Incidence des thérapeutiques ostéo-ancrées sur la phonation des patients totalement édentés

Au niveau de la cavité buccale, la production d’un certain nombre de sons dépend des interactions entre la langue, les dents, le palais et les lèvres (^fig. 1). Ainsi, les phonèmes [t], [d], [z] et [s] résultent des contacts entre la langue et les dents (^fig. 1 et ). Les phonèmes [f] et [v] résultent des contacts entre les lèvres et les dents. Les phonèmes [j] et [ch] résultent enfin des relations entre la langue et le palais (^fig. 1).

Chez les sujets complètement édentés, les modifications de l’anatomie buccale liées à la perte des dents puis à leur remplacement par une prothèse amovible sont susceptibles de perturber l’articulation (manière de prononcer les phonèmes) et l’intelligibilité (qualité de l’émission du discours permettant de se faire comprendre) des phonèmes prononcés [¹]. Chez ces patients (^fig. 2), la fréquence vocale est par ailleurs sensible à l’épaisseur de la voûte palatine et à la position des dents de la prothèse amovible [², ³, ⁴]. Ils exercent alors une compensation articulaire transitoire en modifiant les appuis linguaux et la position mandibulaire lors de la prononciation de certains sons suite à l’insertion prothétique [⁵, ⁶]. En conséquence, malgré une nette amélioration de l’intelligibilité après l’insertion d’une prothèse amovible complète (PAC) [⁷], il n’est pas surprenant que les sujets porteurs de PAC fassent davantage d’erreurs d’articulation que les sujets dentés lors de la prononciation des sons [s] et [z] [⁸], en positionnant par exemple leur langue entre les dents prothétiques [⁹]. Parallèlement, le renouvellement des PAC n’est pas toujours assorti d’une augmentation à court terme des indices de satisfaction en ce qui concerne la phonation [¹⁰]. Une période d’adaptation de deux mois semble en effet nécessaire après l’insertion de PAC bimaxillaires pour observer une amélioration de la satisfaction concernant la phonation [¹¹, ¹²].

Du point de vue fonctionnel, le traitement de l’édentement complet par réalisation d’une PAC constitue donc un défi pour le praticien, tout particulièrement pour rétablir une phonation intelligible et confortable. Ces dernières décennies ont vu l’essor des thérapeutiques ostéo-ancrées dans le traitement de l’édentement complet. Celles-ci regroupent les prothèses implanto-portées (PIC), telles que les bridges classiques complets implanto-portés et les bridges type Brånemark, et les prothèses amovibles complètes à complément de rétention implantaire (PACI). Toutefois, si l’utilisation d’ancrages implantaires améliore incontestablement la rétention et la stabilisation prothétique, quel est le retentissement clinique des thérapeutiques ostéo-ancrées sur la phonation ?

L’objectif de cet article consiste à faire le point sur les données de la littérature concernant l’impact de ces thérapeutiques sur la phonation des sujets totalement édentés. Depuis une vingtaine d’années, de nombreuses publications ont rapporté des modifications du comportement et du confort pour parler lors de l’insertion d’une prothèse faisant appel aux implants. Les données objectives concernant les points d’articulation, la distorsion des sons et l’intelligibilité des mots prononcés fournies par analyse logopédique permettent de mieux comprendre l’incidence du design prothétique sur la prononciation de certains phonèmes (^{Tableau I}). Les données subjectives telles que la satisfaction et/ou le confort permettent de suivre l’évolution du ressenti des patients après l’insertion d’une prothèse implanto-retenue (^{Tableau II}).

Impact des thérapeutiques ostéo-ancrées fixes (PIC) sur la phonation des sujets totalement édentés

Adaptation fonctionnelle en présence de PIC

La totalité des études analysant l’impact à moyen et long termes des réalisations fixées implanto-portées concerne l’arcade maxillaire. Les données objectives et subjectives obtenues mettent en évidence les difficultés d’intégration fonctionnelle immédiatement après l’insertion prothétique.

Plusieurs études ont en effet souligné la persistance d’erreurs d’articulation et les problèmes d’intelligibilité lors de la prononciation des phonèmes linguo-alvéolaires ([s], [z], [t] et [d]) dans les mois suivant l’insertion d’une PIC à l’arcade maxillaire (^fig. 3). Deux mois après l’insertion prothétique, les points d’articulation des phonèmes [s] et [z] sont par exemple erronés une fois sur deux [¹³]. À un an, la majorité des patients présentent également des troubles d’articulation du type sigmantisme addental (appui de la langue contre les incisives) lors de la prononciation du [s] et du [t] [⁹]. Finalement, la prononciation des phonèmes linguo-alvéolaires semble améliorée après plusieurs années d’expérience prothétique, puisque le nombre de patients prononçant le son [s] sans distorsion passe de 40 % à 70 % entre six mois et trois ans après l’insertion prothétique [¹⁴].

En plus des troubles de l’articulation observés, les patients semblent rencontrer des difficultés de prononciation durant les premiers mois qui suivent l’insertion d’une PIC au maxillaire. Au cours de la première année, la principale doléance exprimée par les patients porteurs de PIC au maxillaire concerne la phonation [¹⁵]. Rétrospectivement, plus de 60 % des patients interrogés admettent avoir eu des problèmes pour parler pendant les six premiers mois suivant l’insertion de leur PIC maxillaire [¹⁴]. Les problèmes évoqués semblent néanmoins se résoudre avec l’expérience prothétique puisqu’ils concernent 31 % des patients trois mois après l’insertion prothétique et seulement 13 % des patients au bout d’un an [¹⁵]. Trois ans après l’insertion d’une PIC maxillaire, enfin, plus de 90 % des patients estiment ne plus avoir de problèmes lors de la phonation [¹⁴]. L’ensemble de ces données souligne les difficultés rencontrées par les patients totalement édentés porteurs d’une PIC maxillaire pour retrouver des points d’articulation convenables entre la langue, le palais et les dents prothétiques. Ceci pourrait résulter de la durée de l’édentement ou de l’expérience prothétique préalable, certains patients ayant déjà porté plusieurs générations de PAC avant la réalisation de la PIC.

Techniquement, ces problèmes fonctionnels ne semblent cependant pas conditionnés par le type d’implants (conventionnels ou zygomatiques) [¹⁶, ¹⁷], ni par le design des espaces interdentaires dans le cas de bridges maxillaires [¹⁸], mais pourraient résulter d’une fuite d’air entre la supra-structure prothétique et la muqueuse péri-implantaire lorsque les patients parlent [¹⁹, ²⁰].

Apport d’une solution fixée par rapport à une solution amovible conventionnelle

La transition d’une solution amovible complète à une solution fixée implanto-portée est marquée par la suppression de la surface de sustentation ostéo-muqueuse et par l’augmentation de la rétention prothétique assurée par les ancrages implantaires. Le suivi des patients lors du passage d’une solution amovible conventionnelle à une solution fixe implanto-portée complète révèle cependant les difficultés rencontrées par les patients pour s’adapter et parler convenablement avec leur PIC, en particulier lorsque celle-ci concerne l’arcade maxillaire.

Au maxillaire, le passage d’une solution amovible conventionnelle à une solution fixe permet surtout de supprimer le recouvrement de la voûte palatine. Malgré cette diminution notable du volume prothétique, l’insertion d’une PIC ne semble en effet pas corriger les erreurs d’articulation observées chez les sujets édentés porteurs de PAC lors de la prononciation des phonèmes [s], [z], [t] et [d] [⁹]. Les patients font même plus d’erreurs d’articulation avec une PIC qu’avec leur ancienne PAC lors de la prononciation des sons [s] et [t] [¹⁸]. Du point de vue subjectif, les patients totalement édentés au maxillaire estiment avoir plus de difficultés pour parler après l’insertion d’une PIC qu’avant la mise en place des implants et présentent un niveau de satisfaction réduit concernant la phonation après le traitement implanto-porté [²¹]. Dans ce cas, les difficultés rencontrées par les patients lors de l’insertion d’une PIC remplaçant une PAC maxillaire pourraient résulter de la modification des points d’articulation existant entre la langue et la prothèse, tout particulièrement lors de la prononciation des phonèmes linguo-palatins et linguo-alvéolaires.

À l’arcade mandibulaire (^{Tableau II}), malgré la suppression des volets linguaux et vestibulaires, l’insertion d’une PIC remplaçant une PAC ne semble ni corriger les problèmes d’articulation, ni changer les caractéristiques vocales des patients édentés uni ou bimaxillaires [²²], ni même modifier le niveau de confort ressenti par les patients [²³]. Seule la transition d’une solution amovible conventionnelle à une PIC mise en fonction le jour de l’implantation semble accompagnée d’une augmentation du degré de satisfaction concernant la phonation, et ce, quelle que soit l’arcade concernée [²⁴].

Comparaison entre patients porteurs de PIC et sujets dentés

Les sujets porteurs de PIC au maxillaire (PIC unimaxillaire opposée à des dents naturelles ou PIC bimaxillaires) semblent avoir plus de difficultés pour prononcer les phonèmes [s], [z], [t] et [d] que les sujets dentés [²¹]. En effet, 93 % des sujets porteurs d’une PIC maxillaire [⁸] et 85 % des patients porteurs de PIC bimaxillaires font des erreurs de prononciation des sons [s] et [z] [²¹], contre la moitié seulement des sujets dentés [⁸, ²¹]. Les points d’articulation des sons [t] et [d] semblent également davantage erronés (sigmatisme interdental) chez les sujets porteurs de PIC mandibulaire opposée à une PAC et chez les sujets porteurs de PIC bimaxillaires que chez les sujets dentés [⁸].

Impact des thérapeutiques ostéo-ancrées amovibles (PACI) sur la phonation des sujets totalement édentés

Adaptation fonctionnelle en présence de PACI

Le temps nécessaire à l’adaptation prothétique correspond aux premiers mois suivant l’insertion prothétique.

En présence d’une PACI avec ou sans couverture palatine, la majorité des phonèmes est prononcée sans erreur d’articulation deux mois après l’insertion prothétique [¹³]. Les sons [j] et [ch] restent cependant les plus difficiles à prononcer correctement [¹³]. Sur le plan subjectif, le confort pour parler est amélioré avec l’expérience prothétique, puisque le degré de satisfaction concernant la phonation augmente au cours de la première année suivant la mise en charge d’une PACI recouvrant la voûte palatine [²⁵]. À un an, le niveau de satisfaction concernant la phonation avec une PACI maxillaire est élevé, estimé à plus de 8 sur une échelle de 10 [²⁵, ²⁶]. Étonnamment, la couverture palatine ne semble pas perturber la phonation, puisque la prononciation des linguo-palatines, des labio-dentales, des bilabiales et des linguo-alvéolaires [¹³], l’intelligibilité [²³] et le confort ressenti lors de la parole par les patients porteurs d’une PACI maxillaire [¹³, ²³] sont équivalents en présence d’une PACI avec ou sans palais prothétique.

À la mandibule, le suivi de groupes de patients totalement édentés après l’insertion d’une PAC ou d’une PACI semble indiquer la possibilité d’une capacité d’adaptation plus grande dans le cas des thérapeutiques faisant appel aux implants. Deux mois après l’insertion des prothèses, le confort ressenti lors de la parole est amélioré aussi bien pour les patients porteurs de PACI que pour les patients porteurs de PAC [¹¹, ¹²]. Seul le groupe de patients porteurs d’une PACI rapporte une amélioration du confort alors que les patients porteurs d’une PAC ne progressent plus au-delà du niveau atteint à six mois [²⁷], ce qui suggère un processus d’adaptation plus complexe dans le cas des traitements ostéo-ancrés. Enfin, alors que les études menées à court terme ont montré que le degré de satisfaction concernant la phonation des patients porteurs d’une prothèse amovible retenue par deux implants symphysaires ne semble pas conditionné par le système de rétention utilisé [²⁸, ²⁹], le suivi de groupes de patients porteurs de PACI retenues par deux systèmes différents (attachements axiaux boules versus barre de conjonction) sur plusieurs années a montré que le degré de satisfaction en ce qui concerne la phonation reste semblable dans le cas d’attachements axiaux alors qu’il augmente dans le cas où la prothèse est retenue par une barre de conjonction reliant les implants [³⁰]. Compte tenu de l’usure prématurée observée avec les attachements axiaux, les PACI retenues avec une barre seraient donc plus confortables à long terme pour parler.

Apport de l’ancrage implantaire par rapport à une solution amovible conventionnelle

Le recours à un ancrage implantaire améliore la rétention d’une prothèse amovible complète dont les volumes prothétiques sont, en théorie, identiques à ceux d’une prothèse amovible conventionnelle. Si l’analyse de la littérature ne permet pas de savoir si le remplacement d’une PAC par une PACI modifie les points d’articulation des phonèmes ou l’intelligibilité des phonèmes prononcés, les études basées sur l’analyse des paramètres subjectifs semblent indiquer que le passage d’une solution prothétique amovible conventionnelle à une solution prothétique retenue par des implants a une incidence notable sur le confort pour parler uniquement au niveau de l’arcade mandibulaire.

Au niveau de l’arcade maxillaire, une étude a montré que le confort pour parler ne semble pas modifié par l’insertion d’une PACI avec ou sans couverture palatine maxillaire remplaçant une PAC [²³]. Le design des PACI maxillaires est en théorie caractérisé par la présence d’une surface de sustentation maximale palatine, comprenant notamment le recouvrement de la voûte palatine par la base prothétique. Lors de la transition d’une PAC vers une PACI, les patients ont déjà l’expérience d’une solution amovible complète. Lors de l’insertion d’une PACI comprenant une couverture palatine remplaçant une PAC à l’arcade maxillaire, le jeu lingual, en particulier les points d’articulation pourraient en conséquence être peu perturbés par le volume et la forme des extrados prothétiques.

À la mandibule, plusieurs études basées sur l’analyse subjective de la satisfaction et/ou du confort ont été réalisées. Du point de vue des patients, les doléances fonctionnelles concernant la phonation, au regard par exemple de la gêne ressentie ou des problèmes d’articulation lors de la prononciation des mots, sont autant évoquées après l’insertion d’une PACI qu’après l’insertion d’une PAC [³¹, ³²]. La transition entre une PAC et une PACI mandibulaire semble cependant marquée par une amélioration du confort ressenti lors de la parole (Tableau II). Les patients totalement édentés estiment en effet avoir moins de difficultés de prononciation avec une PACI qu’avec leur ancienne PAC mandibulaire [²¹]. Le degré de satisfaction des patients porteurs d’une PACI remplaçant une PAC mandibulaire est également augmenté au cours des deux premiers mois suivant l’insertion prothétique [¹¹, ¹², ²⁷, ³⁰]. Les praticiens estiment, quant à eux, que la phonation des patients porteurs d’une PACI est meilleure que celle des patients porteurs d’une PAC à la mandibule [³³]. Ces résultats sont quelque peu étonnants puisque les thérapeutiques amovibles complètes conventionnelles et à complément de rétention implantaire présentent le même volume prothétique. L’amélioration du confort ressenti lors de la parole pourrait, dans le cas de l’arcade mandibulaire, résulter de l’augmentation de la rétention obtenue quand la prothèse est retenue par des implants.

Comparaison entre patients porteurs de prothèses ostéo-ancrées et sujets dentés

Les analyses logopédiques réalisées ne fournissent aucune donnée permettant de savoir si la phonation des sujets porteurs d’une PACI maxillaire est différente de celle des sujets dentés. Les données obtenues chez les patients porteurs de PACI mandibulaire pourraient également être soumises à caution, puisqu’elles ne concernent que les sujets porteurs de PAC maxillaire opposée à une PACI mandibulaire. Ces études montrent que les patients totalement édentés porteurs d’une PAC opposée à une PACI mandibulaire font d’avantage d’erreurs de prononciation, en particulier de certains phonèmes tels que le [s], le [z], le [t] et le [d], que les sujets dentés [⁸, ²¹]. Les erreurs observées lors de la prononciation des phonèmes linguo-alvéolaires pourraient dans ce cas être liées à la présence d’une PAC au niveau de l’arcade maxillaire.

Comparaison entre solutions fixée (PIC) et amovible (PACI) ostéo-ancrées (PACI)

Au niveau de l’arcade maxillaire, la prononciation des patients totalement édentés semble plus aisée avec une PACI qu’avec une PIC. Étonnamment, les points d’articulation des phonèmes linguo-alvéolaires, linguo-palatins et vélaires sont moins erronés avec une PACI sans couverture palatine qu’avec une PIC [¹³]. Les sons [s] et [z] sont ainsi correctement prononcés dans 82,5 % des cas avec une PACI sans couverture palatine contre 43,8 % des cas avec une PIC [¹³]. Le traitement de l’édentement complet par réalisation d’une PACI maxillaire ne semble pas apporter davantage de confort pour parler qu’une PIC [³⁴] sauf dans le cas où la PACI ne recouvre pas la voûte palatine [¹³, ²⁰, ³⁵].

À la mandibule, le type de restauration prothétique semble avoir un impact moins important sur la phonation des sujets totalement édentés. Les données objectives recueillies sur des groupes de sujets porteurs d’une PAC maxillaire opposée à une prothèse ostéo-ancrée mandibulaire semblent indiquer que les sujets porteurs d’une PIC font autant d’erreurs d’articulation que les sujets porteurs d’une PACI lors de la prononciation des sons [s] et [z] [²¹]. Du point de vue subjectif, le confort ressenti lors de la parole dans les mois suivant l’insertion prothétique semble équivalent avec une PACI et une PIC [³⁶].

Conclusion

Le recours aux thérapeutiques ostéo-ancrées a connu un essor considérable au cours de ces dernières décennies. Ce type de réhabilitations offre une alternative aux restaurations amovibles conventionnelles responsables de nombreuses doléances fonctionnelles. Cependant, si la prononciation et l’intelligibilité des phonèmes prononcés, ainsi que le confort ressenti par les patients totalement édentés pour parler semblent améliorés quelques mois après l’insertion d’une PACI, l’intégration fonctionnelle d’une solution fixée ostéo-ancrée ne semble obtenue qu’au bout de quelques années de port de la prothèse. En conséquence, les objectifs et les limites de ce type de thérapeutique doivent clairement être définis avec les patients de manière à réduire les doléances concernant les problèmes de phonation à court et moyen termes.

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