Le diagnostic esthétique : clés de la réussite lors d’une réhabilitation du sourire

À l’ébauche de la rédaction d’un roman, le stress de la « page vierge » peut paralyser l’auteur… Mais l’organisation de ses idées et la construction d’un plan sont autant d’étapes essentielles à la mise en place d’une méthode de réflexion à partir de laquelle le récit, sa trame et l’épilogue vont finalement s’enchaîner harmonieusement. Tout se joue dans cette phase initiale !

Cet exemple est comparable à celui du praticien quand il aborde un sourire à remanier dans son intégralité. Au premier abord, cette restauration n’est pas particulièrement évidente, ce qui freine bon nombre de cliniciens. De plus, la demande esthétique, souvent ardemment formulée par le patient, peut influer, voire fausser, le jugement de l’opérateur qui risque de ne plus tenir compte des caractéristiques morpho-physiologiques du sujet et des exigences fonctionnelles.

Face aux attentes du patient, à l’impact émotionnel et à l’exigence de résultat, l’improvisation ne doit pas être de mise. Première étape indispensable, une analyse rigoureuse du sourire à modifier conditionnera la détermination du plan de traitement et apportera une certaine sérénité au praticien face aux options thérapeutiques possibles.

Il ne saurait pourtant exister une esthétique standardisée. Chaque patient, chaque sourire est unique, imposant une difficulté de restauration supplémentaire. Tel un chef d’orchestre, le praticien au sein de l’équipe ­soignante doit savoir créer le « naturel harmonieux » afin d’en faire renaître la beauté, clé de réussite du traitement.

Pour atteindre cet objectif, parfois si difficile à imaginer, tout praticien a donc besoin de méthodes simples pour l’aider à maîtriser la situation et pour le préserver des erreurs [¹]. L’utilisation du Tableau décisionnel(c) permet de simplifier le recueil des défauts esthétiques et facilite l’établissement d’un diagnostic et d’un plan de traitement.

À partir d’un exemple clinique, en apparence simple et de pratique courante, une application de cette méthode a été mise en avant.

Présentation du cas clinique

Âgée de 28 ans, cette patiente s’est présentée à la consultation pour une demande esthétique concernant son sourire (^fig. 1), en se plaignant d’un manque de visibilité de ses dents. Quelques remarques successives ont généré, chez cette jeune femme, une profonde insatisfaction. Compte tenu de son âge et dans un souci de respect tissulaire, un traitement orthodontique et un éclaircissement lui ont été suggérés [²]. Cependant, ses attentes étant bien plus importantes, elle a rejeté cette option thérapeutique.

Comment appréhender ce cas ?

La réussite de ce sourire dépend grandement de ce que la patiente désire : s’agit-il d’un problème de couleur, d’alignement, de forme, de dimension ? Il faut apprendre à analyser la demande de la patiente et savoir si elle s’inscrit dans une thérapeutique respectant les fondamentaux biologiques et fonctionnels.

En effet, pour éviter de se tromper, il semble important de définir correctement les doléances d’un patient et son profil psychologique [³]. Certains, sous l’influence des médias, sont à la recherche d’un sourire « blanc », aux dents bien alignées, à la limite du naturel. Ils ont des informations erronées sur la blancheur et leurs attentes sont parfois irréalistes. Notre rôle est donc de les conseiller pour prévenir les éventuels conflits qui pourraient surgir par déception. D’autres patients, a contrario, recherchent un aspect plus naturel pour retrouver ou conserver leur apparence. D’autres encore « nous font confiance », situation délicate et propice à l’erreur d’interprétation : il faut alors les aider à définir précisément ce qu’ils attendent de nous pour leur futur sourire.

Le rôle du praticien ne se limite donc pas à un simple interrogatoire médical mais consiste à gagner la confiance de la patiente et l’amener à dévoiler ses envies et ses besoins. Cette étape est fondamentale car de la qualité de la relation qui s’instaure ainsi que du temps consacré à l’écoute attentive et à la juste compréhension du désir de changement vont dépendre le consentement réciproque et la réussite du traitement. Cette évaluation permet également de détecter les situations de malaise psychologique au travers de demandes esthétiques irréalistes [⁴]. Est-ce le cas pour cette patiente ?

Importance d’une démarche diagnostique raisonnée

Afin d’évaluer si des critères physiques peuvent concrètement justifier la demande et nécessiter une proposition de traitement différente, un diagnostic plus réfléchi doit être établi.

En vue d’apporter une première réponse à cette patiente, l’analyse doit être rapide et suffisamment précise pour écarter toute demande inconsidérée, d’où l’intérêt de l’usage du Tableau décisionnel(c) (TD(c)). Guide thérapeutique qui s’appuie sur les principes directeurs qui régissent l’esthétique, le TD(c) permet, de façon structurée, une première analyse du sourire dans sa globalité grâce à un listing des paramètres esthétiques à prendre en considération [⁵] (^{tableau I}).

Ainsi, cette évaluation ne se résume pas seulement à une étude de la composition dentaire mais elle inclut aussi les tissus gingivaux et la restauration finale dans le cadre du sourire et du visage du patient.

À la suite de cette évaluation esthétique succincte, cette méthode permet [⁶] :

– de définir les conditions de normalité ;

– de savoir si le problème est ponctuel et si le praticien doit traiter le patient en s’intégrant à un contexte harmonieux existant, situation pour laquelle la seule disparition du défaut suffira à recréer l’harmonie ;

– de conseiller une restauration du sourire quand celui-ci présente des irrégularités étendues, ce qui nécessitera une analyse plus approfondie (Guide esthétique(c)).

En conclusion, face à des situations complexes, cet outil permet :

– d’individualiser les critères esthétiques ;

– de décrypter le (s) paramètre (s) responsable (s) du défaut ;

– de soumettre au patient un diagnostic précoce afin d’instaurer un climat de confiance en vue d’une étude esthétique plus complète (si nécessaire).

Description de l’étude esthétique

Tout praticien doit développer son sens de l’observation et d’analyse [⁷] : l’utilisation du TD(c) doit intervenir très tôt dans la consultation, juste après les classiques et néanmoins fondamentaux examens cliniques, radiologiques et occlusaux.

Grâce à un bilan photographique et à l’appréciation des modèles d’étude, cette analyse permet de considérer avec attention le sourire à reconstruire afin de mieux le connaître et recueillir ainsi, une quantité de renseignements nécessaires à la création d’un nouveau sourire [⁵, ⁸, ⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹²].

Étude du visage (tableau II)

Le regard et le sourire sont les deux éléments principaux du visage qui expriment la vie, les émotions, la personnalité. Cet équilibre visuel est difficilement quantifiable et s’apprécie en fonction de l’harmonie des volumes de face et de profil et selon la puissance d’expression [¹³] (^fig. 2 et ).

Étude du sourire

Chaque critère d’analyse du sourire est ensuite passé en revue (^{tableaux III} et ^IV).

La ligne du sourire est déterminée par la position des tissus durs par rapport aux tissus mous dans le plan frontal. Elle dépend de l’âge, du sexe, de la longueur de la lèvre supérieure et du positionnement du plan esthétique.

Réunissant l’ensemble des bords libres des incisives, des pointes canines et pointes cuspidiennes des prémolaires/molaires, le plan frontal esthétique constitue la ligne majeure de la composition dentaire et suit la courbure de la lèvre inférieure (^fig. 3 et ^{tableau III}).

Matérialisé par la position antéro-postérieure des dents antérieures, le plan horizontal est d’importance car il influence directement le soutien de la lèvre (^fig. 4 et ^{tableau IV}).

Étude de la composition dentaire

L’analyse de la composition dentaire est essentielle [¹⁴] : elle permet d’évaluer la disposition des dents entre elles, de définir les inclinaisons de leur axe, de déterminer des anomalies de forme… L’harmonie gingivale [¹⁵] a, bien entendu, été prise en compte et ne présente, dans ce cas précis, aucune problématique majeure.

À partir de moyennes qui permettront d’avoir une base de connaissances, le praticien sera capable de déterminer si les dents d’un sourire sont plutôt larges ou trop longues (^fig. 5 et tableau V)…

Les proportions idéales, qui sont l’élément dominant dans l’organisation des dents antérieures, sont établies entre 75 et 80 %. En termes de perception visuelle, le rapport largeur/longueur est à évaluer car, par comparaison de deux dents de même largeur, la plus longue semblera plus étroite (^fig. 6, ^{tableau VI}).

La couleur résulte de trois paramètres : luminosité, teinte et saturation.

À ce stade, il est important d’anticiper la nécessité d’effectuer un éclaircissement (^fig. 7 et ^{tableau VII}).

Une bonne connaissance de la morphologie dentaire est indispensable pour se rapprocher le plus possible du modèle naturel (^{tableau VIII}).

Si la forme individuelle des dents importe moins que leur disposition dans l’espace, le concept le plus important en matière d’anatomie est la réalité tridimensionnelle d’une dent. L’erreur la plus fréquente est de construire nos réalisations en termes uniquement de longueur/largeur.

On distingue dans la typologie de base trois formes fondamentales : carrées, triangulaire, ovoïde (^fig. 8).

Le Tableau décisionnel(c) (^{tableau IX}) a permis un diagnostic précis des insuffisances de ce sourire. Après cette analyse, il a été plus facile de comprendre que la patiente, dans sa perception [¹⁶], fasse une demande de dents plus présentes.

L’analyse du sourire de cette patiente a conduit à le considérer comme dysharmonieux : les défauts portant atteinte à la globalité de son sourire ont ainsi nécessité d’envisager le traitement sous l’aspect d’une réhabilitation.

Récapitulatif thérapeutique de ce cas clinique

Une fois posée la problématique d’un sourire, résumée dans le diagnostic esthétique, le plan de traitement et ses moyens thérapeutiques sont devenus plus évidents (^{tableau X}).

Protocoles cliniques

Les images suivantes résument le protocole opératoire et montrent qu’en phase préprothétique, une méthodologie précise assure une ligne de conduite pendant les étapes thérapeutiques.

Réalisation d’un wax-up esthético-fonctionnel

L’intérêt de ce wax-up est illustrée par les ^{figures 9} et

Validation de la proposition thérapeutique par le biais du projet esthétique

Il semble difficile de comprendre toutes les doléances d’un patient, pas toujours bien formulées, et, a contrario, il est souvent difficile de se faire comprendre. En effet, entre l’image, les mots exprimés et leur compréhension, il peut y avoir une certaine distorsion avec, inévitablement, une variabilité du résultat et, par une mauvaise interprétation des doléances du patient, une réalisation définitive qui peut alors ne pas être fidèle à ses attentes.

Grâce au projet esthétique, le praticien peut visualiser et mieux appréhender la restauration finale, et ce avant tout geste clinique irréversible. De même, le patient peut manifester son approbation ou ses réticences de façon éclairée, l’objectif étant de le conforter dans son choix et de le guider au fur et à mesure des différentes séquences prothétiques [¹⁸, ¹⁹, ²⁰].

Le projet esthétique permet au praticien de proposer des formes, susciter un choix… C’est également une aide réelle pour prévisualiser l’intégration des futures restaurations dans la globalité du visage et déterminer si la ligne du sourire vient s’inscrire en harmonie avec la courbure de la lèvre inférieure (^fig. 10 et ).

Préparation et réalisation de restaurations transitoires

Après validation de l’aspect du futur sourire, il a été plus aisé de concevoir cette étape avec des préparations homothétiques non pas par rapport au volume dentaire initial mais par rapport au volume de la restauration finale, ce qui est plus conservateur [²¹, ²², ²³, ²⁴] (^fig. 11 et et ¹² et ).

Étapes de laboratoire : préparation des modèles, montage de la céramique

L’établissement d’un plan de traitement cohérent, guidé par une analyse détaillée, et la validation en amont de ces données esthétiques ont apporté au technicien de laboratoire un cadre de travail précis, ce dernier pouvant évoluer en toute sérénité selon une sélection de critères concrètement acceptés par le patient.

Ce nouvel intervenant a donc une marche à suivre et des indications :

– sur les formes, positions et longueurs avec l’empreinte du projet esthétique ;

– sur la couleur et les potentielles caractérisations grâce à l’enregistrement du statut photographique (^fig. 13 et ¹⁴ ).

Lors de la phase de réflexion, la collecte des informations est donc indispensable car elle permet, à chacune des étapes de la conception, de communiquer avec justesse ses objectifs au prothésiste de laboratoire avec lequel il fait équipe (^fig. 15 et ).

Par le biais d’une démarche diagnostique raisonnée, il a été possible de répondre à la demande de cette patiente (^fig. 16 et ).

Ainsi, à partir d’une méthodologie codifiée et reproductible utilisant l’analyse des composantes du sourire, la restauration du sourire de cette patiente devient plus simple et accessible à tout praticien.

De la préparation des modèles au montage de la céramique, le prothésiste peut s’épanouir dans sa spécialité. Il peut se concentrer sur le choix des poudres, le travail de cut-back caractéristique des dents en céramique stratifiée, sur les lignes de transition et les états de surface, parfois difficiles à appréhender mais apportant l’effet « naturel » des restaurations [²⁵].

Conclusion

Modifier un sourire n’est jamais anodin… Le réussir est un défi qui impose au praticien de recréer une composition dentaire mêlant naturel, harmonie, vie et fonctions. Si la répétition des traitements peut faire glisser le praticien dans la routine, il doit garder présent à l’esprit que le patient qui lui confie son sourire est toujours unique et que chacun de ses gestes techniques peut avoir une incidence sur son profil psychologique.

L’étape de réflexion et d’élaboration d’un plan de traitement constitue la clef de voûte d’une restauration réussie ; elle doit impérativement se concevoir en amont. En effet, cette démarche structurée favorise la mise en confiance du patient en lui proposant un modèle de son futur sourire et permet de concevoir « une esthétique » en accord avec sa demande et les paramètres fondamentaux que sont la biologie et la fonction.

En première analyse, le Tableau décisionnel(c) constitue un cadre rationnel de réflexion, il accompagne le praticien dans son analyse et son raisonnement afin de l’amener vers un diagnostic précis et objectif, sans oublier la devise de P. Dawson : « Esthétique et fonction sont inséparables. »

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