Gestion d’un cas complexe en prothèse fixée : de l’analyse clinique à la restauration prothétique

Introduction

La perturbation des fonctions occlusales et de l’esthétique liée aux délabrements dentaires, est souvent à l’origine de problèmes d’ordre physique et de troubles psychiques.

Toute possibilité de traiter ces délabrements à l’aide d’une prothèse fixée représente, pour le patient, un rétablissement inestimable de sa qualité de vie.

La restauration prothétique complète fixée revêt souvent un caractère complexe compte tenu des différents paramètres à gérer. Une démarche rationnelle, comportant un examen clinique minutieux, des examens complémentaires et une analyse occlusale sur articulateur, permet au praticien d’établir un diagnostic précis, de déterminer les objectifs du traitement et d’élaborer un plan de traitement chronologiquement détaillé.

Une bonne gestion d’un cas complexe fait souvent appel à une simulation du projet prothétique sur articulateur qui constitue une aide précieuse pour le praticien car elle lui permet de préfigurer le résultat du traitement prothétique, de communiquer la décision thérapeutique au patient et de la valider en clinique par des prothèses de transition.

La réalisation des prothèses d’usage passe par des montages alternés facilitant les étapes prothétiques.

Cet article a pour objectif de présenter une stratégie de prise en charge d’un cas nécessitant une restauration prothétique complète.

Présentation du cas

Une patiente, âgée de 23 ans, est venue consulter pour une remise en état de sa cavité buccale par une restauration globale esthétique et fonctionnelle.

Anamnèse

L’entretien avec la patiente a révélé un bon état général.

Sur le plan dentaire, la patiente a précisé que toutes ses dents se sont cariées depuis son jeune âge.

Un interrogatoire poussé a révélé la composante familiale du défaut de minéralisation dont souffrait également, mais de façon plus légère, sa jeune sœur (^fig. 1).

Examen clinique

Examen exobuccal

L’examen a mis en évidence une face symétrique, un étage inférieur moins haut que les étages supérieur et moyen, un profil plat et un angle naso-génien droit.

L’examen du sourire a révélé un sourire large et disgracieux (^fig. 2).

Examen endobuccal

La patiente présentait une mauvaise hygiène bucco-dentaire liée à un brossage irrégulier et une inflammation gingivale généralisée.

L’examen dentaire a montré des délabrements dentaires importants, une fonction occlusale perturbée avec un espace prothétique insuffisant (^fig. 3).

L’examen parodontal a révélé une insuffisance de gencive attachée au niveau des secteurs latéraux mandibulaires.

Examens complémentaires

Examen radiographique

L’examen du cliché panoramique a montré des délabrements importants, l’impossibilité de conserver les 16, 24, 26, 36 et 46.

Les autres dents pouvaient être restaurées (^fig. 4).

Analyse céphalométrique

L’examen clinique ayant révélé une perte de la dimension verticale d’occlusion (DVO) et un espace prothétique réduit, une analyse céphalométrique a été réalisée pour déterminer la DVO thérapeutique (^fig. 5).

Cette analyse a suggéré une augmentation de la DVO de 2 mm au niveau molaire.

Selon la règle trigonométrique, une augmentation d’environ 5 à 6 mm est préconisée au niveau de la tige incisive de l’articulateur (^fig. 5).

Cette dimension verticale suggérée sera validée esthétiquement et fonctionnellement en bouche par un jeu de prothèses provisoires [¹].

Montage prospectif

À partir des examens cliniques et des examens complémentaires, les critères de reconstruction ont été déterminés, à savoir la position occlusale de référence (la relation centrée) et la dimension verticale d’occlusion.

Un montage prospectif préfigurant le projet prothétique souhaitable a été réalisé en cire (^fig. 6). Il a permis :

– de présenter le plan de traitement au patient de façon didactique pour avoir son consentement éclairé ;

– de visualiser les nouveaux rapports dentaires ;

– d’anticiper les difficultés susceptibles d’être rencontrées au cours des étapes successives de la gestion du cas ;

– de communiquer avec les confrères associés à la réalisation du traitement global ;

– de réaliser des prothèses intermédiaires transitoires de qualité servant à valider la proposition prothétique.

Il s’agit d’un moyen de communication idéal pour la triade patient-praticien-prothésiste [², ³].

Démarche thérapeutique

La démarche intellectuelle de prise en charge est résumée dans l’encadré 1.

Le plan de traitement s’est déroulé comme suit.

Thérapeutiques préprothétiques

– Enseignement à l’hygiène bucco-dentaire.

– Détartrage et prescription médicamenteuse pour traiter l’inflammation gingivale.

– Extractions des dents jugées irrécupérables : 16, 24, 26, 36 et 46.

– Traitement endodontique sur : 17, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25, 27, 47, 45, 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33, 34, et 35 (^fig. 7).

Thérapeutiques prothétiques

• Phase transitoire

Réalisation des prothèses de transition à l’aide du montage prospectif et selon des étapes bien codifiées.

À l’aide des moulages de diagnostic, des clés en silicone ont été réalisées pour permettre la confection des prothèses de transition par isomoulage indirect (^fig. 8).

La mise en place des éléments provisoires en bouche a été guidée par des gouttières thermoformées confectionnées sur des moulages en plâtre, répliques des moulages de diagnostic (^fig. 9).

La réalisation de ces prothèses de transition a débuté au niveau des couples des premières prémolaires et deuxièmes molaires pour fixer la DVO thérapeutique (^fig. 10 et et ^fig. 11).

Cette augmentation de la DVO a permis de réaliser les couronnes provisoires du secteur antérieur en commençant par le secteur mandibulaire (^fig. 12 et ).

Après reconstruction du guidage antérieur, les prothèses de transition ont été réalisées par secteur au niveau postérieur (^fig. 13) [⁴, ⁵, ⁶].

L’occlusion a été contrôlée en statique (courbes occlusales), en dynamique (contacts occlusaux répartis) et en cinématique (diduction et propulsion) : absence d’interférences du côté non travaillant avec une fonction de groupe postérieure [⁷].

Une phase de temporisation et de réévaluation est primordiale, pendant laquelle les traitements spécialisés de chirurgie parodontale ainsi que les reconstitutions sous-jacentes aux prothèses sont réalisés (^fig. 14 à ).

Une fois le projet prothétique validé en bouche à l’aide des prothèses de transition sur le plan esthétique et fonctionnel, l’étape prothétique proprement dite a pu être entamée, et ce après réévaluation des thérapeutiques préprothétiques [¹].

• Phase définitive : réalisation des prothèses d’usage

La phase définitive a consisté, tout d’abord, en la restauration du guide antérieur, avant de passer à celle des secteurs latéraux [⁸, ⁹, ¹⁰].

Pour faciliter le travail du prothésiste de laboratoire, nous avons, dans un premier temps, monté les moulages en plâtre issus de l’empreinte des éléments provisoires, puis enregistré le guide antérieur préalablement validé en bouche grâce à une table incisive individualisée façonnée par déplacement de la tige incisive lubrifiée sur de la résine Duralay® en propulsion et en diduction droite et gauche (^fig. 15) [¹¹].

Un montage alterné du moulage de travail mandibulaire par rapport au moulage des éléments provisoires maxillaires préalablement transféré permet la confection des prothèses antéro-mandibulaires ( ^fig. 16 et ¹⁷).

Une fois le secteur antéro-mandibulaire restauré et scellé, le moulage de travail maxillaire a été transféré par rapport à un nouveau moulage mandibulaire (^fig. 18).

Les prothèses d’usage antéro-maxillaires ont été réalisées, puis essayées en bouche et validées sur le plan esthétique et fonctionnel : leurs faces palatines reproduisant celles des éléments provisoires, un minimum de retouches a été nécessaire (^fig. 19) [¹¹, ¹²].

Après restauration du guidage antérieur, les secteurs latéraux ont pu être réalisés, en commençant par les secteurs latéraux mandibulaires (^fig. 20) puis maxillaires (^fig. 21).

Nous avons été confrontés, lors de l’essayage des restaurations du secteur maxillaire droit, à un rapport occlusal dent/dent secondaire à l’addition des erreurs de la reconstruction globale au niveau du dernier bridge.

Le problème a été résolu par une meilleure gestion du diamètre mésio-distal des reconstructions (^fig. 22 à ).

Conclusion

Grâce à une approche pluridisciplinaire concertée et réfléchie, à une méthodologie appropriée, certes un peu longue mais efficace, le traitement d’un cas clinique peu fréquent a pu être mené à bien.

La patiente a retrouvé son sourire, pour notre grande satisfaction (^fig. 23).

Remerciements : nous tenons à remercier le docteur H. Aghoutan, orthodontiste, qui nous a aidés à réaliser l’analyse céphalométrique.

Nous remercions également A. Sounani, prothésiste de laboratoire, pour la réalisation des travaux de prothèse.

bibliographie

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• 3 Giraudeau A, Bezzina S, Ré JP, Santoni P, Kordi M. L’analyse occlusale sur articulateur : quand et pourquoi Cah Prothèse 2004 ; 128 : 9-20.
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• 10 Marzouk R. L’approche esthétique globale en omnipratique. Clinic 2002 ; 23 : 539-547.
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• 12 Gombeaud F. Reconstitution esthétique des dents antérieures dépulpées. Cah Prothèse 2001 ; 113 : 9-16.