Bruxisme et restauration globale

Introduction

Le bruxisme nocturne est une parafonction qui peut être délétère pour les tissus dentaires si les capacités adaptatives du système stomatognathique sont dépassées. Selon la seconde classification internationale relative aux désordres du sommeil, le bruxisme nocturne est caractérisé par un serrement et un grincement des dents durant le sommeil, généralement associés à une production sonore évocatrice [¹]. Épidémiologiquement, cette pathologie semble très répandue mais il est difficile de quantifier sa prévalence faute de symptômes cliniques avérés dans la plupart des cas [², ³]. Malgré l’avancée des connaissances neurophysiologiques [⁴, ⁵, ⁶, ⁷, ⁸] et en raison de l’absence de preuves scientifiques [⁹], l’étiologie multifactorielle complexe [¹⁰] a relégué à un rang mineur les facteurs historiques (morphologie et interférences occlusales) [¹¹]. Actuellement, il n’existe aucune thérapeutique spécifique et reproductible pour traiter et éliminer les conséquences néfastes du bruxisme sur la sphère oro-faciale [¹¹]. Dans ces conditions, nos thérapies ne sont que des solutions de remplacement palliatives.

Le but de cet article est de présenter un traitement global de restauration esthétique et fonctionnelle d’une patiente souffrant de bruxisme nocturne.

Présentation du cas

Anamnèse

Une patiente de 64 ans est venue consulter pour d’importants problèmes esthétiques. Elle se plaignait de l’usure prononcée de ses incisives maxillaires et mandibulaires qui entraînait une réduction de leur visibilité et une impression de vieillissement avancé. Cette perception était encore accentuée par la diminution de la dimension verticale de l’étage inférieur du visage corrélée à un pincement des lèvres.

Lors du questionnaire médical, la patiente avait déclaré une allergie aux pénicillines mais n’avait signalé aucun antécédent chirurgical ni traitement médicamenteux en cours. Elle ne consommait pas de tabac. Le suivi odontologique était irrégulier. Les restaurations présentes avaient été réalisées successivement, au cas par cas, sans plan de traitement global pour compenser les abrasions et fractures dentaires. Historiquement, la patiente était consciente de « serrer les dents depuis longtemps » et rapportait éprouver, en particulier au réveil, des douleurs musculaires.

Examens cliniques

Examen exobuccal

La patiente était caractérisée par une morphologie faciale ovoïde, un profil plat et une perte de la dimension verticale d’occlusion (DVO) (^fig. 1). Les tissus faciaux présentaient un manque de soutien avec des plis commissuraux affaissés. Les lèvres étaient naturellement jointives au repos et les incisives maxillaires très peu visibles, même lors du sourire forcé. La courbe incisive plate, voire inversée, générait un sourire inesthétique (^fig. 2). Les dents mandibulaires n’étaient pas visibles lors de la phonation. Les lignes bi-pupillaire et bi-commissurale convergeaient vers la droite. La palpation avait révélé de légères douleurs musculaires. Toutefois, aucun trouble des articulations temporo-mandibulaires (ATM) du type douleurs ou claquements n’avait été décelé. L’observation des trajets d’excursion mandibulaires n’avait montré aucune déviation dans le sens sagittal. Ces trajectoires étaient symétriques en latéralité.

Examen endobuccal

• Examen parodontal

L’hygiène buccale était satisfaisante avec un brossage biquotidien.

Le biotype parodontal était épais et les indices de plaque et d’inflammation (Löe et Silness) étaient favorables. La patiente avait signalé quelques rares épisodes de saignement. Les tests de mobilité dentaire avaient mis en relief des valeurs augmentées pour les secteurs prémolaires maxillaires (classe II de Mühlemann). La valeur moyenne de sondage était de 3 à 4 mm, les maximales de 5 à 6 mm étaient localisées sur les faces distales de 16 et 26 et sur les faces mésiales de 37 et 47.

• Examen dentaire (^{fig. 3fig. 3fig. 3fig. 3fig. 3fig. 3})

L’examen interarcades en occlusion avait révélé :

– des rapports de classe I alvéolaire ;

– une attrition incisive importante particulièrement accentuée à l’arcade mandibulaire en raison de l’absence de tout traitement des incisives ;

– des courbes de compensation sagittales (Spee) accentuées ;

– une courbe du sourire plane, voire inversée.

À l’arcade maxillaire :

– toutes les dents étaient présentes à l’exception des dents de sagesse ;

– dans le secteur antérieur, on pouvait noter des couronnes à incrustation vestibulaire de 11 à 22, une couronne résine à tenon métallique sur 12 et des canines fortement abrasées ;

– les 16, 25 et 26 dépulpées étaient restaurées par des couronnes coulées ;

– la 24 supportait une couronne provisoire réalisée récemment à la suite de sa fracture et de sa biopulpectomie ;

– les dents de 13 à 15 présentaient des obturations infiltrées, voire fracturées ;

– une ancienne obturation fracturée sur 27 avait été remplacée provisoirement par un ciment eugénate (IRM®, Dentsply).

À l’arcade mandibulaire :

– les dents de sagesse étaient absentes et un édentement encastré unilatéral de 34 à 36 (classe III de Kennedy) était compensé par une prothèse partielle amovible métallique (PPAM) supportant des dents métalliques ;

– le bloc incisivo-canin était fortement abrasé ;

– 47 présentait une obturation à l’amalgame fracturée.

Les taquets occlusaux de la prothèse amovible s’avéraient peu efficaces. La sustentation n’était plus assurée convenablement et la position des crochets était pathogène pour le parodonte marginal des dents supports.

• Examen fonctionnel

Les tests fonctionnels de déglutition étaient caractérisés par un espace libre d’inocclusion (ELI) d’environ 6 mm, donc augmenté par rapport aux valeurs théoriques (2 à 3 mm). Cela confirmait la perte de DVO remarquée lors de l’examen esthétique exobuccal.

• Examen radiographique

L’orthopantomogramme (^fig. 4) n’avait décelé aucune lésion apicale. En revanche, des résidus de pâte d’obturation endodontique étaient présents dans le secteur mandibulaire édenté. Une perte du support osseux alvéolaire était mise en évidence, en particulier au maxillaire. L’examen radiologique rétroalvéolaire confirmait cette observation.

Par ailleurs, la dépose des tenons présents sur les dents 16, 12 et 22 constituait une opération potentiellement risquée ; de plus, 11 et 21 semblaient supporter des restaurations corono-radiculaires monoblocs de type Richemond.

Diagnostic

Les données issues de l’anamnèse et des examens cliniques et complémentaires ont renforcé le diagnostic présomptif d’attrition dentaire due au bruxisme. Cette situation a été pérennisée par des restaurations prothétiques réalisées successivement, au cas par cas, dans un contexte occlusal en perpétuelle dégradation.

Objectifs de traitement

L’objectif majeur du traitement, en accord avec le motif principal de consultation, était de reconstituer les volumes dentaires perdus et de restaurer un sourire agréable. Cet objectif passait par une restauration globale des arcades maxillaire et mandibulaire de façon à augmenter la DVO tout en recréant des courbes de compensation occlusales idéales.

Propositions thérapeutiques

Plusieurs solutions thérapeutiques ont été proposées.

Au maxillaire, restauration de l’ensemble des organes dentaires et des courbes occlusales par des couronnes unitaires :

• solution n° 1, couronnes céramo-métalliques :

– avantages : recul clinique,

– inconvénients : présence d’alliages métalliques ;

• solution n° 2, couronnes tout céramique :

– avantages : plus esthétique, absence d’alliages métalliques,

– inconvénients : risque accru de fractures en présence de bruxisme.

À la mandibule :

• solution n° 1, couronnes sur toutes les dents associées à des restaurations implanto-portées :

– avantages : esthétique, confort, pérennité,

– inconvénients : durée du traitement, coût financier élevé ;

• solution n° 2, prothèse composite. Cette solution impose la confection de couronnes sur toutes les dents associées à une PPAM avec attachements de précision :

– avantages : esthétique, réversibilité,

– inconvénients : confort réduit par rapport à la première solution ;

• solution n° 3, prothèse composite sans attachements. Cette solution fait appel à une PPAM conventionnelle associée à des couronnes fraisées :

– avantages : traitement réversible, coût plus faible,

– inconvénients : moins de confort par rapport à la solution n° 1, visibilité du crochet sur 33.

Décision thérapeutique

Les différentes solutions ont été ­présentées à la patiente et un délai de réflexion lui a été accordé afin ­d’obtenir son consentement éclairé. Consciente de l’étendue des restaurations et de la durée de traitement estimée, elle a opté pour la solution des couronnes céramo-métalliques (CCM) associées à une PPAM. Pour réduire le coût du traitement, elle a souhaité des couronnes entièrement métalliques en alliage non précieux pour les secteurs molaires. La solution implantaire mandibulaire a été écartée du fait des possibilités financières limitées de la patiente mais aussi parce que son ancienne PPAM était bien tolérée.

Séquences de traitement

Phase initiale

Il a d’abord été procédé à un assainissement parodontal. Une solution non chirurgicale de type détartrage et surfaçage radiculaire (DSR) était tout à fait adaptée à une situation de faible activité de la maladie parodontale associée à des poches de faible à moyenne profondeur.

Ensuite, les moulages d’étude transférés sur articulateur avec une DVO augmentée de 3 mm ont été réalisés. Cette valeur de DVO a été obtenue indirectement à partir de la dimension verticale de repos (DVR) évaluée cliniquement par des tests phonétiques et de déglutition.

Le laboratoire a ensuite procédé à la confection d’un wax-up maxillaire et mandibulaire puis à la réalisation de couronnes provisoires en résine cuite sans armature (d’après les nouvelles données) (^fig. 5a, ^fig. 5b) associée à une prothèse amovible transitoire mandibulaire en résine.

Enfin, les restaurations existantes ont été déposées et les couronnes provisoires mises en place.

Temporisation/réévaluation

Cette phase, d’environ 8 mois, a permis de réaliser successivement les retraitements endodontiques et la mise en place de reconstitutions corono-radiculaires coulées. Durant cette temporisation, les réglages esthétiques des couronnes transitoires ont été effectués en fonction des remarques de la patiente. Par ailleurs, cette période transitoire a autorisé la validation de la nouvelle DVO, justifiée par la disparition progressive des tensions musculaires douloureuses. Cependant, il convient de signaler que des éclats de résine sont apparus au cours de cette phase et qu’ils ont nécessité la réparation de certaines couronnes transitoires.

Étape prothétique maxillaire

Après validation des couronnes transitoires, il a été décidé de dissocier la réalisation des couronnes maxillaires de celles de l’arcade mandibulaire afin de faciliter à la fois le déroulement des séances et le transfert des données occlusales. Ainsi, une empreinte des piliers maxillaires a été prise en un temps avec un silicone par addition en double viscosité. Le moulage maxillaire a été transféré sur articulateur à l’aide d’un arc facial. Le rapport mandibulo-maxillaire a été enregistré de façon séquentielle au moyen de cales en résine (Pattern Resin®, GC), dans un premier temps à gauche en conservant les couronnes provisoires à droite et sur le bloc incisivo-canin, puis à droite et, ensuite, au niveau antérieur tout en conservant les cales successivement réalisées. Ces cales rebasées en bouche avec un ciment provisoire (TempBond®, Kerr) ont alors facilité le montage du moulage mandibulaire sur l’articulateur.

Les armatures métalliques des CCM ont été confectionnées de façon unitaire pour 14/15/24/25 et solidarisées de 13 à 23. Pour les secteurs molaires, les couronnes coulées ont été solidarisées : 16/17 et 26/27 (^fig. 6). Ces ­prothèses ont pu être réalisées à partir de clés issues des couronnes provisoires. Il est important de préciser que les prothèses provisoires ont joué un rôle majeur dans l’évaluation fonctionnelle des nouveaux rapports d’occlusion.

À ce stade, un premier essayage a confirmé l’adaptation des coiffes et le rapport mandibulo-maxillaire précédemment enregistré (^fig. 7, ^fig. 7 et ^fig. 7). Nous avions choisi de réaliser un joint céramique-dent sur les faces vestibulaires et un congé biseauté sur les autres faces des préparations (^fig. 8 et ^fig. 8). Les profils d’émergence ont été contrôlés avec minutie. La teinte et les réglages occlusaux ont ensuite été finalisés lors d’une séance intermédiaire. Les restaurations ont été scellées avec un ciment polycarboxylate (Durelon®, 3M ESPE) (^fig. 9 et ^fig. 9).

Étape prothétique mandibulaire

Pour ce secteur, nous avons observé un protocole opératoire identique à celui du maxillaire :

– prise d’empreinte des préparations avec un silicone en double mélange ;

– transfert du moulage maxillaire sur articulateur par le biais d’un arc facial ;

– enregistrement de l’occlusion au moyen de cales en résine rebasées (^fig. 10) pour transférer le moulage mandibulaire sur articulateur.

Le laboratoire de prothèse a confectionné des CCM solidarisées de 33 à 43, des couronnes coulées et CCM solidarisées de 45 à 47, une CCM unitaire sur 44 du fait d’un axe d’insertion divergent (dent vitale) et une couronne coulée sur 37. À noter, la réalisation de fraisages sur 37, 47, 46 et 45 afin de favoriser l’axe d’insertion de la PPAM et de réduire le volume occupé par les crochets, les taquets occlusaux et le châssis (^fig. 11, ^fig. 11 et ^fig. 11).

Après les essayages intermédiaires, les couronnes ont été scellées avec un ciment polycarboxylate (Durelon®, 3M ESPE). Dans la même séance, une empreinte à l’alginate a été prise à l’aide d’un porte-empreinte individuel. L’élaboration du châssis, selon le tracé fourni, intègre une barre cingulaire dans le secteur incisif, associée à un crochet de Bonwill sur 46-47, un crochet d’Ackers sur 37, un Nally-Martinet sur 33 et un appui occlusal sur 44-45. Lors de l’essayage du châssis, le rapport mandibulo-maxillaire a été réenregistré par l’intermédiaire d’un bourrelet d’occlusion solidarisé à la selle dans le secteur édenté. Après validation du montage, le laboratoire a procédé aux finitions de la PPAM. Parallèlement, une gouttière occlusale à port nocturne a été élaborée au maxillaire afin de protéger les restaurations. Le résultat final a été jugé satisfaisant ^{(fig. 12fig. 12fig. 12fig. 12fig. 12}, ^fig. 13 et ^fig. 14).

Contrôle et maintenance

Les contrôles prothétiques, parodontaux et radiologiques réalisés au bout de 6 mois sont bons. La patiente est satisfaite, aussi bien sur le plan esthétique que fonctionnel, en adéquation avec ses demandes initiales.

Discussion

Les destructions dentaires extensives provoquées par le bruxisme nocturne génèrent très fréquemment une demande de restauration complète des tissus. Typiquement, ces soins ne sont envisagés que tardivement, lorsque les dents sont extrêmement délabrées. N’oublions pas que les restaurations prothétiques ne constituent qu’un traitement palliatif et qu’en aucun cas elles ne suppriment la pathologie [¹¹]. Différentes études ont démontré l’intérêt de l’utilisation des dispositifs inter­occlusaux dans la réduction des complications liées au bruxisme. Le choix des matériaux de restauration peut être orienté vers des restaurations métalliques et/ou céramo-métalliques, celles-ci représentant une solution fiable [¹²]. Les alliages métalliques sont d’un grand intérêt d’un point de vue de la stabilité occlusale, notamment les alliages précieux [¹³]. Bien que les résultats en laboratoire soient satisfaisants [¹⁴, ¹⁵, ¹⁶] et en dépit de ses intérêts esthétique et biologique, l’option des couronnes tout céramique à armature zircone n’est pas encore considérée comme une solution standardisée car il n’existe actuellement aucune preuve d’efficience suffisamment établie sur le long terme (problèmes de fracture de la céramique de recouvrement dans les secteurs cuspidés). Par ailleurs, le port d’une gouttière occlusale nocturne semble être une recommandation prudente et sécurisante.

Conclusion

La restauration prothétique globale semble donner des résultats satisfaisants en présence de bruxisme modéré. Lorsque celui-ci est de plus grande importance, la survie à long terme des restaurations reste aléatoire. Des approches neuro-comportementales sont à l’étude quant à la résolution proprement dite de la pathologie. L’étiologie étant multifactorielle, un traitement unique, applicable de façon systématique à chaque patient, semble illusoire. Ainsi, une combinaison entre une approche comportementale, des thérapeutiques préventive et restauratrice associées à des contrôles réguliers reste la solution à disposition dans l’arsenal du praticien.

bibliographie

• 1 American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. Diagnostic and Coding manual Second edition (ICSD-2). Westchester : AASM, 2005.
• 2 Lavigne GJ, Montplaisir JY. Restless legs syndrome and sleep bruxism : prevalence and association among Canadians. Sleep 1994 ; 17 : 739-743.
• 3 de la Hoz-Aizpurua JL, Díaz-Alonso E, LaTouche-Arbizu R, Mesa-Jiménez J. Sleep bruxism. Conceptual review and update. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011 ; 16 : e231-e238.
• 4 Abe K, Shimakawa M. Genetic and developmental aspects of sleep-talking and teeth grinding. Acta Paedopsychiatr 1966 ; 33 : 339-344.
• 5 Lobbezoo F, Lavigne GJ, Tanguay R, Montplaisir JY. The effect of catecholamine precursor L-dopa on sleep bruxism : a controlled clinical trial. Mov Disord 1997 ; 12 : 73-78.
• 6 Lavigne GJ, Rompre PH, Guitard F, Sessle BJ, Kato T, Montplaisir JY. Lower number of K-complexes and K-alphas in sleep bruxism : a controlled quantitative study. Clin Neurophysiol 2002 ; 113 : 686-693.
• 7 Chen WH, Lu YC, Lui CC, Liu JS. A proposed mechanism for diurnal/nocturnal bruxism : hypersensitivity of presynaptic dopamine receptors in the frontal lobe. J Clin Neurosci 2005 ; 12 : 161-163.
• 8 Schneider C, Schaefer R, Ommerborn MA, Giraki M, Goertz A, Raab WH et al. Maladaptive coping strategies in patients with bruxism compared to non-bruxing controls. Int J Behav Med 2007 ; 14 : 257-261.
• 9 Vanderas AP, Manetas KJ. Relationship between malocclusion and bruxism in children and adolescents : a review. Pediatr Dent 1995 ; 177-12.
• 10 Lavigne GJ, Khoury S, Abe S, Yamaguchi T, Raphael K. Bruxism physiology and pathology : an overview for clinicians. J Oral Rehabil 2008 ; 35 : 476-494.
• 11 Johansson A, Omar R, Carlsson GE. Bruxism and prosthetic treatment : a critical review. J Prosthodont Res 2011 ; 55 : 127-136.
• 12 Dahl B, Øilo G. Wear of teeth and restorative materials. In : Öwall B, Käyser AF, Carlsson GE (eds). Prosthodontics. Principles and management strategies. Londres : Mosby-Wolfe, 1996 : 187-200.
• 13 Laborde G. Matériaux prothétiques et parafonctions. Titane 2008 ; 5 : 50.
• 14 Pjetursson BE, Brägger U, Lang NP, Zwahlen M. Comparison of survival and complication rates of tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs) and implant-supported FDPs and single crowns (SCs). Clin Oral Implants Res 2007 ; 18 : 97-113.
• 15 Schley JS, Heussen N, Reich S, Fischer J, Haselhuhn K, Wolfart S. Survival probability of zirconia-based fixed dental prostheses up to 5 yr : a systematic review of the literature. Eur J Oral Sci 2010 ; 118 : 443-450.
• 16 Land MF, Hopp CD. Survival rates of all-ceramic systems differ by clinical indication and fabrication method. J Evid Based Dent Pract 2010 ; 10 : 37-38.