Restauration globale par prothèse fixée

Introduction

Le motif de consultation, tel qu’il a été défini par Lejoyeux [¹], est généralement double : esthétique et fonctionnel. La réponse apportée par le praticien ne peut se limiter à une simple gestuelle thérapeutique purement esthétique et/ou fonctionnelle mais doit obéir à une prise en charge globale adaptée à la situation clinique. Pour satisfaire le patient et son entourage, quelle que soit la démarche thérapeutique, il est fondamental d’obtenir un rapport dento-gingivo-labial harmonieux [²], conçu dans un cadre fonctionnel optimum respectueux des tissus sains et du principe d’économie tissulaire.

L’objectif de cet article est d’illustrer et de résoudre cette interconnexion entre les exigences esthétiques et fonctionnelles.

Présentation du cas

Un patient âgé de 32 ans est venu consulter pour obtenir un avis et des devis concernant la réfection d’anciennes obturations à l’amalgame et la réalisation d’une nouvelle coiffe prothétique sur 21 pour remplacer une couronne céramo-métallique inesthétique. La démarche du patient était double, mais la demande esthétique semblait prédominante.

État initial

Anamnèse

Le questionnaire et l’interrogatoire médical n’avaient révélé aucune pathologie générale ni prise d’un traitement médicamenteux. Le patient, en bonne santé, était non fumeur. L’historique bucco-dentaire avait été émaillé par de nombreuses visites et par des soins réguliers chez son dentiste traitant de l’adolescence jusqu’à l’âge de 20 ans. Depuis, le patient s’était limité à une visite de contrôle annuelle pour un détartrage. Des propositions thérapeutiques avaient été faites mais sans succès. Une mutation de région et de situation socioprofessionnelle expliquait le changement comportemental du patient et justifiait le motif de consultation avec le désir de s’investir dans une thérapeutique bucco-dentaire ­globale.

Examens cliniques

• Examen exobuccal

Il avait révélé un visage symétrique et une égalité des étages. L’observation des trajectoires d’ouverture, de fermeture, de propulsion et de diduction n’avait montré aucune déviation en amplitude ni en trajectoire. Il n’existait pas de pathologie neuromusculaire ou neuroarticulaire. Le sourire gingivo-dentaire était lié à une non-concordance des milieux interincisifs et à une légère endoalvéolie maxillaire.

• Examen endobuccal

L’hygiène bucco-dentaire était correcte mais un contrôle de plaque et une motivation à l’hygiène devront être instaurés (^fig. 1).

• À l’arcade maxillaire :

– les 17, 18 et 26 présentaient des reprises carieuses sous de volumineux amalgames ;

– les 14 et 15 étaient porteuses d’obturations à l’amalgame mésio-occluso-distal ;

– la 21 était restaurée par une couronne à incrustation vestibulaire avec un surcontour vestibulaire marqué ;

– la 24 avait été reconstituée par un volumineux amalgame infiltré en distal ;

– la 25 supportait une couronne à incrustation vestibulaire ;

– la 27 servait de support à une couronne coulée bien ajustée cliniquement.

• À l’arcade mandibulaire :

– les 37, 46 et 47 montraient de volumineuses restaurations à l’amalgame ;

– la 36 avait été reconstituée par un amalgame mésio-occluso-distal fracturé et infiltré ;

– la 35 était porteuse d’un amalgame mésio-occluso-distal ;

– la 34 possédait un aspect de surface irrégulier au niveau vestibulaire ;

– la 45 était restaurée par un amalgame distal ;

– du tartre était présent au niveau du bloc incisivo-canin.

D’un point de vue occlusal, les volumineuses restaurations à l’amalgame au niveau des dents cuspidées avaient provoqué une altération mineure du calage postérieur (^fig. 2). Une désocclusion des secteurs cuspidés avait été constatée en protrusion avec un guidage antérieur retardé et une diduction en fonction canine stricte droite et gauche.

D’un point de vue parodontal, le biotype était intermédiaire selon la classification de Maynard et Wilson.

• Examen complémentaire

La radiographie panoramique (^fig. 3) avait mis en évidence que :

– 17, 16, 21, 24, 25, 26, 27, 35, 46 et 47 avaient été dépulpées et leurs traitements endodontiques étaient critiquables ;

– 16, 26 et 35 supportaient des reconstitutions corono-radiculaires de type screw post ;

– 25 avait été reconstituée par un ancrage radiculaire de type inlay core avec un tenon long et de fort diamètre ;

– 24, 25 et 36 présentaient des lésions de reprises carieuses sous leurs restaurations.

Ces résultats furent corroborés par la réalisation de clichés rétroalvéolaires lors d’un status long cône.

À ce stade, l’examen clinique (^fig. 4) avait été complété par deux jeux d’empreintes maxillaire et mandibulaire à l’alginate. Un jeu de moulages avait été conservé pour attester de l’état originel [³].

Diagnostic

La collecte des renseignements livrés par l’anamnèse, par les examens cliniques et par les examens complémentaires avait mis en évidence deux problèmes : l’un, fonctionnel, caractérisé par une altération mineure du calage postérieur ; l’autre, d’ordre esthétique, en raison de l’aspect disharmonieux des restaurations postérieures et de la coiffe installée sur 21.

L’état bucco-dentaire était inhérent aux nombreuses interventions exécutées par les précédents praticiens et accentué par un contrôle de plaque insuffisant associé à un indice carieux défavorable.

Un certain nombre d’éléments étaient à prendre en compte :

– la motivation du patient ;

– l’amélioration du contrôle de plaque ;

– le biotype parodontal intermédiaire.

Objectifs du traitement

Les objectifs du traitement ont été assujettis à cette double problématique esthétique et fonctionnelle : d’une part, restaurer les fonctions masticatoires et phonétiques ; d’autre part, améliorer l’harmonie dento-gingivo-labiale. Pour assurer la pérennité de la restauration de 21, il était obligatoire, dans un premier temps, de résoudre le problème du calage postérieur. La présence de tenons radiculaires constituait un risque potentiel devant être exposé et énuméré par écrit pour recueillir le consentement éclairé du patient.

En conclusion, la réhabilitation esthétique ponctuelle ne pouvait être envisagée que dans un cadre fonctionnel global [⁴].

Solutions thérapeutiques

Pour atteindre ces objectifs fonctionnels et esthétiques, et démontrer l’importance du rétablissement du calage postérieur, des cires de diagnostic maxillaire et mandibulaire ont été confectionnées grâce à un jeu de moulages d’étude. Ces derniers ont été transférés sur articulateur par l’intermédiaire d’un arc facial [³] après une programmation par axiographie. Ce montage a permis de visualiser de manière simple, intelligible et compréhensible les différentes solutions thérapeutiques et, en particulier, de prouver l’importance du rétablissement du calage postérieur avant la restauration de la coiffe unitaire antérieure (^fig. 5).

Le traitement de l’endoalvéolie, de l’absence de concordance des milieux interincisifs et de la tendance classe II.1 exigeait une thérapeutique orthodontique. Cette proposition a été refusée par le patient.

Plusieurs solutions thérapeutiques ont été proposées.

Solution 1 – Restaurations par prothèses fixées unitaires et couronne sur implant en 24

Au maxillaire

Au niveau du secteur latéral droit, après dépose des obturations coronaires débordantes sur 16 et 17 et reprise des traitements endodontiques, on pouvait envisager de réaliser des coiffes tout céramique d’usage scellées sur des restaurations corono-radiculaires.

Au niveau du secteur latéral gauche, la lésion carieuse distale très profonde sur 24 imposait son extraction suivie de la mise en place d’un matériau de comblement associée à une membrane. Cette dernière devait assurer le maintien de la hauteur osseuse et favoriser des conditions optimales pour la séquence chirurgicale implantaire.

Sur 21, il a été proposé, après dépose de la restauration prothétique existante et reprise du traitement endodontique, d’installer une coiffe transitoire et de réaliser une couronne tout céramique.

À la mandibule

Dans les secteurs postérieurs droit et gauche, après dépose des obturations existantes sur 35, 46 et 47, reprise des traitements endodontiques suivie de restaurations corono-radiculaires, on pouvait conseiller la réalisation de coiffes tout céramique scellées sur des restaurations corono-radiculaires.

Au niveau de 36 et 37, nous pouvions indiquer un schéma thérapeutique identique mais en le complétant par un curetage carieux minutieux et par la pose de coiffes tout céramique (^fig. 6).

• Avantages

– Thérapeutique bien codifiée.

– Pérennité.

•  Inconvénients

– Coût.

Solution 2 – Restaurations par prothèses fixées unitaires et bridge en cantilever remplaçant 24

Au maxillaire

Il était possible de concevoir un bridge cantilever avec des ancrages céramo-métalliques sur 25 et 26 et un élément en extension de forme ovoïde pour remplacer la 24. Une prothèse provisoire permettra de tester l’incidence tissulaire engendrée par la morphologie du pontique. Les solutions thérapeutiques pour les autres dents étaient similaires à la proposition précédente (^fig. 7).

• Avantages

– Thérapeutique bien codifiée.

• Inconvénients

– Défauts inhérents à la réalisation de bridge en cantilever, à savoir un risque de descellement partiel ou une fracture des dents piliers.

Décision thérapeutique

Le rapport bénéfice/risque ainsi que les avantages et inconvénients inhérents à chaque solution ont été présentés au patient. Ce dernier a pu choisir en toute connaissance de cause la solution thérapeutique la mieux adaptée à sa situation clinique et à ses possibilités financières. Pour des raisons personnelles, il a refusé l’intervention chirurgicale et préféré :

– la solution des prothèses fixées unitaires pour remplacer les anciennes restaurations ;

– le bridge cantilever avec 24 en extension.

Plan de traitement

Objectif global

Il était impératif, dans un premier temps, de restaurer la fonction et de la stabiliser avant d’aborder la réfection de la 21 et de rétablir la restauration de l’« harmonie dento-gingivo labiale » [²]. La durée globale de la thérapeutique a été estimée à 9 mois.

Phases préprothétiques

Leurs objectifs étaient d’assurer les points suivants.

•  L’assainissement parodontal

Deux séances de détartrage ont été programmées pour sensibiliser le patient au contrôle de plaque et aux manœuvres d’hygiène bucco-dentaire.

•  La dépose des prothèses existantes

Une couronne transitoire obtenue par isomoulage a été scellée provisoirement après la dépose de l’ancienne prothèse sur 25.

•  Les traitements endodontiques

Deux séances cliniques ont été consacrées à la dépose des obturations existantes sur les dents dépulpées et à la reprise des traitements endodontiques. Ces derniers ont été réalisés en deux étapes : la première consacrée aux dents 17, 16, 46 et 47 et la seconde aux dents 25, 26, 35. Les traitements endodontiques de 36 et 37 ont été exécutés dans une troisième séquence. La qualité du traitement endodontique et de l’ajustage prothétique a permis d’éviter la dépose de 27.

Phases prothétiques

•  Première étape

• Rétablissement du calage postérieur

Pour garantir l’étanchéité apicale des thérapeutiques endodontiques, il était impératif d’exécuter rapidement des reconstitutions corono-radiculaires. La largeur, la hauteur et l’épaisseur des parois résiduelles [⁵] consécutives à la préparation périphérique externe ont dicté le type de l’ancrage corono-radiculaire. Le choix des reconstitutions corono-radiculaires coulées [⁵] (^fig. 8 et ) s’est imposé au détriment des reconstitutions par matériau inséré en phase plastique en raison de l’impossibilité de procéder à la pose de la digue et de créer ainsi un champ opératoire étanche. Sur ces reconstitutions sont venues s’agréger des prothèses transitoires conçues par une technique semi-directe : isomoulages élaborés à partir des cires de diagnostic au niveau de 16-17, 46-47, 35-36-37 et 25-26.

Après la restauration du calage et la validation des prothèses transitoires, une empreinte globale a permis d’élaborer les couronnes tout céramique d’usage en zircone au niveau de 16-17, 46-47, 35-36-37 (^fig. 9, , et ). Un essayage préalable des armatures zircones a été effectué. (^fig. 10) puis les éléments prothétiques ont été scellés à l’aide de RelyX™ Unicem (matériau de scellement autoadhésif).

• Deuxième étape

• Réalisation du bridge en cantilever pour remplacer 24 par pontique de forme ovoïde

Les 25 et 26 ont été laissés sous couronne transitoire, future réplique de la prothèse d’usage [⁶, ⁷]. La 24 a été extraite avec une technique atraumatique grâce à un périotome. L’avulsion a été suivie par la mise en place d’un matériau de comblement Bio-Oss® et par la pose d’une membrane Bio-Gide®. Un bridge transitoire a été confectionné lors de la séance d’extraction ; l’intermédiaire de bridge présentait une morphologie ovoïde légèrement compressive. Le patient a été revu sept jours après extraction pour un contrôle. Le bridge transitoire a été laissé en place pendant trois mois. Ce délai obligatoire était nécessaire pour favoriser le remaniement osseux et la stabilisation de l’espace gingival (^fig. 11, , et ). Le modelage de cet espace [⁸] a été obtenu grâce à l’architecture spécifique de l’intrados de l’intermédiaire de bridge. (^fig. 12)

• Troisième étape

• Empreintes et armature

Deux empreintes simultanées ont été prises par la méthode classique en un temps avec un silicone par addition double viscosité. La première a été précédée par une technique d’accès au sulcus et a servi pour la confection de l’armature prothétique [⁹], la seconde, réalisée sans pratiquer d’ouverture du sillon gingivo-dentaire, a permis d’obtenir un moulage avec fausse gencive pour visualiser la situation des tissus mous.

L’armature livrée par le laboratoire de prothèse a été essayée. Son transfert sur articulateur a été obtenu grâce à un enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire assuré par une résine DuraLay® rouge (Reliance) (^fig. 13). Un bridge céramo-métallique avec joint céramique-dent a été confectionné et scellé à l’aide de Fuji Plus® (GC), scellement adhésif par ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine (^fig. 14).

• Quatrième étape

• Restauration de l’harmonie dento-gingivo-labiale au niveau de 21

L’ancienne coiffe prothétique de type couronne à incrustation vestibulaire avait été conçue douze ans auparavant (^fig. 15). Cette réalisation prothétique présentait un surcontour vestibulaire excessif (^fig. 18). Après dépose de l’ancienne restauration (^fig. 16), une coiffe transitoire par la technique de l’isomoulage a été élaborée [⁶] (^fig. 19). Le rôle de la prothèse transitoire, véritable « brouillon analogique de la prothèse d’usage » selon Derrien, a autorisé la validation du futur projet prothétique, mais a également favorisé la maturation des tissus gingivaux. La 21, après traitement endodontique, a été reconstituée par un matériau inséré en phase plastique (^fig. 17). Une clé de silicone conçue à partir d’une réplique des cires de diagnostic a permis de préparer la dent en contrôlant les épaisseurs de la préparation [¹⁰] (^fig. 20). Après maturation des tissus gingivaux, la couleur a été choisie et transmise au laboratoire (^fig. 21). De nombreux essais cliniques de la future restauration prothétique de type e.max® ont été nécessaires avant d’obtenir un résultat biomimétique satisfaisant [⁴, ¹¹, ¹²] (^fig. 22, ²³ ,²⁴ et ²⁵).

Discussion

Quelques aspects de la démarche clinique choisie sont sans doute contestables.

• L’extraction de la 24 et son remplacement par une fixture implantaire auraient évité le recours à l’utilisation d’un bridge en cantilever avec toutes ses conséquences invasives. La fiabilité de ce type de restauration ­s’imposait mais, malheureusement, le patient a refusé cette proposition.

• L’usage de couronnes tout céramique à armature zircone au niveau des secteurs cuspidés est discutable. Compte tenu des modes de reconstitutions sous-jacents, des restaurations prothétiques par couronnes céramo-métalliques avec joint céramique-dent auraient pu être envisagées. Actuellement, le choix des restaurations tout céramique armature zircone avec un soutien de la céramique feldspathique aux niveaux mésial et distal s’est imposé pour éviter d’éventuels problèmes de fracture de la céramique de recouvrement (^fig. 26).

• L’utilisation de la technique pressée à l’aide d’une couronne e.max® était possible en raison de la transmission de la couleur du moignon dentaire sous-jacent au laboratoire à l’aide d’un teintier spécifique (^fig. 27) : teintier IPS® Natural Die Material Ivoclar Vivadent, associé au sens artistique du prothésiste [¹³]. Une céramique d’armature plus opaque cachant la dyschromie du pilier résiduel aurait très bien pu être utilisée dans le cas présent.

Conclusion

Le devoir du clinicien est de répondre à la demande du patient et au motif de la consultation. Ce cas clinique concrétise les liens étroits, voire indissociables, qui existent entre les exigences esthétiques et fonctionnelles. Le respect de ces deux paramètres fondamentaux sera le garant du succès et de la pérennité de ces réhabilitations prothétiques. n

Remerciements à M. Jérôme Bellamy, prothésiste dentaire, céramiste, laboratoire Cristal.

bibliographie

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