Racines naturelles et implants au service de l’équilibre prothétique en prothèse amovible complète

L’édentement complet s’accompagne de la perte de la proprioception de contrôle, de la modification de l’ensemble du système tissulaire (osseux et muqueux), de la perte de la coordination musculaire masticatoire et de l’altération de la fonction phonétique. Il s’accompagne le plus souvent de la perte de l’image familiale et sociale traduisant une grande fragilité psychologique [¹].

En prothèse amovible complète, la maîtrise des méthodes conventionnelles permet dans la plupart des cas d’obtenir un équilibre satisfaisant de la prothèse, en particulier au maxillaire. Cet équilibre fait intervenir plusieurs paramètres composant la triade de Housset [²] (^fig. 1). Toutefois, le manque de rétention et l’instabilité de la prothèse mandibulaire constituent la doléance la plus fréquente. La faible surface d’appui, la présence de la langue et la difficulté d’obtenir un fin ménisque salivaire sont autant de facteurs rendant illusoire l’obtention d’une rétention au niveau mandibulaire.

Avec l’évolution des connaissances et des techniques, il est possible d’obtenir un équilibre biomécanique satisfaisant et une meilleure intégration psychologique des prothèses grâce à l’utilisation de racines sous-prothétiques ou en ayant recours aux implants.

Prothèse supra-radiculaire

L’utilisation des racines comme supports de moyens de rétention et de stabilisation des prothèses n’est pas un concept nouveau [³]. L’odontologiste a, depuis longtemps, cherché à retarder l’échéance de l’extraction des dernières dents en réalisant des restaurations prothétiques progressives telles que les prothèses partielles transitoires ou les prothèses complètes supra-radiculaires.

Avantages de la conservation des racines résiduelles

L’exploitation des racines dentaires résiduelles sous une prothèse complète présente de nombreux avantages (^fig. 2) :

– conservation du volume osseux alvéolaire et prévention de la résorption osseuse. L’os alvéolaire naît, vit et disparaît avec les dents. La conservation des organes dentaires, d’une part, assure le maintien du niveau osseux dans tous les plans et, d’autre part, limite l’enfoncement de la prothèse et prévient la résorption osseuse secondaire lorsque les appuis radiculaires sont correctement situés sur l’arcade ;

– maintien de la proprioception desmodontale. Les récepteurs situés dans le parodonte reçoivent des stimuli divers, ce qui favorise un contrôle neuromusculaire précis de la mastication ;

– augmentation de la stabilité et de la rétention des prothèses. La stabilité prothétique est améliorée grâce à la sustentation et à la topographie radiculaire, au maintien du capital osseux. La rétention est optimisée par le biais d’attachements axiaux ou bien par une barre d’ancrage ;

– confort et meilleure intégration psychologique des futures prothèses, grâce à l’optimisation de la rétention et l’augmentation de l’efficacité masticatoire [⁴, ⁵].

Contre-indications de la conservation des racines sous-prothétiques

Bien que l’utilisation des racines dentaires résiduelles comme supports de moyens de rétention constitue une solution intéressante, elle n’est malheureusement pas toujours possible en raison de nombreux facteurs :

• d’ordre général :

– état de santé du patient (cardiopathie sévère ou tumeurs nécessitant une radiothérapie pouvant imposer l’élimination de tout foyer infectieux potentiel),

– psychisme du patient (tous les comportements qui empêchent la manipulation et l’entretien correct des appuis et des prothèses),

– situation sociale (pour des raisons pécuniaires) [⁶] ;

• d’ordre régional :

– hygiène bucco-dentaire (la prothèse supra-radiculaire non décolletée au niveau des appuis entraîne une accumulation de la plaque bactérienne et exige de la part du patient une hygiène irréprochable et un entretien correct des ancrages et des prothèses) [³],

– situation topographique des racines :

– dents situées d’un même côté de l’arcade entraînant un déséquilibre prothétique (résorption controlatérale et mastication unilatérale),

- dents collatérales alignées, qui créent un axe de rotation pour la prothèse ;

• d’ordre local :

– volume osseux (manque de hauteur disponible pour la mise en place du système d’attachement, ce qui implique l’examen préalable des moulages d’étude sur articulateur) [³],

– contre-dépouille vestibulaire interdisant la mise en place d’une fausse gencive, mise en évidence par l’analyse au paralléliseur [³],

– critères parodontaux (parodontite, mobilité importante),

– critères endodontiques (en cas d’impossibilité de réaliser un traitement endodontique correct),

– situation des dents sur l’arcade. Parfois, il peut être judicieux d’envisager des extractions dites stratégiques en présence de dents avec proximité radiculaire pour faciliter l’hygiène [⁶].

Critères de réussite

Le succès à long terme dépend :

• de la motivation du patient pour le maintien d’une hygiène rigoureuse ;

• de la phase de conception prothétique. Plusieurs éléments sont à prendre en considération :

– la situation des dents sur l’arcade (dents réparties de manière symétrique sur l’arcade),

– l’axe radiculaire favorable à l’intégration d’un système d’attachement,

– l’absence de contre-dépouille importante,

– l’espace disponible prothétique suffisant pour intégrer le volume des attachements,

– le choix approprié des moyens de rétention ;

• du support parodontal :

– une hauteur suffisante de gencive attachée (au moins 2 mm) est indispensable et garantit la longévité des dents supports,

– support osseux alvéolaire suffisant, soit 8 mm et plus quand la dent participe à la rétention et 6 mm si seule la sustentation est recherchée [³] ;

• des thérapeutiques préprothétiques :

– traitements endodontiques,

– traitement parodontal ;

• de la rigueur de réalisation (préparations spécifiques, maîtrise des techniques d’empreintes…) ;

• de la maintenance : contrôle de la plaque bactérienne, contrôle de l’occlusion, réadaptation de la base prothétique, activation ou renouvellement de pièces femelles des attachements, activation ou remplacement des cavaliers dans le cas d’une barre d’ancrage…

Cas clinique n° 1

Un patient âgé de 62 ans, en bonne santé, s’est présenté dans le Service d’odontologie pour une prise en charge prothétique.

L’interrogatoire a révélé de grandes exigences de la part du patient, très attaché à la conservation de ses dernières dents et par ailleurs demandeur d’une qualité prothétique non limitée par le coût du traitement.

L’examen clinique endobuccal a révélé la persistance des 13-23-33-43 (^fig. 3). Leur support parodontal sain, leur anatomie radiculaire et leur situation topographique favorables sont autant de facteurs qui ont plaidé en faveur de leur exploitation dans l’équilibre prothétique.

Choix thérapeutique

Le choix thérapeutique s’est orienté vers une prothèse complète supra-radiculaire maxillaire et mandibulaire.

Au maxillaire

Les conditions anatomiques très favorables (palais profond, crêtes hautes et larges) et la présence de contre-dépouilles vestibulaires (bosses canines), n’entravant pas l’insertion et la désinsertion de la prothèse, ont suggéré d’utiliser des chapes paraboliques visant uniquement à maintenir le capital osseux, à assurer la stabilisation et à maintenir la proprioception.

À la mandibule

Le choix s’est porté vers la réalisation d’une barre de conjonction après analyse de l’anatomie :

– crête antérieure rectiligne ;

– axes radiculaires parallèles ;

– hauteur prothétique disponible supérieure à 7 mm.

Ce dispositif est plus efficace que des attachements axiaux. De plus, il limite les contraintes sur les dents restantes.

Séquences thérapeutiques

Après les traitements endodontiques et l’assainissement parodontal, les dents ont été préparées.

La préparation périphérique a comporté (^fig. 4 et ) :

– un plateau horizontal dans sa partie linguale, plus bas dans sa partie vestibulaire ;

– un congé large, de 1,6 à 1,8 mm, suivant le profil du feston gingival à 1 mm en dessous de celui-ci ;

– un cône de raccordement.

Puis le logement du tenon de forme cylindro-conique ménageant 4 mm d’obturation canalaire apicale pour préserver l’étanchéité a été préparé.

Au niveau mandibulaire, le forage a été réalisé. Le parallélisme entre les logements des tenons radiculaires a été jugé compatible avec la solidarisation par la barre de rétention (^fig. 5).

La réalisation d’un montage directeur (^fig. 6 et ) préfigurant le projet prothétique a permis :

– d’étudier l’espace disponible ;

– de réaliser les clés nécessaires au montage des dents prothétiques (^fig. 7) ;

– de prévoir également l’emplacement par rapport à la barre de rétention et aux chapes métalliques.

L’étape suivante a consisté en la prise d’empreintes.

Au maxillaire, l’empreinte pour la confection des chapes paraboliques a été réalisée selon la technique classique du double mélange (^fig. 8).

L’adaptation des coiffes métalliques à tenon a été contrôlée, puis ces éléments coulés ont été scellés (^fig. 9). L’empreinte fonctionnelle (^fig. 10 et ) des surfaces d’appui a ensuite été réalisée sous pression occlusale à l’aide d’une réplique du montage directeur en demandant au patient d’effectuer les tests physiologiques.

À la mandibule, l’empreinte pour la confection des coiffes supports de la barre d’ancrage a été réalisée de la même manière qu’au maxillaire.

Une empreinte secondaire fonctionnelle a été prise. Un porte-empreinte individuel (PEI) fenestré a été préparé à partir de la réplique du montage directeur puis réglé en bouche (^fig. 11 et ). Une obturation en élastomère pour assurer son herméticité a permis de tester la qualité de l’enregistrement du joint périphérique (^fig. 12) [⁵]. Une fois l’obturation retirée, l’empreinte de surfaçage des secteurs postérieurs à l’aide d’un polyéther de moyenne viscosité a été réalisée sous pression occlusale. Après mise en place de la barre de conjonction (^fig. 13) et contrôle de son adaptation, les tenons radiculaires ont été enduits d’un silicone de basse viscosité pour simuler l’épaisseur du ciment de scellement, puis l’insertion du PEI sans interférence a été vérifiée. Un polyéther de moyenne viscosité (Impregnum®) a été injecté autour des dents et de la barre puis le PEI a été remis en place. Une pression digitale a été exercée jusqu’à durcissement du matériau (^fig. 14).

L’enregistrement du rapport mandibulo-maxillaire a été effectué grâce aux répliques du montage directeur.

Le montage des dents a suivi les règles esthétiques et fonctionnelles de la prothèse complète.

La solidarisation du cavalier a été réalisée au laboratoire (espacement de 0,4 mm) à l’aide d’une feuille d’étain au niveau de la barre et des chapes, et espacement de 0,2 mm au niveau du pourtour du feston gingival, suivi de la polymérisation des prothèses (^fig. 15).

Les prothèses ont ensuite été insérées et contrôlées en bouche (^fig. 16 et ¹⁷).

Des conseils d’entretien ont été prodigués : brossage des appuis radiculaires, de l’intrados et de l’extrados des prothèses…

Prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI)

En présence de conditions anatomo-physiologiques défavorables (décrites précédemment) et en l’absence de supports dentaires résiduels, la prothèse amovible complète à complément de rétention implantaire constitue, lorsque son indication est bien posée, une solution de remplacement simple et fiable optimisant de manière considérable l’équilibre prothétique.

Avantages

La PACSI présente de nombreux avantages :

– prévention de la résorption. Elle permet la préservation du capital osseux chez le sujet jeune et la limitation de la résorption chez le sujet âgé [⁷, ⁸] ;

– amélioration de la rétention et de la stabilité des prothèses, ce qui permet de limiter davantage les phénomènes de résorption, d’augmenter l’efficacité masticatoire, d’améliorer le confort et le niveau de satisfaction du patient [⁹-¹²] ;

– meilleur soutien esthétique grâce à la présence de fausse gencive qui pallie l’affaissement des lèvres et des joues [¹²] ;

– meilleure intégration psychologique, la prothèse conférant plus de confort et de confiance en soi.

Critères de succès

La réussite à court et à plus long termes de cette thérapeutique dépend de :

• la motivation du patient et de sa coopération [¹³] ;

• la qualité de la PACSI qui doit répondre aux critères esthétiques et fonctionnels d’une prothèse amovible complète conventionnelle ;

• l’évaluation de l’absence de contre-indication à la thérapeutique implantaire grâce au bilan pré-implantaire (données de l’examen clinique, analyse d’imagerie, montage directeur…) [¹³] ;

• la rigueur dans le respect des objectifs biologiques relatifs à l’ostéo-intégration des implants :

– 1 mm d’os en vestibulaire et en lingual,

– 3 mm d’os entre 2 implants,

– 2 mm de sécurité vis-à-vis des obstacles anatomiques [¹⁴] ;

• la maîtrise des paramètres implantaires et prothétiques relatifs :

– au nombre d’implants qui dépend :

- de l’arcade maxillaire ou mandibulaire. À la mandibule, 2 implants permettent de stabiliser la prothèse, alors qu’au maxillaire, compte tenu de la résorption osseuse et donc de la divergence fréquente des implants, de la direction d’application des forces et de la moindre qualité de l’os, un plus grand nombre d’implants réunis par une barre est nécessaire pour assurer le complément de rétention [¹¹, ¹⁵, ¹⁶],

- du degré de résorption et de la qualité osseuse. En cas de résorption importante ou en présence d’os de type IV, il faut augmenter le nombre d’implants et les réunir par une barre rigidifiant le système implantaire,

– au respect de la situation symétrique et parallèle des implants ce qui évite le risque d’usure prématurée des éléments de connexion prothétique et les sollicitations importantes nuisibles à la pérennité des implants [⁸],

– au choix raisonné du système d’attachement (barre de rétention ou attachements axiaux) qui dépend de l’analyse des différents paramètres de la situation clinique rencontrée :

- à la forme de la crête : une crête droite ou très peu curviligne oriente le choix vers une barre d’ancrage,

- au parallélisme des axes implantaires : la divergence des axes implantaires n’est que faiblement tolérée au niveau des attachements axiaux. Toutefois, l’utilisation d’attachements à rattrapage d’angulation permet de compenser l’angulation des implants. La barre de rétention ne nécessite pas un parallélisme rigoureux,

- à la distance entre les implants : 10 mm entre les faces distales des implants sont nécessaires pour permettre la mise en place d’au moins un cavalier [¹⁷],

– à l’orientation des systèmes de rétention par rapport au plan d’occlusion. Ceux-ci doivent être disposés perpendiculairement à ce plan pour limiter leur usure lors des différentes sollicitations fonctionnelles [⁸, ¹⁸],

– à l’orientation des axes des systèmes de rétention par rapport à l’axe d’insertion de la prothèse. Ils doivent être choisis de manière à ne pas nuire à l’insertion de la prothèse [⁸],

– au mode de liaison des attachements. Le système d’attachement doit prendre en compte la différence de dépressibilité entre implants et fibromuqueuse [¹⁹] ;

• la maintenance individuelle et professionnelle : contrôle de la plaque bactérienne, contrôle radiologique, activation ou changement des parties femelles, remplacement des attachements boules en cas d’usure, remplacement des cavaliers dans le cas d’une barre, réadaptation de la base, équilibrations occlusales… [², ⁸].

Cas clinique n° 2

Un patient âgé de 50 ans, totalement édenté, s’est présenté pour une restauration prothétique.

Bien que la prothèse amovible complète conventionnelle ait été réalisée de manière rigoureuse en respectant scrupuleusement les exigences requises pour l’équilibre prothétique, la rétention et la stabilité ont été jugées insuffisantes par le patient.

Une solution implantaire a alors été proposée sous forme d’une PACSI avec des attachements boules supportés par 2 implants.

Les étapes relatives à la pose de 2 implants ont été réalisées de manière conventionnelle, précédées par un bilan pré-implantaire et effectuées en deux temps chirurgicaux. Dans le cadre de cet article, nous nous intéresserons essentiellement aux étapes prothétiques.

La prothèse a été déchargée suffisamment en regard des implants et réadaptée après chirurgie afin d’éviter de comprimer les tissus mous et de compromettre l’intégration biologique des implants.

Les rebasages à la résine à prise retardée ont été réalisés durant la phase de cicatrisation.

Une fois la période d’ostéo-intégration écoulée, l’empreinte ambulatoire a été complétée par un deuxième temps : l’empreinte de position.

Cette dernière a été réalisée sous pression occlusale : prothèse perforée en regard des piliers implantaires, les vis de cicatrisation ont été retirées, les attachements boules positionnés sur leurs implants respectifs (^fig. 18) et les transferts d’empreinte placés sur les attachements (^fig. 19). Un silicone de basse viscosité a été injecté autour des transferts d’empreinte puis un silicone lourd a été appliqué au niveau des perforations. La prothèse a été insérée en bouche. Après désinsertion de l’empreinte, les répliques de laboratoire des attachements boules ont été placées dans les transferts pour un traitement de l’empreinte conventionnel (^fig. 20 et ²¹).

Une nouvelle prothèse a été effectuée selon les techniques traditionnelles de la prothèse amovible complète.

Lors de la phase de solidarisation, la prothèse a été évidée sur son versant lingual en regard des attachements (^fig. 22), et ce afin d’assurer l’évacuation de la résine en excès (^fig. 23). Les matrices ont été disposées sur les attachements et les éventuelles contre-dépouilles comblées à la cire pour que la résine de connexion ne fuse pas dans ces zones et empêche la désinsertion de la prothèse.

Une résine chémopolymérisable a été mise en place, puis la prothèse a été insérée en bouche et maintenue sous pression occlusale.

Une fois la résine polymérisée, la prothèse a été désinsérée (^fig. 24) et la finition de la partie linguale a été effectuée.

L’occlusion a été contrôlée et des conseils d’hygiène adaptés ont été prodigués.

Des contrôles périodiques ont été instaurés pour suivre l’évolution des rapports d’occlusion, l’adaptation de la base prothétique et l’usure des attachements…

Conclusion

La conservation des racines résiduelles, lorsque leurs valeurs intrinsèques et extrinsèques le permettent, et leur exploitation comme supports de moyens de rétention complémentaires améliorent largement l’équilibre prothétique. Néanmoins, cette option thérapeutique nécessite de suivre une méthodologie clinique rigoureuse, de choisir les systèmes de rétention les mieux adaptés à la situation clinique et de bien évaluer et maîtriser les facteurs de risque.

Dans certaines situations, en l’absence de racines dentaires et malgré le respect des exigences académiques dans la réalisation de la prothèse amovible complète, celle-ci ne permet pas d’obtenir un équilibre prothétique optimal. La réalisation d’une prothèse amovible complète stabilisée par des implants constitue une solution thérapeutique très performante. Cependant, le succès à long terme de cette restauration dépend de multiples facteurs comme la sélection rigoureuse des patients, la maîtrise de la technique chirurgicale, le choix adapté des moyens de rétention et la qualité de la restauration prothétique. Le pronostic, quant à lui, reste tributaire de l’hygiène du patient et de la qualité de la maintenance.

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