Quelle sustentation pour une prothèse amovible complète supra-implantaire ?

En prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI), le but d’un protocole d’empreintes est d’enregistrer la situation des différentes structures qui permettent d’assurer l’équilibre prothétique.

Cet équilibre correspond à la résultante des potentiels de rétention, de stabilisation et de sustentation de la prothèse ainsi que de son environnement anatomo-physiologique. La rétention est assurée conjointement par le ou les joints paraprothétiques ainsi que par le dispositif d’attachement supra-implantaire, qu’il s’agisse d’attachement axial mécanique, de barre de conjonction ou, plus rarement, d’attachement magnétique.

La stabilisation est obtenue par un volume prothétique en adéquation avec les mouvements des tissus mous paraprothétiques (joues, langue) ainsi que par une surface d’appui maximale compatible avec le jeu musculaire fonctionnel. Les attachements supra-implantaires concourent également à améliorer la stabilisation en limitant les axes de rotation prothétique.

De même, la sustentation prothétique est partagée entre les tissus de soutien ostéo-muqueux par l’intermédiaire de la fibromuqueuse ainsi que par le dispositif d’attachement.

Cette dernière propriété, parfois considérée cliniquement comme de moindre importance par rapport à la rétention, mérite pourtant une réflexion dont découle le choix d’un protocole d’empreintes en PACSI.

Le but de cet article est d’apporter des arguments bibliographiques et cliniques qui montrent l’importance de l’appréciation de la sustentation prothétique en PACSI en accord avec la biomécanique des attachements.

Problématique de la dualité tissulaire : de la prothèse amovible supra-dentaire à la PACSI

Classiquement, il a été abondamment décrit les avantages de la conservation de quelques racines dentaires sous une prothèse amovible complète, utilisées comme de simples appuis (coiffes paraboliques, coping) ou associées à des attachements [¹]. Cela permet de faciliter l’intégration d’une prothèse complète, stable et esthétique tout en maintenant un volume osseux autour des racines dentaires conservées [²].

La difficulté du traitement réside dans l’appréciation de la différence de dépressibilité des deux types d’appuis, dentaire et muqueux, qui supportent la prothèse.

La fibromuqueuse présente une rénitence [³], ou résistance à la dépressibilité, plus ou moins importante, en rapport avec son épaisseur, la qualité du tissu conjonctif et son degré d’inflammation. Les travaux de Kydd et al. [⁴, ⁵] ont montré le caractère viscoélastique de la fibromuqueuse soumise à une contrainte ponctuelle et de durée limitée. Quantitativement, cette dépressibilité est d’environ 1 mm sous une contrainte de quelques milligrammes par millimètre carré.

Concernant les appuis dentaires, la mobilité axiale des racines dans leur alvéole serait d’environ 60 à 90 µm sous une force axiale inférieure à 20 N [⁶, ⁷], correspondant à l’élasticité des fibres desmodontales. Une force latérale de la même intensité amène une déflexion d’environ 110 à 130 µm [⁷]. À ce jeu physiologique, il faut souvent associer une amplitude supplémentaire en rapport avec l’existence d’un parodonte réduit sur ces piliers dentaires résiduels, associée à une inflammation parodontale chronique.

Sous la pression occlusale, la prothèse supra-dentaire déprime la surface d’appui fibromuqueuse et met en compression les piliers dentaires sous-prothétiques. Durant l’élaboration de la prothèse, il faut donc enregistrer une situation topographique précise dans laquelle l’ensemble du support est mis en compression sans déséquilibre ou excès aux dépens de l’un ou l’autre des composants de cet appui [⁸].

La situation enregistrée par l’empreinte correspond à une situation de compression répondant à l’hypothèse que les contraintes fonctionnelles auront une action de dépressibilité identique à celle obtenue durant l’empreinte. En réalisant un modèle de travail dans cette situation précise, l’indexation de la partie de l’attachement situé dans l’intrados prothétique est réalisée, partageant avec précision la sustentation prothétique entre la fibromuqueuse déprimée et les piliers dentaires.

Pour cela, une cale d’espacement de quelques dixièmes de millimètre (de 0,4 à 0,8 mm) est interposée entre les contreparties des attachements pour permettre un jeu, ou débattement prothétique, sur le système d’attachement compensant la dépressibilité tissulaire, la prothèse n’arrivant en butée légère sur les attachements qu’en fin de dépressibilité tissulaire sous forte pression occlusale. Une mauvaise appréciation de cette différence se traduit par une absence de connexion efficace entre les contreparties des attachements ou, inversement, par une sustentation muqueuse trop limitée se traduisant par une contrainte excessive exercée sur les piliers dentaires. Dans les deux cas, la perte de ces racines dentaires a été constatée à court terme, limitant les effets positifs attendus.

C’est pourquoi le principe d’une sustentation prothétique purement muqueuse a été retenu par de nombreux cliniciens dans ce type de traitement, les piliers dentaires assurant, outre la stabilisation, un complément de rétention à la prothèse en s’opposant à sa désinsertion axiale.

Depuis le début des années 1990, de nombreuses publications ont montré les bénéfices apportés par l’association d’implants ostéo-intégrés à une prothèse amovible complète classiquement réalisée [⁹, ¹⁰, ¹¹]. La conférence de consensus de McGill [¹²], dont les conclusions ont été reprises dans de nombreux travaux ultérieurs [¹³], a ainsi proposé que le traitement de référence de l’édentement complet mandibulaire soit désormais la PACSI stabilisée par 2 implants.

Tout naturellement, les concepts de réalisation prothétique élaborés pour la prothèse supra-dentaire ont été transposés à la prothèse supra-implantaire. En matière de protocole d’empreintes, il faut néanmoins souligner quelques spécificités importantes.

Sustentation prothétique en PACSI et protocole d’empreintes

En PACSI, la dépressibilité de la fibromuqueuse est du même ordre qu’en prothèse amovible complète supra-dentaire (PACSD) mais le degré de mobilité tant axiale que transversale des piliers sous-prothétiques est ici très différent. Pour Lundgren et Laurell [⁶] ou Boldt et al. [⁷], le déplacement axial d’un implant serait situé entre 2 et 15 µm environ sous une contrainte de 20 N. Latéralement, sous la même intensité, l’implant subirait un déplacement estimé à moins de 20 µm [⁷].

Mettre en compression les piliers sous-prothétiques n’a donc plus de sens ici et un protocole d’empreintes doit uniquement viser à enregistrer la dépressibilité tissulaire en rapport avec les piliers implantaires quasi immobiles sous les contraintes fonctionnelles. Le concept d’indexation de leur position respective dans l’empreinte est ici d’autant plus critique que, contrairement à une racine dentaire sous-prothétique au pronostic souvent limité, le pilier implantaire et l’attachement qui y est agrégé doivent supporter les contraintes fonctionnelles de manière pérenne.

En effet, en prothèse supra-dentaire, le protocole d’empreinte et l’incorporation d’une cale d’espacement entre les pièces du dispositif d’attachement ont pour but de limiter au maximum la sustentation sur un support dentaire de faible résistance biomécanique du fait d’un environnement parodontal généralement très affaibli. L’attachement supra-dentaire stabilise la prothèse en limitant les axes de rotation tout en luttant contre les mouvements qui tendent à la désinsérer axialement. Un excès de contrainte s’exerçant axialement en compression se traduit rapidement par la perte de la dent pilier après une augmentation de sa mobilité associée à une douleur croissante.

Les piliers implantaires utilisés en PACSI se comportent différemment. Les contraintes verticales dans un domaine d’intensité physiologique sont bien tolérées, sans signe de perte graduelle de l’ostéo-intégration.

Ainsi, la littérature scientifique [¹⁴] montre qu’avec ou sans espacement de quelques dixièmes de millimètre entre les composants du système d’attachement, il n’existe pas de différence quant à la perte osseuse péri-implantaire moyenne, signant l’absence de contrainte excessive malgré une sustentation partagée ou non entre la fibromuqueuse et les implants. Les auteurs signalent une incidence légèrement plus élevée d’altérations de la fibromuqueuse (ulcération, hyperplasie) avec des attachements espacés.

Par ailleurs, d’après Mericske-Stern [¹⁵] ou Närhi et al. [¹⁶], cet espacement disparaîtrait rapidement avec le temps. En moyenne, moins de 3 années après l’insertion d’une PACSI, seuls 23 % des cavaliers présentent encore un espacement avec les barres de conjonction sur lesquelles ils sont agrégés [¹⁶].

Pour Dudic et Mericske-Stern [¹⁷], pour des durées d’observation de 2 ou 5 années, les dispositifs d’attachement espacé amèneraient un nombre d’interventions de maintenance légèrement plus élevé que celui constaté pour des systèmes non espacés. Les rebasages et réparations de la base prothétique seraient moins fréquents également pour ces derniers.

De plus, il est curieux de constater que ces travaux concernant l’incidence du caractère rigide, sans espacement, du système d’attachement sur la pérennité implanto-prothétique ne concernent généralement que les barres de conjonction associées à des cavaliers, aucun auteur n’en soulignant les effets pour les attachements axiaux dont une majorité autorise peu ou pas cette translation verticale.

Classification des protocoles d’empreintes en PACSI [18, 19, 20]

Schématiquement, il est possible de décrire deux types de protocoles d’empreintes simultanés ou dissociés.

Protocoles simultanés

L’objectif des protocoles simultanés (^fig. 1 à ⁸) est d’obtenir, sur un même maître modèle final, l’ensemble des éléments nécessaires à la réalisation de la base prothétique amovible, du système d’attachement et procéder à la solidarisation de la prothèse amovible et des attachements utilisés.

Une seule empreinte secondaire globale est généralement pratiquée, parfois deux mais la finalité est de conduire toutes les étapes de réalisation prothétique sur un seul maître modèle.

En association avec un porte-empreinte individuel (PEI) issu d’une empreinte primaire, les matériaux à empreinte élastiques (polyéthers ou thiocols) en deux viscosités sont indiqués. Il est également possible d’utiliser plusieurs matériaux dans la même empreinte secondaire pour enregistrer plus spécifiquement la surface de la fibromuqueuse et les joints paraprothétiques d’une part (pâte à l’oxyde de zinc associée à une composition thermoplastique par exemple) et la situation des transferts implantaires d’autre part (matériau élastique ou plâtre à empreinte). La prise en compte dans l’empreinte de la dépressibilité tissulaire est effectuée par un enregistrement sous pression sur les bourrelets d’occlusion du PEI.

L’avantage majeur de ce type de protocole réside dans sa rapidité. Son indication est plus limitée dans le cas de réalisation de barres de conjonction réunissant plus de 3 implants. Tant à la mandibule qu’au maxillaire, le volume des transferts implantaires constitue une difficulté importante pour effectuer avec précision une empreinte anatomo-fonctionnelle sous pression occlusale.

Protocoles dissociés

Avec les protocoles dissociés, on recherche une précision optimale dans l’élaboration prothétique en dissociant chaque étape d’empreinte. Le porte-empreinte, le matériau et la technique utilisés ont pour objectif de réaliser un moulage spécifique soit de la situation des tissus muqueux et des joints, soit de la situation implantaire, soit de la situation spatiale précise des différents composants mâle et femelle du système d’attachement en fonction de la dépressibilité tissulaire.

À chaque étape d’empreinte, un modèle de travail est réalisé permettant, de manière dissociée, de réaliser la prothèse amovible complète, puis la barre de conjonction si elle est indiquée, puis la connexion entre la partie implantaire de l’attachement et la prothèse amovible par l’intermédiaire de la contrepartie du dispositif (cavaliers ou boîtiers de rétention).

Les étapes d’empreinte pour la réalisation prothétique sont conduites classiquement en utilisant un porte-empreinte du commerce pour l’empreinte primaire puis un PEI pour l’empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle. Les empreintes sont réalisées à l’aide des matériaux habituels pour ces protocoles, sans précautions particulières si des vis de cicatrisation sont apparentes sur la fibromuqueuse. La prothèse est ensuite réalisée, polymérisée puis insérée dans la cavité buccale du patient avant d’être équilibrée et réglée progressivement au cours de quelques séances d’intégration prothétique.

La deuxième phase de ce protocole dissocié d’empreintes débute après cette phase d’équilibration et d’intégration.

Pour concevoir une barre de conjonction, il est nécessaire de réaliser une empreinte de situation implantaire à l’aide d’un PEI, réplique de la prothèse amovible. Cela permet la réalisation d’un maître modèle sur lequel sera conçue la barre, en fonction de clés de situation enregistrant le volume du PEI, réplique de la prothèse terminée.

Concernant cette phase d’empreinte de situation implantaire, le matériau de choix reste le plâtre en raison de sa rigidité et de sa stabilité dimensionnelle après la prise.

Enfin, après essayage de la barre de conjonction réalisée, la dernière phase d’empreinte concerne l’indexation, ou enregistrement, de la situation prothétique par rapport à cette barre dans une situation de dépressibilité tissulaire. C’est dans cette situation précise que seront fixés les cavaliers dans l’intrados prothétique. Dans ce but, un espace est ménagé dans l’intrados de la prothèse d’usage afin de réaliser une empreinte sous pression occlusale sur la barre en place, celle-ci étant maintenue sur les implants par l’intermédiaire de 2 vis longues, accessibles depuis l’extrados prothétique. Un matériau à empreinte élastique (élastomère siliconé ou polyéther) est utilisé uniquement dans l’espace ménagé en regard de la barre, celui-ci ayant été préalablement enduit d’un adhésif. Après polymérisation, les vis sont dévissées et la barre est maintenue au sein du matériau à empreinte dans la situation exacte qu’elle occupait, sous pression occlusale, par rapport à l’intrados prothétique. La réalisation d’un maître modèle au laboratoire permet ensuite de placer les cavaliers de rétention au sein de l’intrados en respectant cette indexation précise.

Concernant les attachements axiaux, les pièces mâles du dispositif sont vissées dans les implants. La mise en place des boîtiers de rétention dans l’intrados prothétique est obtenue également sous pression occlusale à l’aide de la prothèse équilibrée.

Cette indexation peut être réalisée comme précédemment en technique indirecte sur un maître modèle issu d’une empreinte finale localisée au dispositif d’attachement (fig. ⁹ à ¹⁷) ou en technique directe dans la cavité buccale à l’aide de résine chémopolymérisable (^fig. 18 à ²²).

L’avantage essentiel de ce protocole dissocié d’empreintes réside dans la simplicité de chacune des étapes dont la validation conduit à faciliter l’étape suivante. La durée globale du traitement prothétique, comparativement plus long que le protocole précédent, représente un inconvénient évident.

Il est à noter que certains auteurs [²⁰, ²¹] ont pu décrire d’autres techniques ou protocoles d’empreintes spécifiques utilisant par exemple une base prothétique prépolymérisée pour enregistrer directement ou indirectement la situation des attachements, mais la dichotomie entre protocoles simultanés et dissociés semble suffisamment forte pour distinguer toutes ces situations intermédiaires.

Empreinte et indexation comme facteur majeur du succès de la maintenance en PACSI

Si la sustentation partagée entre les implants et la fibromuqueuse ne semble pas un facteur favorisant l’échec implantaire, il faut néanmoins souligner les effets délétères d’une sustentation implantaire excessive ou mal appréciée durant les phases d’empreinte.

En clinique, cela se traduit par l’apparition rapide d’une maintenance liée à l’usure importante des pièces du dispositif mécanique (partie femelle des attachements axiaux ou cavaliers). Ces phénomènes d’usure sont liés au développement d’axes de rotation qui apparaissent souvent autour des butées d’enfoncement prothétiques représentées par ces attachements.

Si l’architecture prothétique, dans sa composante destinée à favoriser la stabilisation, ne permet pas de réduire l’action de ces mouvements répétitifs de rotation, la fatigue mécanique se traduit par une fracture rapide des différents composants du système d’attachement.

Il existe une littérature scientifique abondante qui montre que la maintenance en PACSI représente l’inconvénient majeur de ces traitements [²², ²³, ²⁴]. L’activation ou le remplacement des différentes pièces de l’attachement implanto-prothétique constitue la majeure partie de ces interventions [²⁵, ²⁶].

Pour limiter ces phénomènes d’usure rapide et leur corollaire, la maintenance astreignante de ces dispositifs d’attachement, il faut rappeler quelques notions simples.

Pour enregistrer avec précision cette indexation, ou situation de rapport spatial précis entre la prothèse et le support muqueux par l’intermédiaire de la connexion entre les deux parties de l’attachement, deux exigences sont à respecter. La première est d’intervenir sur une fibromuqueuse saine dont le comportement viscoélastique autorisera une empreinte dans des conditions non inflammatoires cliniquement décelables.

On rappellera qu’en dehors des traitements spécifiques de candidose sous-prothétique, un moyen simple de conserver une bonne santé des tissus de soutien est de renforcer l’hygiène par un brossage mécanique quotidien de la fibromuqueuse et de la prothèse à l’aide d’une brosse à dents. Cela a pour but de limiter au maximum les variations de comportement de la fibromuqueuse durant l’empreinte mais aussi durant la phase d’intégration prothétique initiale. La recherche d’une meilleure rénitence de la fibromuqueuse permet d’espérer une stabilité des rapports topographiques entre les attachements supra-implantaires et l’intrados prothétique.

La deuxième exigence découle de la première. En aucun cas, cette indexation ne peut être réalisée avant stabilisation de la prothèse sur sa surface d’appui. Cliniquement, l’insertion d’une nouvelle prothèse est suivie d’une période plus ou moins longue durant laquelle, sous l’effet des contraintes fonctionnelles et de la répartition de la charge occlusale, les rapports entre la base prothétique et la fibromuqueuse vont se modifier. L’apparition de quelques zones douloureuses nécessitant des rectifications localisées de la prothèse ainsi qu’une équilibration différée est le signe de cette adaptation progressive. Celle-ci sera évidemment réduite et facilitée par un état sain de la fibromuqueuse en association avec une prothèse dont l’architecture permet un équilibre durant la fonction.

Pour la chronologie du traitement, cela suggère logiquement que les protocoles simultanés d’empreintes, malgré leur apparente simplicité, sont plus délicats à mettre en œuvre pour respecter ces deux exigences que les protocoles dissociés.

En effet, la caractéristique de ces protocoles simultanés est de rassembler dans une même empreinte l’ensemble des caractéristiques cliniques qui permettront de réaliser, sur un même maître modèle et en une seule étape, la prothèse d’usage comportant dans son intrados les contreparties des attachements agrégés aux implants. L’indexation est donc fixée à ce stade, sans période préalable de port prothétique, au risque d’être contrariée par la phase d’adaptation évoquée précédemment.

Cela semble être cohérent avec les résultats de l’étude clinique publiée par Nissan et al. [²⁷] qui montrent que la mise en place des attachements à l’aide d’une empreinte au cours d’un protocole simultané générerait plus de séances de maintenance à long terme qu’une indexation par technique directe réalisée en bouche sur la prothèse terminée. Les auteurs de cette étude effectuée sur 45 patients sur une durée moyenne de suivi de 93 ± 57 mois, rapportent deux fois plus de séances de rectification pour blessure et trois fois plus d’interventions de remplacement de la partie rétentrice du système d’attachement concernant la technique indirecte que pour un protocole de mise en place directe.

En fonction de l’état de la surface d’appui et des doléances exprimées par le patient, une période de 1 à 2 semaines de port prothétique paraît souhaitable avant de réaliser une technique d’empreinte ou de solidarisation directe qui finalisera l’indexation de la prothèse sur sa surface d’appui muqueuse par rapport aux piliers implantaires. Durant cette période d’adaptation progressive, l’équilibre de la base prothétique est recherché en déchargeant localement l’intrados au niveau des vis de cicatrisation ou des piliers implantaires. L’absence de tout symptôme douloureux et la stabilité du calage occlusal sont les signes que cette période d’adaptation touche à sa fin et qu’il est possible de réaliser l’étape finale de connexion implanto-prothétique.

Cela est le gage d’une indexation précise qui permet une répartition équilibrée de la sustentation prothétique afin de résister durablement aux contraintes fonctionnelles s’exerçant sur le système d’attachement et les tissus de soutien ostéo-fibromuqueux.

Conclusion

En PACSI, le partage de la sustentation entre le système implantaire et la fibromuqueuse doit être évalué avec précision.

Il est important de rappeler que l’inconvénient majeur représenté par la maintenance astreignante de ces attachements trouve souvent une origine dans une conception prothétique peu stabilisante et dans une mauvaise appréciation de la répartition des contraintes supportées entre les tissus de soutien ostéo-fibromuqueux et le système d’attachement supra-implantaire.

Il doit être souligné que ces systèmes d’attachement, aussi performants soient-ils, ne peuvent seuls et de manière durable assurer l’équilibre prothétique. Ils doivent être associés à une conception prothétique judicieuse qui prend en compte, lors des différentes étapes de la réalisation du traitement, tant la stabilisation et la rétention que la sustentation. Ces trois propriétés interdépendantes doivent concourir à la maîtrise des mouvements de rotation tout en facilitant une biomécanique de la PACSI sans effets délétères sur la surface d’appui ou sur l’un des composants du système implanto-prothétique.

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