Axe d’insertion implanto-prothétique en prothèse amovible stabilisée par implants

L’édentement est un handicap directement lié à l’âge. Le vieillissement de la population a accru la part des patients présentant des édentements complets ou partiels de plus ou moins grande étendue. Ces édentements sont dans tous les cas générateurs d’un préjudice esthétique, physique et psychologique. D’un point de vue épidémiologique, la population française des 65-74 ans présentait en moyenne 16,9 dents manquantes par personne en 1995 [¹]. Le nombre d’édentés représentait 16,3 % de la population. La forte prévalence de cette pathologie, associée au vieillissement croissant de la population, augmente la fréquence des traitements de l’édentement.

Des raisons médicales, anatomiques, psychologiques ou financières rendent souvent impossible le remplacement de toute la denture manquante par des solutions entièrement fixées.

La conception de prothèses amovibles stabilisées par implants (PASI), qu’elles soient complètes (PACSI) ou partielles (PAPSI), s’impose comme une solution de remplacement moins coûteuse mais cependant esthétique, fiable et confortable malgré l’amovibilité de la prothèse. Certaines études montrent même une satisfaction des patients porteurs d’une PACSI équivalente [², ³], voire supérieure [⁴], à celle des porteurs d’une prothèse fixée sur implants. L’intérêt des implants en prothèse amovible est donc important.

La difficulté de réalisation de ce type de prothèses réside dans la double exigence prothétique et implantaire, car si la qualité de la prothèse est essentielle [⁵, ⁶, ⁷], le positionnement implantaire doit être compatible avec l’axe d’insertion prothétique [⁸]. La littérature médicale insiste sur l’importance du positionnement implantaire selon l’axe d’insertion de la prothèse, sans donner d’autre clé que le sens clinique et la réalisation d’un montage directeur.

Nous avons tenté d’élaborer un protocole simple pour atteindre cet objectif en utilisant les systèmes de chirurgie guidée, qui apportent un gain de précision dans le positionnement implantaire par rapport à une intervention effectuée à main levée [⁹, ¹⁰].

Intérêt d’un ou des implants en prothèse amovible (PA)

Quatre rôles différents peuvent être confiés à la suprastructure implantaire.

1. Un rôle de sustentation : l’implant est en fonction par l’intermédiaire d’une vis de cicatrisation qui pallie la dépressibilité tissulaire. Il joue un rôle pouvant être assimilé à celui d’overdenture. Cette solution trouve un grand intérêt dans les édentements de classes I et II de Kennedy [¹¹, ¹², ¹³] (édentement terminal bilatéral ou unilatéral) et permet de supprimer le phénomène de combination syndrome décrit par Kelly [¹⁴]. Le positionnement implantaire peut être déterminé indépendamment de l’axe d’insertion prothétique, même s’il est toujours plus favorable pour un implant de recevoir les forces selon son grand axe [¹⁵].

2. Un rôle de support de barre de rétention : la mise en place d’implants supportant une barre permet de s’affranchir du problème de l’axe implantaire puisque c’est la section de la barre et le positionnement du cavalier qui orientent l’axe d’insertion. Toutefois, la tendance actuelle est d’en limiter l’indication au profit des attachements axiaux, pour des raisons de simplification de la réalisation mais aussi de la gestion des complications ainsi que de facilitation de l’hygiène [¹⁶].

3. Un rôle de dent support de crochet ou d’attachement stratégique, par le biais d’une couronne supra-implantaire fraisée : la position de l’implant et de son axe doit tenir compte de l’axe d’insertion prothétique car, en cas de différence trop importante entre ces deux axes, le rattrapage sur la couronne fraisée ne serait pas réalisable.

4. Un rôle d’attachement axial, par le biais d’une boule ou d’un attachement Locator®, voire par des mini-implants : la suprastructure n’est pas angulée dans la majorité des cas, elle aura pour axe d’insertion l’axe implantaire. Il est donc capital de positionner l’implant le plus parallèlement possible à l’axe d’insertion prothétique. Le non-parallélisme dans le sens vertical ne doit pas être supérieur à 10° si on utilise les boules sur implants [⁸, ¹⁷, ¹⁸] et 5° maximum sur des mini-implants [¹⁹]. Le système Locator® autorise une divergence maximale de 20° par implant [¹⁶]. Les implants ERA Mini® tolèrent jusqu’à 7°, mais le système propose des pièces de correction d’angulation à 5, 11 et 17°.

Dans tous les cas, et en particulier dans les deux dernières hypothèses évoquées, un examen clinique et une étude préprothétique minutieuse s’imposent pour concilier l’axe d’insertion prothétique (dépendant des dents et structures ostéo-muqueuses) et l’axe du ou des implants. Un projet prothétique doit être élaboré en début de traitement comprenant l’utilisation d’un montage directeur polymérisé ou la prothèse existante du patient, à condition qu’elle réponde aux exigences prothétiques [⁹, ²⁰].

Contraintes anatomiques en PASI

Les contraintes sont doubles. La PASI doit tout d’abord respecter les principes fondamentaux de la prothèse amovible, dictés par les dents restantes quand elles existent et les structures ostéo-muqueuses. L’anatomie ostéo-muqueuse impose en effet un axe d’insertion, notamment celui de la fausse gencive vestibulaire.

Ensuite, l’anatomie influe sur le positionnement des implants. Outre les obstacles anatomiques classiques (nerfs alvéolaires inférieurs et leurs émergences, sinus maxillaires, fosses nasales, canal incisif…), les implants supports de la PASI seront posés selon le volume osseux résiduel en respectant un certain volume osseux autour de l’implant pour des raisons de vascularisation (au minimum 1,5 mm d’os autour de l’implant, 1,5 mm entre un implant et une dent, et 3 mm entre deux implants).

L’axe implantaire imposé par l’anatomie osseuse peut ainsi être très différent de l’axe d’insertion prothétique sans que l’on puisse évaluer cette différence avec précision.

La détermination de cet axe d’insertion implanto-prothétique est donc la difficulté majeure dans la réalisation des PASI (^fig. 1 et ).

Conséquences du non-respect de l’axe d’insertion

Une différence trop importante entre l’axe d’insertion prothétique et l’axe implantaire se manifesterait par :

– la complication de la maintenance (^fig. 2 et ) ;

– une difficulté d’insertion/désinsertion ;

– la nécessité de réduire la rétention (utilisation d’attachements avec plus de jeu) ;

– l’augmentation des contraintes sur les implants.

L’attachement Locator® (Zest Anchors, Inc.) tolère une angulation maximale de 40° entre deux implants, mais l’angulation avec l’axe d’insertion n’est jamais évoquée ; or, il faut le considérer comme un « troisième axe » à prendre en compte.

Le cas clinique présenté illustre ces difficultés : le maxillaire du patient a été restauré grâce à une prothèse composite associant un bridge fraisé avec attachement, deux implants avec attachement axial Locator® et une prothèse amovible métallique (^fig. 3 et ).

Les implants ont été posés selon la technique de la bissectrice après avoir levé un large lambeau. Le repérage avait été effectué sur le scanner grâce à des plots de gutta-percha placés dans une réplique de la prothèse amovible transitoire (^fig. 3).

Malgré le résultat esthétique et fonctionnel convenable et la grande satisfaction du patient, la divergence entre l’axe d’insertion de la prothèse et l’axe implantaire a engendré des compromis qui auraient pu être évités.

En effet, les implants travaillent dans un axe oblique, ce qui est moins favorable du point de vue biomécanique et risque de compliquer la maintenance des attachements. En outre, malgré des encoches réalisées dans la fausse gencive, la désinsertion est délicate (^fig. 3 et ).

Une planification informatisée tenant compte de l’axe d’insertion prothétique aurait pu aboutir à une modification non seulement de l’axe des implants mais aussi de la position de l’implant distal, le volume osseux plus postérieur étant plus favorable (Logiciel EasyGuide®, Keystone Dental) (^fig. 4 et ).

Protocole de rapprochement des axes implantaire et prothétique

Pour résoudre les problèmes évoqués, nous avons tenté d’élaborer un protocole simple, fiable et reproductible permettant de rationaliser l’étape du positionnement et de la pose de l’implant.

Objectifs

– Positionner le ou les implants selon un axe compatible avec l’axe d’insertion de la prothèse. Les logiciels de planification implantaire permettent certes de paralléliser les implants entre eux mais ne sont pas prévus pour évaluer l’axe d’insertion prothétique.

– Créer un outil de communication entre le chirurgien-dentiste prothésiste et l’implantologiste en sensibilisant l’implantologiste aux contraintes prothétiques.

– Valider ou invalider le projet implanto-prothétique.

Protocole

Il est nécessaire de disposer d’un logiciel de planification implantaire. Le protocole adopté a été testé avec EasyGuide® et SimPlant® mais il est compatible avec les autres logiciels du marché. Ce protocole s’inscrit pleinement dans le cadre de l’analyse prothétique pré-implantaire, laquelle nécessite un guide radiologique ou une prothèse existante pouvant être aménagée.

Trois étapes ont donc été ajoutées au protocole classique de planification.

Première étape : étude au paralléliseur pour déterminer l’axe d’insertion prothétique (fig. 5a)

Il est capital de déterminer cet axe sur un moulage en plâtre rendant compte de la réalité dento-ostéo-muqueuse de l’arcade concernée (ou ostéo-muqueuse pour un édentement complet).

Ce procédé présente plusieurs avantages : il est simple, rapide et est identique à la méthode qui sera pratiquée pour la réalisation prothétique ultérieure. Une détermination de l’axe d’insertion prothétique uniquement à partir de l’imagerie n’est pas fiable, le contour osseux ne rendant pas compte du contour ostéo-muqueux.

Deuxième étape : fixation au guide radiologique d’un repère d’axe radio-opaque parallèle à l’axe d’insertion et déterminé au paralléliseur (fig. 5b)

Ce repère doit être suffisamment large et long pour apparaître au scanner et donner un axe fiable. Il doit être solidarisé au guide radiologique, placé en bouche lors de l’examen.

Avec EasyGuide®, le guide radiologique doit posséder un « X-cube » qui sert de référentiel 3D. Ce guide est réalisé à partir d’une empreinte. Le guide radiologique sera transformé en guide chirurgical après perçage par la machine-outil de CAD Implant (^fig. 5).

Avec SimPlant®, il existe plusieurs possibilités. Tout d’abord, comme pour EasyGuide®, il est possible d’utiliser un guide radiologique ou bien la prothèse existante, mais toujours associé au repère d’axe ; l’acquisition scanner sera effectuée guide en place.

Une autre possibilité, plus économique et moins contraignante, est de réaliser le scanner du patient sans guide ou prothèse et d’adresser un moulage en plâtre pourvu du repère d’axe, qui sera numérisé avec un scanner optique, à la société Materialise Dental ou au laboratoire de prothèses. Les images tomodensitométriques et optiques seront superposées à l’aide du logiciel SimPlant® (^fig. 5).

Dans tous les cas, un guide chirurgical obtenu par stéréolithographie doit être réalisé.

Troisième étape : planification implantaire

En premier lieu, il faut créer un implant virtuel placé dans la position exacte du repère d’axe. Puis on procède au positionnement du ou des implants en tenant compte des contraintes anatomiques, mais aussi de l’axe d’insertion prothétique grâce à l’implant virtuel. Il est possible de connaître précisément l’angle entre les implants ainsi que l’angle avec l’axe d’insertion protétique.

SimPlant® possède une option permettant de paralléliser les implants (« aligner les implants »). Avec EasyGuide®, la parallélisation se fait manuellement sur la vue 3D mais il existe une option permettant d’afficher les axes entre les implants en degrés.

Chirurgie guidée

Le guide est essayé et sa stabilité est vérifiée. Une cale de repositionnement en résine est réalisée pour que le patient maintienne le guide en occlusion lors de la mise en place des vis de stabilisation (^fig. 6 et ). Les forages successifs sont effectués à travers le guide en positionnant dans les canons du guide des réducteurs de diamètre adaptés au diamètre de chaque foret (^fig. 6 et ).

Il est indispensable de guider chaque forage pour maintenir la précision escomptée. Dans le cas clinique des figures ⁶, ⁶ et ⁶, on peut critiquer le fait que le système de chirurgie guidée de Zimmer Dental ne permette pas de poser l’implant à travers le guide, ce qui pourrait engendrer une perte de précision lors de la mise en place de l’implant.

Cas terminé

Même s’il eût été préférable de réaliser de nouvelles prothèses fixées avec éléments de stabilisation supplémentaires, le résultat obtenu respecte les exigences biomécaniques en rentrant dans le cadre des objectifs fixés (^fig. 7, ⁷, ⁷, ⁷ et ).

Intérêt du protocole

Simplicité

Ce protocole nécessite un paralléliseur et fait intervenir des notions de prothèse amovible conventionnelle. Il est réalisable au cabinet ou au laboratoire de prothèses, en collaboration avec le prothésiste dentaire.

Rapport bénéfice/coût

Le surcoût est nul ou faible, ce qui évite d’alourdir le plan de traitement, pour un bénéfice maximum, compte tenu de l’information apportée et de la sécurité dans le choix du positionnement implantaire.

Outil pour le diagnostic et le pronostic

La détermination de l’angle AIP/AI formé par l’axe d’insertion de la prothèse (AIP) et l’axe implantaire (AI) est essentielle dans la réalisation des PASI. Selon cet angle, le plan de traitement pourra être validé, modifié ou invalidé. Deux hypothèses peuvent ainsi se présenter :

– AIP/AI est compris entre 0 et la divergence tolérée par l’attachement = l’axe implantaire est conforme à l’axe prothétique : le plan de traitement PASI est validé (par exemple, pour le Locator®, 0 à 20°) ;

– AIP/AI est supérieur à la divergence maximum tolérée par l’attachement. Le plan de traitement avec PASI doit être abandonné ou modifié.

Si, par exemple, un implant avec attachement Locator® était prévu, une barre s’appuyant sur deux implants pourrait être envisagée, afin de s’affranchir de l’axe.

De nouveaux systèmes d’attachement tels que l’Era Mini™ permettent de sceller des pièces angulées pouvant rattraper des divergences de 5, 11 ou 17°.

Outil de communication entre l’implantologiste et le chirurgien-dentiste prothésiste

Les contraintes implantaires et purement prothétiques peuvent s’opposer. Ce protocole pourra favoriser la discussion et les explications entre les intervenants.

Outil de communication avec le patient

L’impossibilité de mener à bien le plan de traitement envisagé peut être expliquée au patient grâce au logiciel de planification.

Conclusion

La complexité de l’élaboration d’une PASI vient de la difficulté à concilier des exigences prothétiques et implantaires souvent antagonistes. L’étude préprothétique est fondamentale. Elle permet en particulier de prévoir l’émergence implantaire dans le couloir prothétique et d’éviter ainsi de rattraper cet écueil par des prothèses surdimensionnées. Nous avons proposé d’y adjoindre l’étude de l’axe d’insertion prothétique pour que l’artifice prothétique supra-implantaire le respecte, pour faciliter la réalisation prothétique, la maintenance et l’insertion-désinsertion de la prothèse par le patient tout en limitant les forces nocives sur les implants. « Quand l’implant est pensé pour la prothèse, le geste prothétique devient facile » [²¹].

La planification par les logiciels de positionnement implantaire s’inscrit également dans l’étude préprothétique. Elle permet de concilier l’axe des implants avec l’axe d’insertion prothétique déterminé et en particulier, grâce au guide chirurgical, de maintenir cette précision lors de la pose des implants.

Ajouter cette étape simple, fiable, rapide, reproductible et peu onéreuse a pour intérêt de limiter les compromis prothétiques liés à un positionnement implantaire trop éloigné de l’axe d’insertion. Sa détermination en aval de l’intervention chirurgicale permet de valider le projet prothétique et de réduire la difficulté et le stress de l’intervention. Elle permet de réduire la part du seul sens clinique et d’augmenter la prévisibilité dans la réalisation de PASI.

bibliographie

• 1 Bourgeois D, Nihtila A, Mersel A. Prevalence of caries and edentulousness among 65-74-year-olds in Europe. Bull World Health Org 1998 ; 76 : 413-7.
• 2 Zitzmann NU, Marinello CP. Treatment outcomes of fixed or removable implant-supported prostheses in the edentulous maxilla. Part I. Patients’ assessments. J Prosthet Dent 2000 ; 83 : 424-33.
• 3 Brennan M, Houston F, O’Sullivan M, O’Connell B. Patient satisfaction and oral health-related quality of life outcomes of implant overdentures and fixed complete dentures. Int J Oral Maxillofac Implants 2010 ; 25 : 791-800.
• 4 Heydecke G, Boudrias P, Awad MA, De Albuquerque RF, Lund JP, Feine JS. Within-subject comparisons of maxillary fixed and removable implant prostheses : patient satisfaction and choice of prosthesis. Clin Oral Implants Res 2003 ; 14 : 125-30.
• 5 Postaire M, Naser B. Prothèse complète mandibulaire supra-implantaire. Un protocole de réalisation. Cah Prothèse 1996 ; 95 : 7-16.
• 6 Rignon-Bret C, Rignon-Bret JM. Prothèse amovible complète, prothèse immédiate, prothèses supraradiculaire et implantaire. Rueil-Malmaison : CdP, 2002.
• 7 Mariani P, Stephan G. Implants et édentement total. Quel protocole thérapeutique ? Cah Prothèse 2002 ; 120 : 27-36.
• 8 Daas M. Contribution à l’étude du comportement biomécanique de l’environnement d’un implant dentaire. Thèse de doctorat. Metz : Université Paul Verlaine, 2008.
• 9 Drossart M, Dada K, Daas M. La chirurgie assistée. Titane 2009 ; 6 : 164-17.
• 10 Widmann G, Bale RJ. Accuracy in computer-aided implant surgery – a review. Int J Oral Maxillofac Implants 2006 ; 21 : 305-13.
• 11 Mijiritsky E. Implants in conjunction with removable partial dentures : a literature review. Implant Dent 2007 ; 16 : 146-54.
• 12 Thiel CP, Evans DB, Burnett RR. Combination syndrome associated with a mandibular implant-supported over-denture : a clinical report. J Prosthet Dent 1996 ; 2 : 107-13.
• 13 Begin M. L’opinion d’un expert en PAP. Interview de Marcel Begin. Titane 2004 ; 1 : 38-41.
• 14 Kelly E. Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary complete denture. J Prosthetic Dent 1972 ; 27 : 140-50.
• 15 Mitrani R, Brudvik JS, Philips KM. Implants postérieurs supports de prothèses amovibles à extensions distales : étude rétrospective. Parodont Dent Rest 2003 ; 23 : 352-9.
• 16 Schittly J, Russe P, Hafian H. Prothèses amovibles stabilisées sur implants : indications et modes d’utilisation de l’attachement Locator. Cah Prothèse 2008 ; 142 : 33-46.
• 17 Rignon-Bret C, Daas M, Bernaudin E, Jacquemin S. Perspectives en prothèse amovible complète supra-implantaire mandibulaire. Real Clin 2003 ; 14 : 225-35.
• 18 Rignon-Bret C. Attachements et prothèses complètes supraradiculaires et supra-implantaires. Rueil-Malmaison : CdP, 2008.
• 19 Schweizer P. Intérêt des mini-implants. Inf Dent 2006 ; 40 ; 2583-6.
• 20 Davarpanah M. Interview. Titane 2009 ; 6 : 204-7.
• 21 Pompignoli M. Controverse. Titane 2009 ; 6 : 116-20.