus important ;

– triangulaire, cérébral : l’étage supérieur est plus important ;

– ovoïde : l’étage moyen est plus important.

En complément de l’âge et du sexe, cette classification permettrait, pour certains auteurs, d’y associer des caractéristiques dentaires de forme (carrée, triangulaire ou ovoïde), de dimensions et de teinte permettant ainsi d’orienter le choix des dents prothétiques ainsi que leur montage. Pour d’autres, il existerait une analogie entre la forme du visage, celle de l’arcade dentaire et celle de l’incisive médiale maxillaire.

Pourtant, une littérature abondante rapporte l’absence de validité scientifique des théories dentogéniques de corrélation entre forme, teinte et dimensions des dents avec le sexe, la personnalité et l’âge ainsi que de celles reliant les formes de l’arcade dentaire ou du visage à la morphologie de l’incisive médiale maxillaire [²⁵].

Néanmoins, chez un patient totalement édenté et en l’absence de références précises, les règles de la dentogénique peuvent s’avérer utiles pour guider le sens artistique du praticien afin de construire un projet esthétique en harmonie avec ce qu’il perçoit de la personnalité d’un patient singulier.

Analyse dento-faciale et gingivale

L’analyse dentaire du sourire consiste à repérer les anomalies de nombre, de forme et de position des dents présentes sur l’arcade ainsi que leurs rapports dans les différents plans de l’espace [²⁹]. Elle permet aussi de déterminer la couleur des dents prothétiques par analogie aux dents encore présentes si leur teinte donne satisfaction. Si le patient est totalement édenté, la couleur des dents sera choisie en harmonie avec celle de la peau, des yeux et des cheveux. Pour ce choix, la validation par le patient et le recueil de son accord sincère sont évidemment indispensables.

Formes et situation des dents prothétiques doivent être adaptées en fonction de l’ethnie, de l’âge, du sexe, de l’analyse faciale et dento-faciale du patient [⁴, ³⁰].

Épicentre de l’esthétique du sourire, la forme et la situation des incisives médiales maxillaires doivent être en harmonie avec le visage et conditionnent les dimensions et l’organisation spatiale des autres dents [⁵, ³¹-³⁴]. En relation avec l’analyse faciale, la position de chaque dent artificielle est définie en s’attachant à rompre une trop grande régularité de position ou de forme afin de favoriser un aspect naturel du montage.

Enfin, l’étude des tissus gingivaux est une étape primordiale pour restituer une harmonie du sourire dans le cadre dento-facial. L’analyse consiste à évaluer la couleur gingivale, l’importance de la pigmentation éventuelle, la santé gingivale ou parodontale, le biotype gingival et la symétrie des festons gingivaux ou des embrasures si des dents naturelles persistent. Le cas échéant, la restauration des tissus gingivaux sera intégrée dans le plan de traitement [³].

L’ensemble de cette démarche d’analyse esthétique doit évidemment prendre en compte les caractéristiques fonctionnelles du cas traité. Les rapports dentaires et intermaxillaires en occlusion et lors des mouvements fonctionnels, les dimensions verticales de repos et d’occlusion ainsi que la phonation doivent être étudiés afin de contribuer au choix et au montage des dents artificielles [¹⁰].

À l’issue de ce rappel concernant les méthodes ou techniques qui permettent de déterminer une forme, des dimensions ou une situation précise des dents artificielles pour obtenir une perception agréable du sourire, il apparaît qu’aucune méthode unique, universelle, ne peut prétendre atteindre cet objectif. La variabilité des situations cliniques ainsi que le caractère subjectif de ce qui est perçu comme esthétique explique la difficulté de relier scientifiquement la forme et les dimensions du visage avec celles des dents prothétiques.

De même, l’expérience et la sensibilité du praticien dans la prise en compte des attentes plus ou moins réalistes du patient, de sa personnalité et de son sexe permettent d’orienter le choix de la teinte, de la forme et de la situation des dents prothétiques pour construire une proposition esthétique harmonieuse. Dans ce cadre, l’utilisation d’un outil numérique permettant une prévisualisation des choix retenus peut s’avérer utile afin de valider ces options avant de réaliser concrètement la maquette esthétique et fonctionnelle.

Utilisation d’un logiciel d’aide au choix des paramètres esthétiques en prothèse amovible

Grâce à l’évolution rapide des interfaces numériques, la conception esthétique virtuelle du montage prothétique est aujourd’hui possible [³⁵-³⁷]. Ces outils interviennent à l’étape délicate de la proposition du projet esthétique, au cours de laquelle il est nécessaire de concilier les possibilités thérapeutiques et les souhaits du patient.

Avec un logiciel de visualisation de cette proposition thérapeutique, le patient participe activement au choix des différents paramètres directement au cabinet dentaire.

Après l’acquisition de ce logiciel, il est nécessaire de rentrer les coordonnées du cabinet, des praticiens et des laboratoires de prothèses.

Le logiciel requiert l’importation d’une photographie de face. Le praticien demandera au patient de faire un sourire dit « installé » [²⁸] et de regarder droit devant lui. Une fois importé dans la base de donnée du logiciel, ce cliché pourra ensuite être recadré, sa luminosité et son contraste pourront être ajustés (^fig. 1 et ¹).

L’interface propose trois types de réalisations (^fig. 2) :

– la retouche de la photo importée (indiquée par « résultat photo » sur la ^{figure 2}) ;

– le schéma de teinte (indiqué par « résultat de contour dentaire » sur la ^{figure 2}). Cette fonction est la seule utilisable en prothèse fixée, l’opérateur doit sélectionner la dent concernée et ensuite réaliser le dessin des zones remarquables du tissu dentaire (présenté en ^{figure 3}) ;

– la proposition esthétique de la future prothèse (indiquée par « résultat de prothèse » sur la ^{figure 2}).

Cas n° 1 : projet esthétique d’une prothèse amovible complète chez un sujet bruxomane présentant une abrasion terminale

Les premières étapes de la construction du projet suivent la méthodologie de l’analyse faciale. L’opérateur devra fixer les points de repère nécessaires au logiciel pour pouvoir calculer une proposition. Dans un premier temps, il s’agit de repérer les pupilles (^fig. 4) et de mesurer la distance interpupillaire (^fig. 5). Ensuite, il faut localiser les commissures labiales (^fig. 6) et de déterminer le contour labial de la bouche (^fig. 6).

Un patch représentant l’effet esthétique de la future prothèse sera ensuite élaboré par le programme et placé dans la zone délimitée de l’ouverture buccale (^fig. 7). L’exercice revient à inclure et à adapter la prothèse amovible au sourire du patient.

À partir de cette première solution, le praticien dispose d’un certain nombre d’outils qui lui permettent de l’améliorer en fonction de ses observations cliniques et de la validation du patient. Avant toute modification, il est souhaitable de contrôler le bon positionnement du projet par rapport aux lignes bipupillaire et médiane (^fig. 8).

Une première série de paramétrages traite de l’anatomie des dents et de leur position (^fig. 9). Il faudra donc choisir la morphologie des dents parmi l’ensemble de la gamme VITA(r). L’emplacement de chaque dent du bloc incisivo-canin pourra être modifié par translation ou par rotation (^fig. 10). La profondeur du sourire pourra être adaptée en réglant la largeur des prothèses.

Le second onglet de paramétrage permet de déterminer les différentes teintes de la prothèse (^fig. 11 et ¹¹) – la teinte de la fausse gencive et celle des dents parmi les teintiers VITA(r) (^fig. 12) – ainsi que les effets d’ombre et de lumière présents au niveau du corridor buccal.

Cas n° 2 (fig. 13 à 16)

Le patient, âgé de 68 ans, a été reçu en consultation dans le cadre d’un bilan bucco-dentaire. Les examens cliniques et radiologiques ont révélé la présence des 13, 23, 24, 33, 37, 43 et 47. Ces dents sont fortement cariées, les 47 et 24 présentent une lésion péri-apicale.

En raison de cette symptomatologie et d’une hygiène très moyenne, il a été convenu de réaliser les extractions de l’ensemble des dents et de proposer une prothèse amovible complète.

En suivant les étapes d’analyse faciale du logiciel, le choix des dents prothétique est réalisé et envoyé au prothésiste avec le reste des informations.

La morphologie des dents suit la forme du visage du patient, dans ce cas plutôt ovoïde.

Le choix de la couleur des dents est réalisé à partir de la couleur des cheveux, des yeux, des téguments et des dents restantes.

En ce qui concerne la gencive, sa couleur est fixée en fonction du type ethnique et des caractéristiques cliniques.

Avantages et limites du logiciel

L’indication principale de ce logiciel est la prothèse amovible complète. Il construit un patch intégré à l’espace buccal déterminé par l’opérateur. Celui-ci représente systématiquement une prothèse complète. Il est impossible d’obtenir une image associant dents prothétiques et dents naturelles, par exemple dans le cas de prothèse partielle. Pour la prothèse fixée, il est possible de réaliser un schéma de teinte mais le programme ne permet pas de visualisation de celui-ci dans le sourire du patient.

Une bibliothèque de dents regroupe uniquement les gammes de dents antérieures et postérieures de la marque VITA(r) qui sont disponibles dans les teintes déclinées dans les teintiers classical et 3D-MASTER, ainsi que dans deux teintes bleached colors. La sélection de la teinte s’applique à l’ensemble des dents de la reconstitution. Il n’est pas possible d’individualiser la teinte de chacune des dents ni de différencier les teintes des secteurs antérieur et postérieur.

L’animation du montage peut s’effectuer aisément par le déplacement virtuel de chacune des dents visibles dans le sourire ; néanmoins, ces modifications de situation des dents prothétiques (translation et rotation) sont uniquement possibles pour les dents antérieures.

Une interface interactive donne une visualisation en instantané du résultat construit à partir des modifications réalisées par le praticien et les observations du patient. Le consentement de celui-ci est alors obtenu à la fin de la séance. Toutefois, la qualité photographique de la future prothèse n’est pas encore suffisamment réaliste pour que le patient puisse s’imaginer celle qu’il aura en bouche.

L’analyse esthétique du visage est utilisée par le programme informatique en considérant uniquement la vue de face. L’apport d’une représentation de profil ou 3D du futur visage du patient serait probablement très utile dans ce but.

Une connexion est possible avec un colorimètre numérique (Easyshade(r) VITA) et permet ainsi d’importer les informations nécessaires au schéma de teinte.

Une « e-fiche labo », détaillant le projet thérapeutique convenu avec le patient, peut être envoyée au prothésiste par Internet sous forme de courriel (^fig. 16). Cette fiche comporte l’ensemble des données administratives du cabinet ainsi que les données cliniques, diagnostiques et photographiques du patient (type, teinte et emplacement des dents…).

Conclusion

En complément de l’ensemble des moyens classiques utilisés pour choisir la forme, les dimensions et la teinte des dents prothétiques, un logiciel d’aide à la décision thérapeutique concernant les paramètres esthétiques en prothèse s’avère un outil intéressant dans la communication avec le patient. Il permet également un échange rapide et fiable d’informations avec le laboratoire de prothèses. Cet outil numérique simple, utilisable en routine au cabinet dentaire, renforce la participation active du patient dans l’étape essentielle du traitement que représente l’acceptation du projet esthétique et contribue ainsi à faciliter l’intégration de la prothèse qui sera réalisée.

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