L’acide hyaluronique pour optimiser l’esthétique des restaurations prothétiques

Les chirurgiens-dentistes constatent, depuis une dizaine d’années, une évolution de la demande de leurs patients. Les consultations à motif purement esthétique sont de plus en plus nombreuses.

L’évolution des techniques et l’amélioration des outils de travail permettent actuellement de changer la couleur des dents, de modifier leur situation et leur aspect par la pose de facettes, de les réaligner sans pose de brackets, grâce à des gouttières transparentes (technique Invisalign™).

L’amélioration de l’esthétique peut porter également sur le « rose » des tissus muco-gingivaux grâce à des interventions de chirurgie parodontale mais également sur les tissus péribuccaux qui contribuent à encadrer le sourire de façon agréable.

Dans ce domaine, la chirurgie esthétique peut constituer une indication, comme d’autres thérapeutiques moins invasives mettant en œuvre des injections de substances chimiques.

Dans cet article, après un rappel de l’aspect médico-légal des injections, la chimie de l’acide hyaluronique et ses propriétés seront présentées en détail, ainsi que la physiologie du vieillissement. Les différentes techniques d’injection seront décrites, afin de comprendre, grâce à des exemples cliniques, l’intérêt de l’acide hyaluronique comme outil complémentaire pour parfaire les restaurations prothétiques et mettre en évidence le développement croissant de ce procédé, dans le respect et le cadre des compétences, à savoir le traitement des pathologies congénitales ou acquises réelles ou supposées de la bouche, des dents, des maxillaires et des tissus attenants.

Il est d’emblée nécessaire de faire une distinction entre les matériaux de comblement, ou fillers, et la toxine botulique, deux traitements distincts qui sont souvent confondus par les patients. Dans un cas on comble complètement la cassure dermique et épidermique que constitue la ride avec de l’acide hyaluronique, dans l’autre, qui est une méthode réservée aux seuls chirurgiens plasticiens, maxillo-faciaux, dermatologues ou ophtalmologistes, l’action du muscle est bloquée par la toxine.

Légitimité

L’amélioration de l’apparence faciale et du sourire demeure une préoccupation primordiale pour de nombreux patients. Cependant, le sourire ne concerne pas uniquement les dents. Le sourire, c’est aussi l’aspect des lèvres et des sillons naso-géniens qui les entourent, la présence ou non de ridules péribuccales, de plis d’amertume…

L’état des tissus péribuccaux est déterminant pour compléter les travaux de restauration dentaire. Les chirurgiens-dentistes sont donc naturellement et légitimement habilités à traiter les tissus attenants à la cavité buccale, ce qui est confirmé parle Code de santé publique modifié par la loi du 9 août 2004 qui intègre les tissus attenants à la bouche à leur domaine de compétence [¹]. Le cabinet de l’ex-ministre de la Santé Xavier Bertrand avait d’ailleurs été sensible à ce sujet en arguant que, parfois, le traitement prothétique ne suffisait pas à lui seul à rétablir l’esthétique du patient et, dans certains cas, le chirurgien-dentiste pouvait être amené à utiliser de l’acide hyaluronique pour regalber les lèvres et améliorer l’aspect des sillons naso-géniens [²]. Dans ce cadre thérapeutique, l’acide hyaluronique rentrait pleinement dans la capacité du chirurgien-dentiste.

Les sites d’injection autorisés au chirurgien-dentiste sont donc essentiellement (^fig. 1) :

– les sillons naso-géniens ;

– les plis d’amertume ;

– les lèvres (philtrum, ourlet, plis solaires et lèvres rouges) ;

– le sillon labio-mentonnier

Législation

Après avoir obtenu l’autorisation de disposer d’un site Internet, de pouvoir utiliser le MEOPA (mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote) au sein des cabinets dentaires, le Conseil national de l’Ordre des chirurgiens-dentistes a pris position en entérinant la directive 78/687/CEE de 1978 des Communautés européennes qui ajoutait les mots « tissus attenants à la bouche » à la définition des compétences du chirurgien-dentiste.

C’est avec la loi du 9 août 2004 que le Code de la santé publique s’est mis en conformité avec la directive des Communautés européennes par l’article L. 4141-1 en ajoutant à son tour les mots « tissus attenants à la bouche » à la définition de nos compétences [¹].

Les compagnies d’assurances assurent désormais les chirurgiens-dentistes pour ce type d’acte.

Le chirurgien-dentiste, en ce qui concerne les actes de médecine esthétique, est tenu par une obligation de moyens, l’aléa thérapeutique devant être pris en compte. Il n’y a donc pas d’obligation de résultat. On peut aussi parler d’une obligation de moyens renforcée au vu de la sévérité des magistrats en matière d’esthétique.

Comme en implantologie, un devis doit être établi pour tout acte esthétique. Il faut, enfin, faire signer au patient un consentement éclairé reprenant les différents aléas pouvant être induits par les injections [³].

L’acide hyaluronique est une molécule naturelle résorbable, ses effets secondaires sont donc rares et transitoires, souvent liés à l’injection elle-même. Pour pratiquer ce type d’injection dans le cadre légal, le chirurgien-dentiste doit attester d’une formation et souscrire à une extension de sa police d’assurances « responsabilité civile professionnelle » [⁴].

Enfin, pour compléter le dossier du patient, il est nécessaire de prendre des photographies avant et après le traitement, au repos, de face et de profil, ainsi que lors des mimiques (les lèvres en propulsion en « U ») (^fig. 2).

Historique

Comme en matière de comblement de sinus, la mise au point technique a été longue. Les chirurgiens plasticiens ont d’abord utilisé de la graisse autologue lors de liftings pour combler les rides, comme les chirurgiens-dentistes utilisaient de l’os autologue (crête iliaque, ramus notamment) pour combler les sinus maxillaires.

Plus tard, certains produits de comblement non résorbables ont été utilisés avec plus ou moins de succès. D’autres ont entraîné des réactions granulomateuses importantes qui ne cédaient pas aux corticothérapies et pour lesquelles une correction chirurgicale devait être envisagée. C’est, finalement, l’acide hyaluronique qui a été préféré en raison de ses avantages et de son innocuité [⁵].

Qu’est-ce que l’acide hyaluronique ?

L’acide hyaluronique a d’abord été isolé dans l’humeur vitrée de l’œil chez le bœuf. L’étymologie de son nom le rappelle : il vient du grec hyalos, qui veut dire vitreux, et il contient aussi un important taux d’acide uronique.

L’acide hyaluronique, ou hyaluronate de sodium, appartient à la famille des glycosaminoglycanes. Il résulte de l’association d’une molécule de N-acétyl-glucosamine et d’un acide glucuronique (^fig. 3). C’est une substance naturellement présente dans le corps humain puisqu’on la retrouve notamment dans les articulations, le placenta, l’œil et, enfin, dans le derme, siège de 50 % de l’acide hyaluronique contenu dans le corps [⁶].

Il agit comme une éponge en retenant les liquides circulants, chaque molécule d’acide hyaluronique pouvant absorber de 500 à 1 000 fois son volume d’eau. Avec l’âge, sa quantité diminue, d’où l’intérêt d’y avoir recours par un apport extérieur. À titre d’exemple, il est utilisé en chirurgie ophtalmique (transplantation de cornée, cataracte, glaucome, etc.) et pour traiter l’arthrose du genou. En cosmétique, son pouvoir liftant, présenté ci-après, est des plus intéressants. Biocompatible, c’est également une substance biodégradable qui est éliminée rapidement et naturellement par l’organisme. C’est une molécule non spécifique à une espèce, il n’y a pas de différence entre la molécule endogène et exogène. Enfin, la molécule est complètement résorbable en 8 à 12 mois, en fonction de la zone injectée, de son irrigation sanguine et du degré de réticulation de la molécule.

L’acide hyaluronique est dégradé par le système enzymatique (hyaluronidase), par les radicaux libres présents dans les tissus, par dégradation thermique ainsi que par action mécanique, notamment dans les zones très mobiles du visage [⁷]. Au cours du vieillissement, sa quantité diminue et la modification de sa nature entraîne une détérioration de la qualité tissulaire ainsi que du processus de réparation.

Il possède des propriétés viscoélastiques qui jouent un rôle important de renforcement de la matrice extracellulaire et d’amortissement. Toutes ces propriétés rhéologiques facilitent migration et prolifération cellulaire et, par là même, le processus de cicatrisation [⁸]. De plus, il a un effet préventif du vieillissement car il induit une importante synthèse de collagène restaurant l’intégrité des fibroblastes, stimulant les facteurs de croissance et inhibant la synthèse de collagénase [⁹].

La molécule d’acide hyaluronique libre dans l’organisme possède une demi-vie d’environ 48 heures, c’est-à-dire qu’en environ 4 jours, tout l’acide hyaluronique libre injecté est complètement résorbé. C’est la raison pour laquelle on a pensé à le réticuler, c’est-à-dire à lier entre elles toutes les molécules avec un réactif chimique, afin d’augmenter sa masse moléculaire et, ainsi, limiter les mécanismes de dégradation [7]. Le produit réactif utilisé est le BDDE (butanédiol diglycidyléther), réticulant choisi pour sa tolérance et sa facilité de manipulation. Mis en présence d’acide hyaluronique libre, le réticulant relie les molécules entre elles. Plus un acide hyaluronique est réticulé, plus il devient visqueux, passant de l’état liquide à celui de gel et, enfin, à l’état solide (^fig. 4). Des membranes biologiques formées d’acide hyaluronique sont d’ailleurs à l’étude à des fins de régénération osseuse guidée. Leur durée de résorption est d’environ 8 mois. Les injections doivent donc être réalisées régulièrement.

Les premiers gels d’acide hyaluronique étaient particulaires (formés par agrégation de particules) et, de ce fait, pouvaient émigrer des zones où ils étaient injectés, leur consistance étant granulaire. Actuellement, les gels ont une consistance homogène, ce qui permet des injections plus fluides, plus aisées et avec un résultat beaucoup plus stable qu’avant.

L’acide hyaluronique est considéré comme un dispositif médical car il agit par action mécanique, alors qu’un médicament agit par action pharmacologique, métabolique ou immunologique [⁵]. De ce fait, il ne nécessite pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM), mais un simple marquage CE délivré par un organisme proche de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). L’utilisation de tout dispositif médical est autorisée dans le cadre de l’activité des chirurgiens-dentistes.

Produits

À l’instar des implants dentaires, une dizaine de laboratoires se partagent le marché des gels de comblement injectables et proposent plus d’une cinquantaine de produits. Certains laboratoires commencent à proposer des dispositifs réservés exclusivement à l’usage des chirurgiens-dentistes, coupant ainsi court à d’éventuelles polémiques déclenchées par certains confrères médecins spécialistes.

La plupart des fabricants proposent des gels contenant un anesthésique local (lidocaïne à 0,3 %) qui diminue considérablement les sensibilités pendant les injections, rendant celles-ci quasiment indolores. Cette adjonction d’anesthésique local permet notamment d’éviter le recours préopératoire à des crèmes anesthésiques type EMLA™.

Différentes viscosités d’acide hyaluronique sont en général proposées par un même fabriquant. La viscosité sera choisie par le praticien en fonction du site d’injection. Les sillons profonds seront traités avec un gel visqueux tandis que les sillons superficiels (comme les plis solaires labiaux) seront traités avec des produits plus fluides (^fig. 5). Il est à noter que plus l’acide hyaluronique est réticulé, plus il est « volumateur » et visqueux et plus son prix est élevé.

Le gel est conditionné dans un blister contenant une seringue préremplie de 0,55 à 1 ml (selon la viscosité) et 1 ou 2 aiguilles bi-pointes (^fig. 6).

Le marché de l’acide hyaluronique est en très forte croissance depuis quelques années, ce qui traduit l’explosion de la demande esthétique chez les patients. Les actes d’injection ont augmenté de 231 % depuis 1997 alors que, dans le même temps, ceux de chirurgie plastique invasifs ne s’accroissaient que de 50 %. Les chirurgiens-dentistes n’y représentent que 1 % des prescripteurs.

Sur les 28 % de la population française intéressée par ces protocoles à visée esthétique, seulement 1,3 % se fait traiter. L’intérêt pour ce type d’acte sera donc croissant à l’avenir.

Anatomophysiologie

Il est nécessaire de bien connaître l’anatomie des muscles, des nerfs et des vaisseaux ainsi que la localisation des graisses avant de pratiquer des injections d’acide hyaluronique.

Il est également important de corréler les modifications de volume des tissus et les stigmates du vieillissement pour rétablir les volumes de la peau.

Les muscles qui sous-tendent la bouche et les tissus attenants sont des muscles peaussiers. Ils possèdent une insertion osseuse fixe ainsi qu’une insertion cutanée mobile et, lorsqu’ils sont disposés autour d’un orifice, ils ont une action dilatatrice ou constrictive.

Seuls deux muscles peaussiers ne présentent aucune insertion osseuse, ils font partie du système musculaire aponévrotique superficiel (SMAS). Ce sont le risorius et le platysma, responsable de l’apparition avec l’âge des cordes platysmales dans la région du cou.

Les muscles peaussiers tissent un véritable maillage sous le derme en continu avec les muscles voisins. Ils se répartissent en deux catégories : les muscles dilatateurs et constricteurs des lèvres (le plus puissant étant l’orbiculaire des lèvres). Ces deux types de muscles se rejoignent au niveau du modiolus où ils exercent des actions inverses (^fig. 7).

Il est enfin important de comprendre la physiologie du vieillissement. Avec l’âge, les muscles raccourcissent et chassent la graisse des plans profonds vers les plans superficiels. Le vieillissement s’exerce sur la peau dont la quantité de fibroblastes et de collagène diminue, tout comme l’élasticité et l’hydratation. La raréfaction des mélanocytes et des cellules de Langerhans peut entraîner l’apparition de taches.

Le vieillissement touche également les os, qui ont tendance à se déminéraliser notamment chez les femmes ; l’os se résorbe encore plus dans les zones édentées, les sinus maxillaires deviennent procidents [¹¹].

La graisse est très présente au-dessus d’une région délimitée par les sillons nasogéniens. Elle est beaucoup moins abondante au-dessus et en dessous des lèvres. Sous l’effet de la gravitation, elle a tendance à descendre, entraînant avec les années une perte de l’ovale du visage ainsi que sa squelettisation.

Avec l’âge, enfin, les muscles ont tendance à s’atrophier, provoquant des modifications au niveau des lèvres et l’apparition des rides d’expression.

Contre-indications, complications

Les contre-indications à l’injection d’acide hyaluronique sont limitées [¹²] :

– grossesse et allaitement ;

– allergie à l’un des composants ;

– maladie grave évolutive ;

– poussée d’herpès évolutive.

Les médicaments fluidifiant le sang et les anti-inflammatoires doivent être évités durant les 3 jours précédant l’injection. L’exposition au soleil doit également être évitée le jour de l’acte et durant les quelques jours suivants.

Les complications sont d’ampleur limitée. Elles se présentent généralement sous forme de petits hématomes, œdèmes ou érythèmes aux points d’injection. Elles sont temporaires et disparaissent en quelques jours [¹³, ¹⁴] (^fig. 8).

Très rarement, des granulomes peuvent apparaître, quelques jours ou quelques semaines après l’injection. Ces petits nodules indurés, plus ou moins sensibles et d’origine inflammatoire, régressent en quelques semaines.

Néanmoins, des réactions inflammatoires chroniques peuvent apparaître après injection sur des sites préalablement injectés avec d’autres produits, en particulier non résorbables. L’interrogatoire médical doit, théoriquement, écarter ce risque.

Séance d’injection

La « consultation esthétique » nécessite une attention particulière et doit être réalisée dans une ambiance calme et sereine. Il est donc préférable de réserver des plages horaires consacrées à cette pratique (comme pour l’implantologie).

La séance commence par l’interrogatoire médical et la recherche de contre-indications (notamment les injections préalables de produits non résorbables). Le dialogue doit s’instaurer : le praticien a pour mission d’identifier précisément la demande du patient. Il ne faut pas hésiter à engager cette discussion face à un miroir pour permettre au patient de montrer les sillons ou plis qu’il désire atténuer. Des photographies « avant traitement » sont indispensables. Il convient absolument d’éviter le surtraitement.

Une fois la demande clarifiée, le praticien peut choisir les produits et leur viscosité en fonction des sites à traiter.

La signature du consentement éclairé est la dernière étape administrative avant la phase technique (le devis ayant été remis au préalable).

La phase préparatoire à l’injection est l’installation du patient et la préparation du matériel. Les règles d’asepsie sont aisément respectées par le recours à des champs stériles à usage unique.

Le visage du patient est également préparé par désinfection à l’alcool à 60° (après démaquillage si nécessaire). Le recours à une crème anesthésiante (du type EMLA™) n’est utile que dans de très rares cas, le plus souvent sur demande d’un patient anxieux redoutant une éventuelle douleur opératoire.

Le patient peut être revu ultérieurement (1 à 2 semaines plus tard) pour contrôler les suites opératoires, prendre des photographies « après traitement » ou, éventuellement, effectuer une retouche par injection complémentaire. Il faut rappeler que les fabricants indiquent que le gel subit une augmentation de 10 % de son volume dans les jours suivant l’injection.

Techniques d’injection

On distingue trois principales techniques d’injection que l’on peut combiner [¹⁵].

Injection par multiponcture

Cette technique consiste à réaliser plusieurs points d’injections intradermiques et contigus sur le trajet d’une ride. Il est ainsi possible, en réalisant 3 points d’injection au centre de l’orbiculaire des lèvres (dans l’épaisseur de la lèvre rouge), de redonner du volume à la lèvre (^fig. 9).

Injection rétrotraçante

Dans ce type d’injection, on insère l’aiguille (de 27 à 30 G pour 13 mm de longueur) jusqu’à la garde dans la ride avec une angulation de 20° environ par rapport au plan que constitue l’épiderme puis, une fois l’aiguille en place, on injecte lentement l’acide hyaluronique tout en retirant l’aiguille (^fig. 10). De proche en proche toute la ride est traitée (^fig. 11).

Cette technique permet aussi de redessiner l’ourlet de la lèvre par des injections rétrotraçantes et contiguës sur tout le pourtour des lèvres (^fig. 12).

Injection à la canule

Cette technique, apparue il y a environ 3 ans, permet de traiter une ride à partir d’une canule souple à bout mousse qui ressemble à l’aiguille pour anesthésie par bloc tronculaire. La canule est plus épaisse et plus longue que l’aiguille d’injection (de 22 à 25 G pour 40 à 70 mm de longueur) (^fig. 13).

L’intérêt de cette technique est qu’elle produit très peu d’hématomes et qu’elle est indolore. De plus, par un seul point de pénétration de la canule, il est possible de traiter toutes les zones du visage qui concernent le chirurgien-dentiste : le sillon naso-génien, la lèvre rouge supérieure et inférieure, son ourlet, la lèvre blanche supérieure et inférieure, les plis d’amertume.

Elle traumatise infiniment moins les vaisseaux que la technique à l’aiguille car la canule a un bout mousse et ne peut par conséquent pas transpercer une artère et provoquer un œdème ou un hématome. L’acide hyaluronique ne se mélange plus, grâce à la microcanule, avec du sang, d’où une meilleure trophicité de l’injection. La microcanule glisse dans le plan du derme sous-jacent. L’acide hyaluronique se positionne ainsi de manière homogène.

Le point d’injection est unique, il se trouve dans le prolongement de la commissure des lèvres, à 1 cm de celle-là.

Formation

Depuis quelques années, de nombreuses formations sont proposées aux chirurgiens-dentistes. Elles se déroulent généralement en 1 ou 2 journées et peuvent faire l’objet d’« ateliers pratiques » permettant l’injection sur patient.

Outre l’aspect technique, la formation permet également au praticien d’acquérir des documents pratiques indispensables comme les fiches d’interrogatoire médical ou de consentement éclairé.

Enfin, la délivrance d’une attestation de formation sera exigée par la compagnie d’assurances pour assurer le praticien contre ce risque supplémentaire [¹⁶].

Conclusion

L’acide hyaluronique permet d’atténuer les effets du vieillissement d’un point de vue non seulement esthétique mais aussi thérapeutique.

Depuis l’avènement de l’implantologie, bon nombre de prothèses amovibles complètes sont remplacées par des bridges complets sur implants avec peu de possibilité pour le praticien de soutenir les tissus mous. En effet, lors de la réalisation d’une prothèse amovible complète, le réglage du bourrelet de cire vestibulaire pour préfigurer le volume de la fausse gencive permettait un soutien de la lèvre Désormais il est possible, grâce en particulier à l’acide hyaluronique, de corriger le volume des tissus mous lors du passage à une prothèse fixée (^fig. 14).

La compréhension du processus de vieillissement est primordiale pour entamer un traitement de restauration des tissus mous. C’est grâce à l’étude du patient, avec ses doléances et son examen clinique, que l’on pourra choisir le produit de comblement le plus adapté à son cas.

Comme pour l’implantologie il y a 20 ans, nous sommes à l’aube d’une reconnaissance de cette compétence accordée aux chirurgiens-dentistes qui sont logiquement habilités à utiliser ces techniques dans l’intérêt de leurs patients.

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