L’implantologie guidée : anticipation prothétique et planification chirurgicale

Depuis 1999, la chirurgie guidée statique propose le SurgiGuide®, qui assure le guidage des forets par des gouttières successives, mais l’insertion de l’implant demeure toujours à main levée [¹]. La fusion des deux scanners CT, le postopératoire avec le préimplantaire, permet de contrôler la situation finale de l’implant en la comparant à la position simulée grâce au traitement d’images [²]. L’analyse en 3D précise quatre déviations : le déplacement horizontal sur la crête osseuse, l’enfoncement vertical du col implantaire, le changement latéral de l’apex et la modification globale d’angulation. Deux publications, avec respectivement 21 et 104 implants, présentent trois résultats similaires au niveau crestal (1,45 ± 1,42 mm / 1,4 ± 1,3 mm), en zone apicale (2,99 ± 1,77 mm / 1,6 ± 1,2 mm) et pour la variation axiale (7,25 ° ± 2,67 ° / 7,9 ° ± 4,7 °) [³, ⁴]. Malgré tout, l’implantologiste pourrait admettre ces déviations comme inhérentes à sa pratique sans risquer les conséquences directes au cours de l’acte chirurgical ni sans évaluer les résultats indirects dans la réalisation prothétique. Mais il faut isoler les secteurs antérieur et latéral pour que l’analyse de la déviation axiale devienne plus pertinente. Aussi, une autre étude clinique, avec 70 implants, montre une déviation axiale globale équivalente de 9,44 ° ± 4,23 ° [⁵]. Mais l’analyse plus précise du secteur molaire révèle une majoration importante avec une valeur moyenne de 17,9 ° comprise entre 15,62 ° et 23,82 °.

L’absence de guidage pour l’implant réduit la précision relative apportée par les guidages des forets. La conclusion pratique préconise de disposer d’un guide chirurgical immobilisé par des vis de fixation et de faciliter l’insertion guidée de l’implant.

Ainsi la chirurgie guidée, de seconde génération, regroupe le double guidage pour le foret et pour l’implant en n’utilisant plus qu’un seul guide comme le SAFE™ ou le NobelGuide™. La déviation moyenne du centre de l’implant varie respectivement de 0,41 mm [⁶] à 0,9 mm [⁷].

L’application clinique de cette nouvelle chirurgie guidée concerne d’abord le patient totalement édenté et permet la mise en charge immédiate de bridges préfabriqués [⁸, ⁹, ¹⁰, ¹¹]. Ce protocole a priori efficace pourrait s’appliquer ensuite au traitement de l’édentation partielle [⁹]. Dans ce cadre, nous avons établi la compatibilité du logiciel SimPlant® avec le NobelGuide™ pour utiliser les implants de la gamme Nobel Biocare® [¹²]. Ce protocole conduit à utiliser le guide SAFE™ compatible Nobel : le traitement d’un édentement unitaire au site 11 a montré que l’opérateur se doit de respecter certaines précautions chirurgicales [¹³].

Compte tenu de l’encombrement du matériel ancillaire du NobelGuide™, la littérature rapporte des impossibilités voire des complications lors de son utilisation au-delà du secteur antérieur [¹⁴, ¹⁵, ¹⁶]. Mais la difficulté d’accès aux sites postérieurs persiste même avec d’autres systèmes implantaires et semble limiter l’usage de la chirurgie guidée par stéréolithographie [¹⁷, ¹⁸]. Il apparaît donc intéressant d’en comprendre les raisons et de proposer des solutions adaptées.

La situation clinique présentée ici décrit une utilisation différente du logiciel SimPlant® pour le guide SAFE™ compatible Nobel [¹⁹]. En fait, le traitement d’un secteur postérieur maxillaire peut s’avérer délicat malgré une greffe osseuse autogène. En plus, l’accès difficile aux sites molaires impose de modifier le protocole du NobelGuide™ et propose d’utiliser le guide VIP-L (Various Implant Platform Lateral) [¹²]. Ce guide breveté présente une ouverture latérale longitudinale du puits implantaire pour faciliter la mise en place d’implants Brånemark Nobel Biocare® dans les secteurs postérieurs [²⁰]. Le nouveau protocole est détaillé par la simulation préopératoire sur articulateur. Le résultat clinique est comparé à l’anticipation prothétique et la planification chirurgicale est analysée.

Anamnèse

Situation initiale

Une patiente, âgée de 69 ans, a consulté en octobre 2006 pour le remplacement des molaires maxillaires gauches (^fig. 1). L’avulsion simultanée des trois molaires avait été pratiquée huit mois auparavant malgré une parodontite traitée mais dont la maintenance était devenue irrégulière.

L’examen (clinique et radiologique) révélait plusieurs points essentiels :

– une parodontite avec une alvéolyse horizontale compliquée de quelques lésions angulaires ;

– la présence des trois dents de sagesse ;

– deux bridges collés mandibulaires pour remplacer les premières molaires ;

– un bridge céramo-métallique maxillaire droit dont la masse métallique, source d’artefacts, va perturber l’analyse d’images en 3D ;

– la dent 25 mobile, au support parodontal réduit ;

– la perte de substance notoire dans le secteur édenté.

Le traitement initial a consisté essentiellement à rétablir la maintenance parodontale par une nouvelle motivation à l’hygiène et par des surfaçages radiculaires réguliers, tout en conservant la dent 25. Le refus catégorique du port d’une prothèse amovible partielle a conduit à l’option d’une prothèse fixée par des implants. Cependant, l’épaisseur résiduelle de la crête imposait le comblement du sinus gauche sans toutefois garantir la stabilité primaire des implants. Il convenait premièrement de proposer l’apport d’un substitut osseux (type Bio-Oss®) et secondairement de placer deux ou trois implants six mois après, chaque fois sous anesthésie locale [²¹]. L’autre option thérapeutique consistait à réaliser, sous anesthésie générale, une greffe autogène d’os crânien pour combler également le sinus mais aussi pour compenser la perte de substance par une apposition crestale simultanée [²²]. Cette alternative présentait l’avantage de réduire favorablement le rapport couronne/ implant.

Bilan de la greffe osseuse

En novembre 2006, la patiente a reçu la greffe osseuse. En avril 2007, l’examen scanner CT préimplantaire a vérifié le résultat postopératoire à cinq mois. La première vue 3D, en coupe parasagittale, a détaillé l’organisation de la greffe du pariétal droit comme site donneur. Le volet cortico-spongieux supérieur a occupé la plus grande surface de l’antre sinusien : sa position mésiale a comblé l’apex pour anticiper l’éventuel site implantaire 25. Une vis d’ostéosynthèse oblique a fixé le volet cortico-spongieux inférieur : sa position distale a respecté la dent 25 pour suturer la gencive du site receveur juxta-dentaire. L’espace médullaire intercortical est apparu homogène, sans lacune, sur une hauteur d’environ 20 mm (^fig. 2). La seconde vue 3D, en exposition latérale, a montré le volet cortico-spongieux inférieur positionné au faîte de la crête ainsi rehaussée. Mais la nouvelle paroi osseuse vestibulaire a présenté une dépression au relief hétérogène. Cette concavité a résulté d’une complication infectieuse traitée par antibiothérapie. L’élimination tardive d’un séquestre osseux a finalement permis la fermeture complète des berges du site receveur (^fig. 2). Au bilan, l’autogreffe osseuse a préparé le traitement implantaire tout en compensant la perte de substance initiale.

Exploitation du scanner CT préimplantaire

Guide d’imagerie radio-opaque

Cette situation clinique a imposé l’élaboration d’un guide d’imagerie radio-opaque mixte, dentaire et muqueux [²³, ²⁴, ²⁵]. D’une part, l’absence de dents postérieures a obligé à préparer un montage directeur conforme au projet prothétique : trois prémolaires larges permettant de varier la planification chirurgicale entre trois ou bien deux implants (^fig. 3). D’autre part, l’artefact du bridge maxillaire gauche a obligé à préparer une selle étendue à la voûte palatine : la fusion optique précise du moulage en plâtre a permis d’optimiser la production du guide stéréolithographique (^fig. 3). La rétention du guide d’imagerie a été obtenue en exploitant les contre-dépouilles à l’intrados ou bien par une gouttière occlusale, avec de la résine neutre. D’emblée, le tracé de la ligne muco-gingivale a été reporté sur le moulage en plâtre de la tubérosité à la dent 25, adjacente aux sites implantaires (^fig. 3). Cette démarche a permis d’évaluer préalablement la surface minimale de tissu kératinisé nécessaire à une chirurgie sans lambeau [²⁶].

Conversion

Le logiciel SimPlant Planner® requiert l’importation indirecte par le technicien d’images de l’examen préopératoire au format Dicom. La segmentation a isolé des éléments remarquables, par colorisation, pour optimiser le traitement d’images :

– le crâne sec (voir ^fig. 2) ;

– la dent adjacente (25) et les dents voisines (23 et 24) de l’édentement ;

– le montage directeur des trois prémolaires ;

– la selle muqueuse crestale et palatine ;

– la vis d’ostéosynthèse (^fig. 4).

La gestion de masques a prévu dans la 3D l’extraction stratégique de la 25 au pronostic réservé. De plus, l’ablation virtuelle de la selle muqueuse et de la vis d’ostéosynthèse a exposé exclusivement la canine et les cinq prémolaires. L’affichage 3D, en transparence, a facilité la superposition anatomique des deux nouvelles molaires virtuelles (^fig. 4).

Programmation avec SimPlant®

Les dents virtuelles intégrées dans le couloir prothétique de référence ont permis de disposer de deux projets prothétiques. Ce protocole simple permet l’alternative chirurgicale entre deux ou trois implants.

D’abord, les trois prémolaires ont offert le premier choix : trois dents et trois implants. L’autogreffe osseuse a permis d’anticiper la perte probable de la dent 25, au support parodontal réduit. Le site 25 y recevrait un implant RP de 18 mm avec un comblement de l’espace radiculaire. Les implants parallèles sont orientés dans le grand axe de la dent mais avec un décalage palatin du site 28. Pour l’éventuel site 25, une nouvelle prothèse unitaire, transvissée, éviterait de reprendre la construction prothétique solidarisée du secteur molaire (^fig. 5 et ).

Ensuite, les deux molaires ont offert le second choix : deux dents et deux implants. L’espacement respectif des implants, RP/WP, doit tenir compte de la perte probable de la dent 25 anticipée par extraction virtuelle. Les implants parallèles sont orientés au centre des faces occlusales. Cette seconde proposition a conservé le même pronostic pour la 25 (^fig. 6 et ).

Planification chirurgicale

Comment gérer la séquence de forage du site 26 ? La coupe oblique médiane du site 26 traverse la première molaire virtuelle qui correspond bien à l’espace prothétique du guide d’imagerie (^fig. 7). La simulation pour l’implant WP de 15 mm a respecté le volet cortical supérieur apicalement. Le comblement sinusien a présenté un volume important, hauteur et largeur associées. Le diagramme de densité de l’implant 26 affichait ces valeurs en unités Hounsfield (UH) :

– densité externe = 769,58 ± 207,03 UH ;

– densité interne = 785,00 ± 195,91 UH.

Le broyat cortico-spongieux apportait une densité supérieure à la norme connue pour l’os médullaire maxillaire [¹²], et l’homogénéité de l’autogreffe se confirmait par les valeurs réduites de l’écart type. Cela signalait le succès chirurgical du comblement pour planifier une séquence de forage selon la « qualité osseuse moyenne » et pour estimer un couple d’insertion à 40 Ncm.

Comment interpréter l’analyse de la tomodensitométrie (TDM) du site 27 La coupe centrée du site 27 croise la deuxième molaire virtuelle qui respecte l’espace prothétique du guide d’imagerie (^fig. 7). La concavité vestibulaire a contraint de décaler l’axe implantaire en palatin. Cette modification pour l’implant RP de 15 mm a évité une apposition osseuse peropératoire externe complémentaire. Le diagramme de densité de l’implant 27 affichait ces valeurs :

– densité externe = 705,22 ± 378,51 UH ;

– densité interne = 1 092,40 ± 536,19 UH.

La valeur de la densité externe a semblé cohérente avec l’autogreffe, analogue au site 26. À l’inverse, la valeur aberrante de la densité interne a supposé que l’implant 27 interférait avec la vis. En complément de l’analyse TDM [¹³], le tracé des trois lignes de profil verticales (non représenté) a confirmé la juxtaposition de la fixture 27 avec la vis d’ostéosynthèse puisque la densité culminait à 2 976 UH (en référence au titane). La proportion de leurs trajectoires confondues avoisinait 73 % et a précisé le risque réel de déviation axiale.

Anticipation prothétique

La planification chirurgicale demeure interactive avec l’anticipation prothétique grâce à la 3D. La configuration finale a placé deux implants, 26 WP et 27 RP, parallèles pour simplifier la solidarisation prothétique sans pilier angulé (^fig. 8).

Comment gérer la dépose de la vis d’ostéosynthèse oblique ?

Grâce au masque, la vis d’ostéosynthèse (diamètre 2 mm) a été transformée en implant RP de longueur équivalente (^fig. 8). La configuration escomptée a placé l’émergence axiale pour la 26 en quasi centrée mais, pour la 27, elle est devenue plus palatine compte tenu de la concavité vestibulaire initialement décrite (^fig. 8).

Cette nouvelle répartition doit se comparer aux deux précédentes (voir ^fig. 5 et ⁶). La déviation potentielle de la trajectoire chirurgicale a modifié l’embrasure prophylactique et la répartition de la contrainte prothétique aux dépens de l’espace inter-implantaire. La déviation angulaire de 10,5 ° s’apprécie avec le compas dans une coupe centrée parasagittale (^fig. 9). En conséquence, l’implant 27 devait conserver un axe prothétique optimal malgré la dépose de la vis d’ostéosynthèse. L’opérateur se devait de garantir la stabilité du guide chirurgical durant toute l’intervention. De façon conventionnelle, la rétention du guide serait obtenue par l’adjonction d’une vis, au minimum. La panoramique rayons X montrait une vis verticale en position tubérositaire. Cette vue globale présentait aussi les dents virtuelles qui se superposaient au guide d’imagerie ainsi que les deux implants quasi parallèles qui se situaient à des niveaux différents adaptés à la reconstruction osseuse crestale. La fixation transitoire distale pourrait maintenir le guide sans compromettre la dent 25 ni les deux sites implantaires (^fig. 10). Habituellement le protocole du NobelGuide™ positionne une clavette horizontale ou oblique, plus mésiale.

Guide SAFE™ compatible Nobel

Fusion optique

Auparavant, l’image du guide ne figurait dans la 3D du scanner qu’en appui osseux, par défaut (^fig. 11). Aujourd’hui la fusion optique du moulage en plâtre numérisé fournit immédiatement l’aperçu réaliste du guide, en appui mixte dento-muqueux. Cette dernière étape de la simulation implantaire a contrôlé l’absence d’interférence des puits suffisamment espacés. En effet, la projection de l’axe implantaire 26 ne doit pas empiéter sur la portion corono-radiculaire de la dent mitoyenne 25 ni sur le site adjacent 27. Le puits postérieur étroit correspond à la vis verticale de stabilisation du guide. Bien que les deux implants soient d’égale longueur, le décalage de niveau coïncide avec leur situation respective résultant de la greffe osseuse d’apposition (^fig. 11). L’appui muqueux vestibulaire du guide englobe le tracé de la ligne muco-gingivale. Cette simple observation signale la nécessité de l’interception parodontale préalablement à la séquence de forage [¹²].

Simulation sur Artex®

Le guide SAFE™ compatible Nobel utilise évidemment l’instrumentation ancillaire du NobelGuide™. Pour cette patiente, l’ouverture buccale de 47 mm, mesurée au pied à coulisse, a été reproduite sur l’articulateur Artex®. La simulation préopératoire, in vitro, s’intéresse à l’ergonomie chirurgicale lors de l’accès au secteur postérieur. Comme le NobelGuide™ impose une amplitude de 57 mm, cette situation clinique a semblé incompatible avec la chirurgie guidée. Déjà, l’arcade antagoniste empêchait le foret spécial 7/18 {+ 10} de traverser la clé articulée de forage au site 27 (^fig. 12). De plus, l’arcade antagoniste empêchait même l’insertion d’un implant court de 11,5 mm en raison de l’encombrement du contre-angle W & H (CA) avec le mandrin qui accroche le porte-implant (^fig. 12). Le protocole du NobelGuide™ s’avère donc incompatible pour le forage guidé de sites molaires et pour l’insertion guidée d’implants distaux de 15 mm.

Cette simulation préopératoire ne doit pas s’effectuer à la réception du guide mais avant sa commande [²⁷]. L’opérateur doit connaître dès la consultation initiale les conditions réelles, in vivo, de l’intervention avec le CA et un foret factice. Le choix de la longueur des implants doit s’adapter à l’ouverture buccale clinique disponible, en anticipant l’encombrement du guide chirurgical. L’implant court, avec le rapport couronne/implant supérieur à 1, devient aujourd’hui une option pragmatique du plan de traitement [²²]. Cette notion peut décider l’opérateur à conserver la chirurgie guidée malgré la contrainte anatomique.

Guide VIP-L

Innovation technique brevetée

Brevetée en 2006, l’innovation technique du guide VIP-L (Various Implant Platform Lateral) consiste en l’ouverture latérale longitudinale du puits de forage (^fig. 13) [²⁰]. Néanmoins, le rebord muqueux du guide conserve un appui crestal afin de limiter les risques de fracture. La vue supérieure du guide ouvert permet un meilleur contrôle clinique de la situation de la ligne muco-gingivale. L’interception parodontale se décide à ce stade préopératoire (^fig. 13).

Modifications du protocole

Mémento, avec l’implant de 15 mm, il faut normalement une amplitude de 57 mm pour forer et une amplitude de 51 mm pour implanter. Dans cette situation clinique, il faut pouvoir accéder aisément au secteur postérieur. Pour commencer, il faut remplacer le contre-angle (CA) habituel W & H par le CA ultraminiaturisé NSK pour gagner 3,5 mm.

Pour forer, il faut remplacer les forets spéciaux 7/18 {+ 10} par la gamme de forets standard 10/18 pour gagner 8 mm. De plus, avec ce foret plus court, il faut retirer le Drill-Stop car la butée d’arrêt devient la base de la tête du CA NSK (^fig. 14). L’opérateur doit forer sur une profondeur de 15 mm {+ 10}, soit 25 mm. Le matériel ancillaire encombrant est donc supprimé sauf la clé articulée de forage (1 mm). Le protocole utilise un tableau de conversion pour exploiter les implants Brånemark System® Mk III Groovy [²⁰].

Ces modifications du protocole NobelGuide™ apportent un gain direct de 11,5 mm. Mais le guide VIP-L rapporte un gain indirect de 11 mm par l’insertion latérale du foret avant la clé de forage. Au premier bilan, l’opérateur dispose, pour forer, de 22,5 mm supplémentaires. Ainsi, pour forer à 15 mm, le débattement peut se réduire à 34,5 mm.

Pour implanter, il faudrait modifier le mandrin (12,5 mm) qui accroche le porte-implant (9 mm). Hélas, la connexion externe de ces deux pièces ne permet pas d’en réduire l’encombrement. La seule modification du protocole NobelGuide™ concerne la tête du CA NSK qui apporte un gain direct de 3,5 mm. Mais, le guide VIP-L rapporte un gain indirect de 10 mm par l’insertion latérale de l’implant. Au second bilan, l’opérateur ne dispose pour insérer que de 14,5 mm supplémentaires. Ainsi, pour poser l’implant long, le débattement peut se limiter à 37,5 mm.

Simulation sur Artex®

Le guide VIP-L utilise également l’instrumentation ancillaire du NobelGuide™. Ce nouveau guide à insertion latérale autorise une ouverture buccale a priori compatible avec cette situation clinique déjà reproduite sur l’articulateur Artex®. La seconde simulation préopératoire décrit la nouvelle ergonomie chirurgicale dédiée au secteur postérieur (site 27) et permet d’évaluer les modifications apportées au protocole NobelGuide™ (voir ^fig. 12).

Le forage guidé respecte deux étapes. Au départ, en dehors de la bouche, la clé articulée de forage est librement glissée à la base du foret. D’abord, l’opérateur place le foret latéralement dans l’ouverture longitudinale du puits pour l’insérer axialement ­jusqu’au contact osseux (^fig. 15). Ensuite, l’opérateur déplace la clé articulée de forage sur le foret pour la caler dans le puits. Enfin, le forage débute sans l’obstacle de l’arcade antagoniste et s’effectue en butée sur le CA NSK (^fig. 15). L’irrigation manuelle peut venir au contact direct du puits de forage pour compléter celle du foret dispensée par la tête du CA. Déjà, l’ouverture latérale du guide VIP-L facilite l’accès des forets au secteur postérieur.

La pose de l’implant bénéficie d’une ergonomie analogue à celle du forage mais en conservant toute l’instrumentation ancillaire du protocole NobelGuide™. Ainsi, l’arcade antagoniste perturbe l’insertion latérale d’un implant court de 11,5 mm à cause de l’encombrement du mandrin qui accroche le porte-implant (^fig. 15). Rapidement, le CA ultraminiaturisé NSK réduit l’interférence avec l’arcade antagoniste (^fig. 15). Malgré tout, l’opérateur se doit de vérifier que l’insertion demeure centrée compte tenu du guidage ­tardif du porte-implant tronconique [¹³, ¹⁶]. De nouveau, l’ouverture latérale du guide VIP-L facilite l’insertion axiale d’implants du secteur postérieur.

Application clinique

Démarche chirurgicale

En mai 2007, les deux implants postérieurs ont été posés (Brånemark System® Mk III Groovy : WP 5 et RP 3,75) en un temps chirurgical simultanément à l’interception parodontale et à la dépose peropératoire de la vis d’ostéosynthèse.

L’essai clinique du guide, en appui dento-muqueux, précède toujours la chirurgie pour vérifier l’accès au site postérieur à l’aide d’un foret factice sur le CA NSK. En cas de doute avec une planification comprenant des artefacts, une radiographie rétroalvéolaire numérique des puits implantaires permet un contrôle de mesure. Dans cette séance préalable, l’intrados du guide a été rebasé par une fine couche de résine acrylique pour assurer sa stabilisation (^fig. 16). Il faut prendre soin de combler les contre-dépouilles et d’isoler les dents par de la glycérine liquide pendant la morsure de la gouttière stéréo­lithographique. La friction sur les faces linguales de l’arcade doit garantir sa rétention primaire afin de libérer l’opérateur ou l’instrumentiste de cette tâche. La vis de fixation distale peut procurer la rétention secondaire. Le rebasage efficace n’a pas rendu cette vis nécessaire, d’ailleurs difficile d’accès.

L’intervention a débuté avec le marquage de la paroi interne de chaque puits implantaire, par « points sanglants » à la sonde parodontale. Le tracé d’incision, décalé en palatin, a suivi ces repères sur la crête dans le sens mésio-distal. Les deux incisions de décharge verticale se situaient en antérieur, à la face distale de la 25 et en postérieur, bien au-delà du site 27 sur la tubérosité. Le lambeau d’épaisseur partielle a été maintenu récliné par le rebord muqueux du guide VIP-L pour être suturé finalement contre les piliers de cicatrisation.

La séquence de forage a respecté la « qualité osseuse moyenne » bien que l’analyse TDM ait fourni des valeurs majorées d’intervalle 700/800 UH. Toutefois, cet implant long de 15 mm a imposé de forer en deux temps d’abord normalement dans la clé articulée de forage puis directement dans le puits implantaire pour gagner le dernier millimètre avec un manque de 0,5 mm sans conséquence clinique. L’insertion a utilisé un couple de 40 Ncm. La durée effective de l’intervention n’a pas dépassé vingt minutes malgré la chirurgie muco-gingivale complémentaire. La patiente a reçu 1 g de paracétamol. L’antibiothérapie et l’antiseptique local ont été maintenus une semaine avec l’antalgique.

Réalisation prothétique

Cette patiente faisait partie d’une étude clinique prospective dont le protocole n’avait pas retenu la mise en charge immédiate [¹²]. La mise en fonction fut donc différée de cinq mois, sans le port d’une prothèse amovible partielle transitoire. En octobre 2007, les piliers de cicatrisation ont été retirés et deux piliers MUA connectés pour la solidarisation. Les deux couronnes céramo-métalliques transvissées semblaient concorder avec l’anticipation prothétique (^fig. 17). Il n’est apparu aucune déviation angulaire. Les sorties de vis prothétiques occlusales semblaient concorder avec la simulation sur les molaires virtuelles (^fig. 17). En novembre 2007, le bilan radiographique montrait un rapport couronne/implant favorable, résultant de l’autogreffe qui avait compensé la perte de substance initiale. Les deux implants étaient parallèles en concordance avec la planification chirurgicale (^fig. 18). En juillet 2009, le bilan très satisfaisant de l’alvéolyse résultait de l’adaptation passive de l’armature prothétique mais aussi d’une chirurgie rapide et peu invasive (^fig. 18).

Analyse du cas clinique après traitement

Ce nouveau protocole, qui combinait le logiciel SimPlant® et le système SAFE™ compatible Nobel, a exposé l’impossibilité de son application clinique dans le secteur postérieur maxillaire, voire mandibulaire par analogie. Cependant le protocole a subi une double amélioration du matériel ancillaire pour aboutir à la réalisation prothétique conforme. D’une part, la modification du protocole NobelGuide™ a permis de respecter la planification chirurgicale. D’autre part, le nouveau protocole, qui a intégré l’ouverture latérale longitudinale du guide VIP-L, a permis de réussir l’anticipation prothétique. Le modèle de travail permet de juger le résultat chirurgical par les axes implantaires. Les vis des transferts ont été replacées sur les répliques de piliers MUA pour montrer l’alignement et le parallélisme des deux implants postérieurs (^fig. 19). Le rebasage intrabuccal du guide VIP-L ne permettant plus de le replacer sur ce moulage en plâtre, le contrôle postopératoire s’est effectué avec le guide SAFE™ compatible Nobel qui a été fabriqué en duplicata, équivalent sans ouverture latérale. Le bilan final a permis d’apprécier le centrage respectif de l’implant dans le puits du guide, pour chacun des deux sites (^fig. 19 et ).

Trois points essentiels sont susceptibles d’avoir participé à l’efficacité de la chirurgie guidée statique. Ces trois points, analysés successivement, concernent la conversion avec des artefacts, les modifications du protocole NobelGuide™ et, enfin, l’insertion latérale grâce au guide VIP-L.

Conversion avec artefacts

Le guide d’imagerie radio-opaque est-il encore nécessaire ?

L’édentement partiel encastré dans une arcade dentaire intègre s’avère idéal : la conversion du scanner CT au format Dicom s’effectue en direct et la fusion optique du moulage en plâtre s’obtient sans recalage. À l’inverse, le cas clinique décrit ici rassemble deux éléments défavorables : l’édentement partiel postérieur étendu au sein d’une arcade chargée d’artefacts (prothèses fixées 23-27). Le guide d’imagerie radio-opaque, dentaire et muqueux, devient donc indispensable pour pallier cette situation délicate. Le montage directeur doit se retrouver dans la reconstruction 3D et la selle muqueuse doit situer le contour distinct des tissus mous au-delà de la crête. Alors, les dents virtuelles, calquées sur le guide d’imagerie, participent à l’anticipation prothétique. Ainsi, le guide stéréolithographique, en appuis mixtes bien spécifiés, conclut la planification chirurgicale. Aujourd’hui, nous disposons immédiatement du moulage en plâtre dans la 3D mais la fusion optique devient d’autant plus précise que les repères radio-opaques demeurent visibles.

La réponse est : oui, car l’édentement partiel postérieur nécessite un guide d’imagerie radio-opaque !

Modifications du protocole NobelGuide™

Les forets spéciaux, avec la butée d’arrêt, sont-ils ergonomiques ?

La simulation préopératoire sur articulateur Artex® avec le matériel ancillaire du NobelGuide™ empêche son utilisation dans le secteur postérieur. La revue de littérature mentionne aussi cette contrainte clinique. L’opérateur se doit de réduire l’amplitude de 57 mm s’il désire appliquer ce protocole à tout édentement avec l’opportunité de l’Immediate Function™. Le cas clinique décrit ici comportait une singularité : la vis d’ostéosynthèse qui croise aux trois quarts le site 27. Autre particularité, l’analyse TDM globale classe ce site 27 selon la « qualité osseuse moyenne », malgré l’artefact de la vis en titane. Primo, cette superposition vis/implant risque de provoquer une déviation angulaire évaluée à 10,5 °. Secundo, la séquence de forage réduite à deux forets, de 2 mm puis de 3 mm de diamètre, risque de limiter la stabilité primaire de l’implant. Quand faut-il déposer cette vis de diamètre 2 mm : en préopératoire avec l’implant différé ou bien en peropératoire avec l’implant simultané ? Or, les modifications apportées au NobelGuide™ ont adapté ce protocole au secteur postérieur. En conservant la clé articulée de forage, la précision attendue du forage guidé a permis de lever l’alternative thérapeutique.

La réponse est : non, car les forets standard sur le contre-angle ultraminiaturisé NSK (sans butée d’arrêt) assurent le forage guidé dans le secteur postérieur !

Insertion latérale avec le VIP-L

L’ouverture latérale du puits implantaire transforme-t-elle le guide stéréolithographique ?

Le bilan des axes sur le modèle de travail montre que la dépose peropératoire de la vis d’ostéosynthèse n’a provoqué aucune déviation axiale. Effectivement, l’ouverture latérale longitudinale du guide VIP-L transforme le système SAFE™ conventionnel en libérant 10 mm d’accès au puits implantaire. L’ergonomie chirurgicale évolue en associant l’insertion latérale puis axiale tant pour le foret que pour l’implant. Pourtant, les forages guidés du site 27 ne supprimaient pas l’interférence avec le logement de la vis d’ostéosynthèse déposée. L’insertion de l’implant RP 15 mm pouvait encore dévier pour deux raisons. Primo, la liberté de manœuvre pour implanter est plus réduite que pour forer car le débattement diminue de 36 %. Secundo, le guidage tardif du porte-implant n’intervient qu’après 19 mm d’insertion initiale (implant/porte-implant) car le guidage effectif se limite à 20 % en final. Or, l’ouverture latérale du guide VIP-L a facilité l’insertion d’implants avec un meilleur contrôle visuel direct. L’opérateur peut aussi optimiser le centrage de l’implant long en réduisant la vitesse du moteur chirurgical.

La réponse est : oui, car l’ouverture latérale longitudinale du guide VIP-L simplifie l’insertion guidée dans le secteur postérieur !

Conclusion

Cette situation clinique d’édentation postérieure étendue justifie l’intérêt de la chirurgie guidée statique qui simplifie la gestion d’un cas difficile et en montre les contraintes et les limites.

– L’anticipation prothétique et la planification chirurgicale bénéficient des différents modules et de toutes les fonctions du logiciel SimPlant®. Pour cela, l’édentation postérieure préconise le guide d’imagerie radio-opaque, avec la morphologie dentaire, pour exploiter le traitement d’images. De plus, les artefacts imposent le guide d’imagerie radio-opaque, avec le contour muqueux, pour produire le guide chirurgical. Alors, la programmation virtuelle peut s’effectuer en 2D et en 3D même sans la fusion optique du moulage en plâtre. L’implantologiste, qui abandonne la navigation mentale [²⁸], évolue toujours vers la prothèse guidée.

– Le guide SAFE™ n’est plus compatible avec le NobelGuide™ pour traiter l’édentation postérieure. Contrairement aux sites antérieurs [¹³, ¹⁵], l’amplitude nécessaire de 57 mm n’est pas compatible avec l’ouverture buccale physiologique. Il suffit d’adapter les protocoles pour transférer fidèlement la simulation implantaire vers son application clinique. D’abord, il faut modifier partiellement l’instrumentation ancillaire du NobelGuide™ et, ensuite, il faut utiliser le guide VIP-L. L’ouverture latérale longitudinale du puits implantaire transforme le guide SAFE™ compatible Nobel et change l’ergonomie. Le guide VIP-L assure le guidage des forets et facilite l’insertion guidée de l’implant. Initialement dédiée à l’implant Nobel Biocare®, cette innovation brevetée se veut universelle pour la chirurgie guidée statique.

Remerciements

Les auteurs remercient tout particulièrement Mme Ann Opsomer, responsable de la SimPlant® Academy, pour son aimable autorisation à publier dans cet article la communication orale à la World Conference de Vienne (Autriche) en mai 2008 :

– Caillon P, Buthiau D, Deffrennes D. The Various Implant Platform Lateral (VIP-L) : a new SurgiGuide®. A clinical application for the partial edentulous posterior areas with Nobel Biocare® fixtures. SimPlant® Academy World Conference. Communication orale. Vienne (Autriche), 2008.

Ils remercient également :

– Guide d’imagerie

M. Naguy Massoud

Laboratoire NM’ Dentaire,

39, rue Boursault 75017 Paris.

– Réalisation prothétique

M. Alain Jaspar

Laboratoire Jafy Céram,

3 bis, rue Léon-Jost 75017 Paris.

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