Traitement d’une agénésie dentaire antérieure chez l’adolescent

Introduction

Compte tenu de l’évolution de la technique implantaire, le traitement optimal d’une agénésie dentaire consiste actuellement en la réalisation d’une prothèse sur implant. En effet, les progrès techniques et scientifiques ont permis d’étendre les indications et donc d’augmenter le nombre de patients pouvant bénéficier de ces thérapeutiques [¹]. Il reste néanmoins certaines contre-indications à cet acte chirurgico-prothétique, soit générales, soit locales. Pour les agénésies dentaires, la question du traitement se pose en raison de la perte de la dent temporaire concernée, voire de l’inconfort lié à la mobilité terminale, qui laisse alors un espace disgracieux. Cependant, une dent perdue à un âge précoce constitue une contre-indication temporaire. Effectivement, l’implantologie ne peut être envisagée avant la fin de la croissance osseuse sous peine d’échec, notamment esthétique. Le traitement prothétique, même s’il est temporaire, devra convenir aux jeunes patients, de plus en plus exigeants, dans la société actuelle, en matière d’esthétique, de fixité et de durabilité. Le bridge collé apporte toujours une alternative thérapeutique de choix dans ces situations cliniques.

Le but de cet article est d’évoquer les différentes solutions thérapeutiques face à des agénésies antérieures chez l’adolescent ainsi que les différents critères de prise de décision, et plus particulièrement la notion de croissance osseuse.

Problématiques

La situation clinique illustrant ces propos se rapporte à l’agénésie la plus fréquemment rencontrée au maxillaire [²]. En effet, les agénésies de dents dites « de fin de série » sont les plus courantes. Au maxillaire, les incisives latérales et les deuxièmes prémolaires sont donc les dents les plus concernées (^fig. 1).

Les différentes solutions de traitement face à ce cas sont connues de tous : prothèse sur implant, bridge conventionnel, bridge collé, prothèse amovible, fermeture orthodontique et enfin abstention.

Abstention

Cette dernière solution thérapeutique ne peut évidemment être retenue chez les patients souhaitant une solution face à leur problématique fonctionnelle mais surtout esthétique. De plus, un espace interdentaire laissé libre est susceptible de créer des désordres intra et interarcades, notamment occlusaux, en situation statique ou dynamique. Cette option ne sera dès lors pas évoquée plus longuement.

Prothèse partielle amovible métallique

Dans certaines situations spécifiques, cette solution doit faire encore partie actuellement des propositions thérapeutiques. Cependant, dans ce cadre très précis du traitement de l’agénésie dentaire chez l’adolescent, il semble délicat de la proposer. En premier lieu, ce type de dispositifs nécessite une préparation des dents sur leurs faces occlusales (appuis occlusaux) et éventuellement des faces palatines (bras de calage). Pour un patient jeune, cette mutilation des tissus dentaires peut sembler inadaptée pour obtenir un résultat stable dans le temps. Dès lors, dans de telles situations cliniques, l’évolution des détériorations engendrées sur les dents supports de tels dispositifs [³] et les contraintes sur le support osseux sous-jacent [⁴] ne doivent pas être éludées.

Ensuite, plus que ces préparations, l’appel à des systèmes rétentifs (crochets) inesthétiques apparaît inadéquat. Il en va de même pour l’étendue et l’encombrement de la prothèse (disproportionnés pour le remplacement d’une ou de deux dents), amenant ainsi un confort très relatif et créant inévitablement une difficulté d’acceptation psychologique. Ainsi, l’ensemble de ces éléments induit un rejet de la prothèse partielle amovible métallique comme option thérapeutique de première intention chez l’adolescent.

Bridge conventionnel

Lindquist et al. [⁵], en 1998, ont effectué une étude sur la survie des piliers de bridges conventionnels au fil du temps. Cette étude portait sur 140 bridges (557 piliers, 383 intermédiaires de bridges) réalisés par des « prosthodontistes » ; seuls 65 % à vingt ans étaient encore présents. 35 % des bridges déposés l’ont été pour des raisons esthétiques ou parodontales ou encore pour des fractures. De plus, un nombre plus conséquent de piliers est nécessaire pour la réalisation d’une autre restauration fixée (qui sera plus étendue).

Torabinejad et al. [⁶] ont montré dans leur revue de littérature que les traitements implantaires unitaires présentaient (avec les limites des études présentes) une survie à long terme supérieure aux bridges conventionnels.

Compte tenu du jeune âge de la patiente, le bridge conventionnel semble hypothéquer les dents adjacentes présentes dans un avenir plus ou moins proche.

Fermeture orthodontique de l’espace

La fermeture de l’espace créé par cette agénésie, en mésialant la canine, engendre, entre autres, un sourire disgracieux. En effet, la pointe canine se trouvant dans une position plus antérieure, notamment dans le sourire, elle crée une dysharmonie. Elle peut être réduite par la réalisation de coronoplastie ou d’une préparation amélaire pour recevoir une facette céramique restaurant la teinte adaptée et l’harmonie du sourire.

Cependant, cette proposition thérapeutique semble peu acceptable en raison de la durée du traitement, de l’atteinte des tissus dentaires mais aussi de l’incidence fonctionnelle sur la mastication (cf. rôle prépondérant de la canine dans les cycles masticatoires) [⁷].

Implant et notion de croissance osseuse

Les implants peuvent être assimilés à des dents ankylosées. La position des piliers implantaires constitue donc une problématique tout entière, notamment en comparaison des dents qui possèdent une capacité d’éruption passive associée au potentiel de ­croissance alvéolaire maxillaire. L’absence d’éruption passive de l’implant engendre donc une dysharmonie dans le sens vertical (infraclusion) mais aussi sur l’aspect esthétique. Pour les adolescents en période de croissance, la pose d’implants semble créer un risque non pas sur le plan de l’intégration osseuse mais par l’apparition de perturbations dans le développement osseux (^fig. 2).

Des études sur l’animal (mini-cochons) ont confirmé que les implants ne subissent pas les modifications des procès alvéolaires provoquées par l’éruption des dents adjacentes [⁸, ⁹, ¹⁰]. À une certaine distance des implants, les tissus se développent de façon conventionnelle. En revanche, dans le voisinage immédiat, leur développement est ralenti, ce qui aboutit donc à une perte de contact occlusal entre la prothèse implantaire et les dents antagonistes mais aussi à un défaut osseux angulaire autour des dents adjacentes [¹¹].

Des phénomènes similaires ont été observés au niveau de dents réimplantées ankylosées [¹²].

Plusieurs études longitudinales portant sur des jeunes adultes ayant reçu des restaurations implantaires pour le remplacement de dents absentes montrent des dysharmonies entre les dents et les implants.

Thilander et al. [⁹] ont étudié un groupe de 15 (8 garçons et 7 filles) avec 27 implants (19 maxillaires et 8 mandibulaires). Les implants ont été posés sur des patients âgés de 13 à 19 ans. Après trois ans de fonction, une corrélation directe a été établie entre la croissance corporelle et le degré d’infraclusion implantaire. Cependant, à partir de la quatrième année, aucune croissance corporelle n’a pu être mesurée, ni aucune altération cranio-faciale, au contraire de l’infraclusion implantaire qui augmente. Cette infraclusion continue a été estimée au minimum à 0,5 mm (± 0,6 mm) durant les sept années suivant l’étude (période post-croissance). Pour les dix années globales de suivi, l’infraclusion moyenne a été estimée à 1 mm (de 0,1 mm à 2 mm). Des dysharmonies palatines et/ou vestibulaires ont fréquemment été observées. Les auteurs ont également conclu que cette infraclusion des implants pouvait conduire à une perte du tissu osseux autour des dents adjacentes. Bernard et al. [¹³] ont suivi les modifications verticales d’incisives maxillaires situées à côté d’implants sur un groupe d’adolescents (moyenne d’âge : 18,4 ; écart : de 15 à 20 ans) ainsi que sur un groupe d’adultes (moyenne d’âge : 43,6 ans ; écart de 40 à 55 ans) et ce, sur une période de quatre ans. Tous les patients appartenant au groupe « adolescents » montraient une infraclusion des prothèses sur implants. Cette infraclusion a été mesurée de 0,1 à 1,65 mm selon les situations cliniques. Pour le groupe « adultes », des modifications similaires ont été observées avec des valeurs s’étalant de 0,12 à 1,86 mm.

La littérature rapporte que les dents ankylosées et les implants nécessitent une attention toute particulière de la part du chirurgien et du praticien réalisant la prothèse au moment de la planification implantaire. En effet, il apparaît indispensable d’anticiper les modifications verticales et horizontales entre les différentes régions osseuses pour comprendre et prévenir les dysharmonies entre dents et implants [¹¹].

Heij et al. [¹¹] ont publié des recommandations par zone de traitement. En ce qui concerne le secteur antérieur maxillaire, correspondant à la zone de traitement de la patiente présentée, âgée de 16 ans, certaines notions sont importantes à connaître.

– La croissance verticale de cette zone est plus importante que les autres dimensions et se prolonge jusqu’à un âge plus avancé.

– L’implant posé chez le jeune patient nécessite un changement répété de longueur, soit du pilier, soit de la prothèse implantaire.

– Il est possible d’avoir un effet délétère de la croissance maxillaire transversale si l’implant est posé avant la fermeture de la suture palatine maxillaire.

– La mise en place d’implants doit donc être retardée jusqu’à la fin de la croissance squelettique.

– Certaines modulations peuvent avoir lieu selon, entre autres, le type de morphologie faciale du patient.

Bridge collé

La dernière solution est le bridge collé. Elle demande une préparation dentaire a minima compatible avec une économie tissulaire adéquate, dans une perspective de conservation et de pérennité dentaire. Ces préparations sont variables en fonction, notamment, de l’espace disponible en relation avec le guidage antérieur : si un recouvrement important est présent, elles doivent être plus conséquentes. Elles doivent, en effet, faire en sorte d’intégrer la totalité des ailettes du bridge collé dans le volume dentaire afin de conserver le guide antérieur existant.

Le bridge collé permet aussi le maintien de l’espace, (re)créé par le traitement orthodontique en vue d’une réhabilitation prothétique esthétique. Ceci est encore plus vrai lors de l’utilisation d’implants comme moyen prothétique (cf. espace biologique péri-implantaire). La problématique de la croissance n’a pas lieu avec les bridges collés. De façon préventive, il apparaît nécessaire de réaliser deux structures indépendantes pour ne pas bloquer la suture intermaxillaire (bien que la croissance transversale soit terminée à cet âge). De plus, la distance entre les canines peut être considérée comme quasi stable de la mise en place des canines définitives jusqu’à l’âge de 18 ans (âge potentiel pour la mise en place d’implants chez les jeunes femmes).

Cela reste, comme le montre la littérature, une restauration qui aura une survie limitée. En effet, Samama [¹⁴], notamment, a publié en 1996 une étude sur 145 bridges collés métalliques avec un taux de succès de 83 % et un âge moyen des restaurations de 5,7 ans. Van Heumen et al. [¹⁵] ont publié une revue systématique sur les bridges collés renforcés par des fibres ; le taux de survie à 4,5 ans était de 73,4 %.

Au vu de l’ensemble de ces données, le choix thérapeutique pour la patiente présentée s’est porté sur la réalisation de deux bridges collés pour apporter une solution thérapeutique tant fixée qu’esthétique.

Protocole clinique

Examen initial

L’examen général n’a révélé aucune pathologie. L’examen loco-régional n’a décelé ni anomalie liée à l’articulation temporo-mandibulaire ni adénopathies.

L’examen de la zone édentée a montré une légère concavité vestibulo-linguale en regard de chaque site édenté. La croissance alvéolaire est réduite en l’absence de dent : l’os alvéolaire naît, vit et meurt avec les dents.

L’état des dents supports était très bon ; aucune lésion carieuse n’a été mise en évidence. De plus, la longueur coronaire était satisfaisante, proposant ainsi une surface amélaire suffisante. L’ensemble de ces éléments conforte le choix thérapeutique du bridge collé. De plus, lors de la discussion avec la patiente, une demande esthétique supplémentaire est apparue : elle désirait également un sourire harmonieux en termes de volume dentaire ; la prothèse amovible réalisée par l’orthodontiste (après cinq semestres de traitement) ne lui convenait pas sur le plan fonctionnel et encore moins sur le plan esthétique (^fig. 3).

Concernant le parodonte, aucune inflammation, aucune mobilité dentaire n’ont été relevées. Cet élément était un facteur très favorable pour la reconstruction partielle collée. En effet, des mobilités postorthodontiques sont souvent différentielles et posent un problème majeur dans la longévité de ce type de reconstruction par des forces de cisaillement importantes pouvant engendrer un décollement.

Enfin, dernier temps de l’examen clinique, l’examen occlusal, qui est aussi apparu favorable pour une reconstruction partielle collée. En statique, les points de contact étaient répartis sur l’intégralité de l’arcade mais toutefois allégés sur le bloc incisif antérieur et surtout au niveau des prémolaires maxillaires (présence de molaires lactéales mandibulaires antagonistes, agénésies des prémolaires). Au niveau dynamique, les rapports étaient tout aussi favorables puisque le recouvrement et le surplomb constatés n’étaient pas significatifs. De fait, le joint de collage ne sera que peu sollicité lors des différentes fonctions avec des trajectoires de guidage très faibles et indépendantes de la zone de restauration.

Tous ces éléments cliniques, associés aux évidences scientifiques, ont confirmé la bonne indication thérapeutique des bridges collés pour cette patiente.

Projet prothétique

Un projet prothétique a été réalisé sur les moulages initiaux issus d’empreintes primaires avec pour objectif de répondre aux exigences esthétiques de la patiente tout en respectant l’aspect fonctionnel de la restauration.

Il a donc été demandé au prothésiste de laboratoire de réaliser ce projet avec la simulation de dents aux proportions harmonieuses. En effet, l’espace entre les canines et les incisives centrales est apparu augmenté, ce qui a nécessité un élargissement des deux dents controlatérales pour obtenir des proportions dentaires acceptables (^fig. 4). Pour recueillir l’adhésion et le consentement de la patiente au projet prothétique proposé, celui-ci a été transféré en bouche par l’intermédiaire de clés en silicone. La patiente a pu ainsi visualiser le résultat final espéré (^fig. 5).

Une fois cette acceptation obtenue, la phase clinique a pu débuter. Ces étapes diagnostiques ont été réalisées rapidement pour profiter aussi de la qualité de contention des deux bridges collés. La synergie orthodontie-prothèse est donc capitale pour la pérennité du traitement, les mouvements dentaires de récidive étant précoces.

Étapes cliniques

Préparations

Les préparations des dents ont été faites strictement a minima dans la mesure où il s’agissait essentiellement d’une augmentation volumétrique des dents.

Les faces palatines seules ont eu une préparation minimale pour recevoir l’attelle métallique et créer le minimum d’inconfort. La surface amélaire préparée était d’une épaisseur moyenne estimée à 0,5 mm. Cette faible épaisseur était justifiée par un très léger recouvrement incisivo-canin après le traitement orthodontique subi par la patiente. Compte tenu du rapport dentaire (faible recouvrement et surplomb), les préparations n’intéressaient donc pas les surfaces de guidage, notamment le guidage antérieur. Ce dernier ne sera dès lors pas perturbé par ces préparations.

De plus, elles restent supragingivales (1 mm) dans la zone palatine. Le bord libre, quant à lui, a été respecté pour des motifs esthétiques et de translucidité. L’attelle pourrait, en effet, apparaître en raison de la translucidité des dents jeunes. Elle se devait donc de rester à distance.

Les faces proximales, elles, n’ont fait l’objet d’aucune préparation. En effet, l’augmentation des dents bordant l’édentement se fera grâce à des « chips » en résine composite qui peuvent se terminer en biseau ne provoquant aucun surplomb (évitant ainsi les risques de caries et d’inflammation gingivale). Ce type de préparation est particulièrement indiqué dans de telles situations cliniques [¹⁶].

Empreinte et prise de teinte

Suite à cette étape de préparation dentaire minimale, une empreinte en double mélange avec des polyvinylsiloxanes a été réalisée dans le but d’obtenir le maximum de précision de la zone de travail. La teinte a été déterminée à ce stade. Compte tenu de la restauration des dents adjacentes mais aussi du volume présent (faible épaisseur des dents), les armatures en zircone ont été abandonnées : elles auraient nécessité mécaniquement un volume conséquent, notamment au niveau des connexions. Ce volume impacte négativement le résultat esthétique en termes de translucidité. De fait, une armature métallique a été choisie. Pour répondre aux objectifs esthétiques, un alliage précieux a été préféré pour éviter un rendu grisâtre de la restauration lié à la translucidité de la dent et à la présence de l’attelle. Le rendu plus jaune d’une attelle en alliage précieux est plus facile à gérer dans le résultat esthétique global, par exemple dans une teinte de base de type A2 Vita®. Dans cette situation clinique précise, la translucidité des dents est un élément capital du rendu esthétique global comme la translucidité des chips de composite angulaire.

Essayages prothétiques

L’adaptation de l’armature a ensuite été validée par l’utilisation de silicones de faible viscosité. Pour ce temps, les pièces de composite ont été mises en place préalablement pour être dans la situation clinique adéquate (^fig. 6). Une autre étape d’essayage a été réalisée avec les chips de composite donnant la forme idéale des dents et le biscuit sur l’armature. Cette étape s’est révélée indispensable pour valider l’adaptation correcte des pièces de composite ainsi que l’encastrement précis des différentes pièces de la réhabilitation.

Collage

Avant l’étape de collage, il a été nécessaire de choisir, pour le mode d’assemblage, le produit utilisable parmi les deux grandes familles de polymères de collage permettant d’assembler les infrastructures :

– les composites de collage à base de résine Bis-GMA ;

– les polymères adhésifs représentés par les colles anaérobies MDP (copolymères à base de métacryloxydécaéthyle hydroxyphosphate) et par les colles 4-META (composées de 4-méthacryloxyethyl trimellitate anhydride).

Les deux colles ayant les meilleures valeurs d’adhérence sont le Superbond® (SunMédical) et le Panavia 21®, avec une nette supériorité du Superbond®.

Dans le cas présent, c’est une résine chémo-activable de type 4-META (Superbond®) qui a été choisie. Il s’agit d’une colle possédant un potentiel d’adhésion largement éprouvé in vitro, pour ses propriétés rhéologiques, qui lui permettent de dissiper une grande partie des contraintes qu’il reçoit, pour sa bonne tolérance biologique (absence de réaction dentino-pulpaire) [¹⁷, ¹⁸] et enfin pour le recul clinique dont il a fait l’objet [^19]. De plus, ce matériau possède des valeurs d’adhésion remarquables sur des substrats de nature diverse.

Auparavant, la surface à coller du dispositif a été traitée par un promoteur d’adhésion silicique associé à un agent de couplage de type silane.

Le protocole de collage a suivi ensuite les étapes spécifiques classiques mais très importantes pour l’optimisation du résultat :

– mise en place d’une digue ;

– préparations nettoyées à l’aide d’une brossette (associée à une pâte abrasive) ;

– protocole de collage spécifique au SuperBond®.

Conclusion

La prothèse sur implants est sans aucun doute, actuellement, la réhabilitation de choix dans les cas d’agénésies dentaires antérieures. Cependant, il existe certaines contre-indications générales ou locales empêchant l’utilisation de ce dispositif. L’âge représente une contre-indication non négligeable, même si elle est temporaire. De fait, le traitement implantaire devant être différé, il est indispensable d’offrir une alternative thérapeutique aux jeunes patients, comme le bridge collé qui reste encore d’actualité.

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