Traitement d’un édentement maxillaire unilatéral de grande étendue

La réhabilitation prothétique d’un édentement unilatéral maxillaire de grande étendue se révèle souvent difficile à mettre en œuvre pour réussir l’équilibre prothétique et répondre aux exigences esthétiques. Ce type d’édentement se caractérise par une asymétrie de la perception proprioceptive liée à la perte unilatérale des dents. Cette situation clinique se complique davantage en l’absence de traitement où on assiste à une égression des dents privées d’antagonistes et à une résorption osseuse.

La prothèse fixée sur implant constitue la meilleure approche thérapeutique. Toutefois, son intégration esthétique et fonctionnelle dépend en grande partie de l’aménagement pré–prothétique du site osseux et de la préparation optimale des tissus péri-implantaires [¹].

Actuellement, force est de constater que la plupart des patients sont séduits par l’option implantaire mais redoutent les interventions chirurgicales nécessaires à la pose de ces implants. Ceci est d’autant plus vrai pour les patients d’un certain âge chez qui les interventions chirurgicales de reconstructions osseuses, nécessaires lorsque l’os est insuffisant, sont lourdes. Dans de telles situations, il semble intéressant de proposer les implants comme support de moyens de rétention complémentaires optimisant l’équilibre de la prothèse amovible partielle métallique (PAPM) et son rendu esthétique [², ³, ⁴, ⁵].

L’objectif de cet article est de présenter un cas d’édentement maxillaire postérieur unilatéral de grande étendue, ainsi que la démarche prothétique adoptée pour la gestion optimale de cette situation clinique.

Le patient, âgé de 65 ans, est venu consulter pour une réhabilitation esthétique, fonctionnelle, stable et rétentive.

Anamnèse

L’interrogatoire du patient et les renseignements délivrés par le questionnaire médical n’ont révélé aucune pathologie d’ordre général. L’historique de la situation buccodentaire a montré la réalisation 10 ans auparavant d’un bridge remplaçant la 15 et d’une restauration unitaire céramo-métallique sur 44.

Examen clinique

Examen exo-buccal

Les trajectoires d’ouverture, de fermeture et de guidages s’effectuaient sans ressauts ou déviation, avec une amplitude normale. Il n’existait pas de pathologie articulaire et neuromusculaire associée. Le patient présentait une ligne du sourire basse avec un défaut de soutien labio-jugal du côté gauche en rapport avec l’édentement non compensé (^fig. 1). Toutefois, la dimension verticale d’occlusion (DVO) était maintenue.

Examen endo-buccal

Il montrait une hygiène buccodentaire moyenne.

Au niveau de l’arcade maxillaire (^fig. 2), on notait :

– l’absence des dents n° 18, 12, 22, 23, 24, 25, 26, 27,28 ;

– 11 et 21 présentaient des obturations au composite, des bords fracturés et des fêlures ;

– 21 présentait une mobilité degré 2 ;

– un bridge céramo-métallique remplaçant 15 prenant appui sur 14 et 16 ;

– 17 était restaurée par un amalgame.

Le biotype parodontal était épais, et la hauteur de la gencive attachée moyenne.

Des récessions au niveau de 21, 43 ont pu être relevées.

Les muqueuses étaient saines et la crête maxillaire revêtue d’une fibromuqueuse ferme et adhérente. La perte de 22 a entraîné une résorption osseuse localisée en distal de la 21 avec une forte concavité vestibulaire.

L’arcade mandibulaire (^fig. 3) présentait initialement un édentement :

– au niveau du site 36, l’espace étant fermé par la mésio-version de 37 ;

– au niveau du site 46 qui a été compensé par un bridge céramo-métallique de 45 à 47 ;

– au niveau de 35, dépulpée et délabrée, qui avait été restaurée au moyen d’une couronne céramo-métallique.

Examen de l’occlusion

Il mettait en évidence :

– une classe III d’angle canine droite ;

– une perte de calage unilatéral postérieur gauche ;

– une OIM instable ;

– un plan d’occlusion perturbé par l’égression des dents mandibulaires privées d’antagonistes ;

– le guidage antérieur pris en charge par les incisives centrales maxillaires dans le cadre d’un recouvrement incisif marqué ;

– la diduction droite, assurée par les 13/43,44 avec 13 en rotation.

Examen radiographique

La radiographie panoramique a permis de compléter l’examen clinique (^fig. 4) :

– 16, 14, 35, 44, dents dépulpées ;

– 48 incluse, ne présentant aucun signe pathologique ;

– alvéolyse horizontale généralisée intéressant le tiers cervical de la hauteur radiculaire ;

– résorption verticale marquée de la crête maxillaire avec pour conséquence la proximité sinusienne en rapport avec l’ancienneté de l’édentement ;

– condyles symétriques en forme et en volume.

La réalisation du bilan long cône a confirmé les atteintes parodontales ainsi que la qualité des traitements endodontiques et l’existence d’ancrage radiculaire au niveau de la 14 et 44.

Analyse des moulages d’étude sur articulateur (fig. 5a, b)

Elle a permis d’objectiver, du côté de l’édentement, une résorption maxillaire accentuée, une hauteur occluso-prothétique utilisable (HOPU) importante et un fort décalage inter-arcade.

Diagnostic

Le recueil des données issues de l’anamnèse et des examens clinique et complémentaires, a mis en évidence un édentement maxillaire de classe II mod. 1 de Kennedy-Appelgate de grande étendue non compensé, ayant pour conséquences :

– un calage dentaire insuffisant côté gauche ;

– une surcharge des dents antérieures (fêlures, fracture des bords incisifs, mobilité) ;

– une perturbation des courbes d’occlusion par égression des dents mandibulaires ;

– un déficit esthétique : défaut de soutien labio jugal côté gauche.

Les objectifs du traitement ont consisté à :

– rétablir les fonctions altérées par la perte des dents (mastication, déglutition, phonation) ;

– réduire la surcharge occlusale au niveau des dents antérieures ;

– restaurer l’harmonie esthétique du visage au repos et lors de ses diverses expressions ;

– préserver les structures anatomiques résiduelles accueillant la prothèse ;

– assurer le confort physique et psychologique du patient.

Solutions thérapeutiques

Pour justifier les différentes solutions thérapeutiques envisageables, des cires de diagnostic ont été réalisées sur articulateur (^fig. 6) pour concrétiser le projet prothétique d’un point de vue esthétique et fonctionnel et constituer un outil indispensable de communication à la triade patient-praticien-prothésiste.

Au vu des données cliniques et des éléments de diagnostic complémentaires, trois options thérapeutiques ont été proposées.

• Restauration par prothèse fixée conventionnelle sur dents naturelles et sur implants (^fig. 7)

Dans le secteur antérieur, un bridge de 13 à 21 avec pour pilier intermédiaire 12.

Compensation de l’édentement du secteur latéral postérieur par prothèses fixées sur implants remplaçant 22, 23, 24, 25, 26, 27.

Cette solution fixée sur piliers dentaires et implantaires, bien que séduisante a été écartée par le patient de par la nécessité de faire des aménagements chirurgicaux lourds pour la gestion de la résorption accrue, de la proximité sinusienne associée, du rapport inter-arcade très défavorable, de même que par l’importance de l’espace prothétique.

• Restauration par prothèse composite (^fig. 8)

Une prothèse fixée comportant des fraisages au niveau du secteur antérieur, reliée à la prothèse amovible par un attachement extracoronaire. Il s’agit d’un traitement bien codifié avec un coût accessible.

Cette option thérapeutique, certes, résout le problème esthétique (attachement), mais pas la problématique biomécanique de la classe II ci-après détaillée.

• Restauration par prothèse composite stabilisée sur implants (^fig. 9)

Pour le traitement de la classe II de K.A., plusieurs problèmes se posent du fait de la configuration de l’édentement. Le double appui dentaire et muqueux implique une série de mouvements parasites néfastes pour les structures dentaires et ostéo-muqueuses [⁶, ⁷]. À cela s’ajoutent la faible valeur extrinsèque de la dent bordant l’édentement, l’étendue de l’édentement, la résorption importante et la faible hauteur de crête. En effet, seule une conception prothétique raisonnée associée à une rétention mécanique complémentaire serait susceptible d’enrayer ces mouvements parasites (^fig. 10).

Ainsi, la mise en place d’implants supports de moyens de rétention dans la zone édentée constituerait un ancrage supplémentaire [⁸] permettant d’empêcher l’enfoncement de la selle dans la muqueuse, de limiter la résorption osseuse, mais aussi d’apporter une rétention symétrique au châssis et de supprimer les mouvements de bascule autour de l’axe de rotation [⁹, ¹⁰] (déplacement de l’axe de rotation, ce qui a pour effet de réduire le bras de levier et de majorer le bras de stabilisation).

La prothèse composite assurerait, ainsi, la réhabilitation esthétique et fonctionnelle du secteur antérieur et sa contention (parodonte réduit), la solution implantaire support de moyens de rétention contribuant à l’équilibre prothétique.

Quelle conception ?

1^re solution : utilisation d’un implant unique, support d’un attachement axial.

2^e solution : utilisation d’une barre, supportée par 2 ou trois implants, pour apporter une stabilisation et une rétention équivalentes à celles des dents controlatérales. C’est la solution qui est apparue la mieux adaptée à ce type d’édentement étendu en assurant une répartition favorable des charges occlusales et plus de confort au patient.

Décision thérapeutique

Le patient averti des avantages et des inconvénients respectifs de toutes les options thérapeutiques, a pu choisir en toute connaissance de cause la solution la mieux adaptée à sa situation et à ses possibilités financières. Dans ce cas, il a été décidé de réaliser une prothèse amovible partielle à châssis métallique stabilisée par implants supportant une barre de rétention et reliée au bridge antérieur par un attachement extracoronaire.

Plan de traitement

Assainissement parodontal

La finalisation du plan de traitement n’a été envisagée qu’une fois les techniques d’hygiène acquises et appliquées. Des séances de détartrage et de surfaçage radiculaire ont été nécessaires pour stabiliser la parodontite et sensibiliser le patient au contrôle de la plaque bactérienne.

Réalisation des prothèses transitoires

Une prothèse amovible partielle transitoire maxillaire de 6 dents en résine (remplaçant 22-23-24-25-26-27) ainsi qu’un bridge provisoire de 13 à 21 ont été réalisés.

Ces prothèses transitoires ont permis de rétablir l’esthétique, la fonction et de valider le concept occlusal. Une réplique de la PAP réalisée en résine transparente a servi de guide radiologique (^fig. 11).

Après réalisation de l’examen d’imagerie, le positionnement des sites implantaires a été validé grâce au guide radiologique. Les sites implantaires retenus, sans avoir recours aux techniques correctrices, étaient au niveau de 23 et 25 (^fig. 12). Par ailleurs, l’analyse du scanner a mis en évidence une faible densité osseuse.

Thérapeutique chirurgicale : pose des implants

Le 1^er temps chirurgical (fig. 13a, b et c)

Un lambeau de pleine épaisseur a été décollé et les points d’émergence prédéterminés à l’aide du guide chirurgical correctement mis en place. Les forages ont été réalisés, confirmant la faible densité osseuse et corroborant l’alternative de la barre d’ancrage comme moyen de rétention complémentaire. Les implants ont été positionnés dans leurs sites respectifs avec une bonne stabilité primaire. Après mise en place des vis de couverture, le lambeau a été repositionné et suturé.

Le 2^e temps chirurgical

Après 6 mois, les implants ont été découverts, Les vis de couverture visualisées, puis déposées et remplacées par des vis de cicatrisation (^fig. 14). Le lambeau a ensuite été adapté autour des vis puis suturé. La prothèse rebasée avec de la résine à prise retardée a été mise en place après la période de cicatrisation gingivale. Une greffe épithélio-conjonctive a été réalisée pour augmenter la hauteur du tissu kératinisé au niveau des sites implantaires.

Phase prothétique d’usage

Un guide antérieur a été enregistré par le biais d’une table incisive individualisée objectivant les mouvements excentrés (^fig. 15). La dynamique occlusale des futures réalisations prothétiques devra assurer une fonction canine droite, une fonction intégralement équilibrée gauche et un guidage incisif antérieur avec une désocclusion postérieure en propulsion.

• Empreinte maxillaire destinée à la prothèse fixée (^fig. 16)

L’objectif était de fournir au laboratoire un moulage permettant la construction de la prothèse fixée dans un contexte précis de conception de la future PAPM et de l’environnement occlusal [¹¹, ¹²]. L’empreinte a été effectuée avec des silicones réticulants par addition selon la technique classique du double mélange entraînant la prothèse amovible partielle transitoire. Des clés en silicone et la table incisive ont guidé l’élaboration de la prothèse fixée conformément d’une part aux exigences esthétiques et fonctionnelles, et d’autre part aux éléments biomécaniques relatifs à l’intégration de la PAPM, à savoir les fraisages. La conception prothétique de l’élément fixé maxillaire a comporté un attachement extracoronaire (Micro-2® System de Afinor), ainsi que des fraisages permettant l’inscription d’une barre cingulaire. La prothèse fixée maxillaire a été essayée au stade de l’armature, du biscuit et de la finition.

• Empreinte anatomo-fonctionnelle destinée à la PAPM et à la situation des implants (^fig. 17)

L’objectif de cette empreinte était d’enregistrer avec précision la situation des implants, les différents appuis prothétiques et de tenir compte du comportement des tissus et des structures périphériques.

Un porte-empreinte individuel en plaque base a été réalisé. Le jeu musculaire périphérique a été enregistré à l’aide de la pâte de Kerr. Des transferts d’empreinte ont été vissés sur les implants. Une empreinte globale réalisée à l’aide d’un polyéther type Imprégum® a emporté la prothèse fixée. Un châssis rigide a été élaboré et le montage des dents réalisé après transfert sur articulateur.

• Essais cliniques

Essayage de la barre et contrôle de la passivité de l’insertion ont été effectués. La prothèse amovible espacée au niveau de la barre et ajourée au niveau du cavalier a été polymérisée au laboratoire de prothèse en incluant la partie femelle du Micro-2® System (gaine en téflon interchangeable). La barre a ensuite été transvissée sur les deux implants (^fig. 18).

Les prothèses fixée et amovible ont été essayées et contrôlées pour vérifier leur correspondance avec la situation clinique établie par les prothèses transitoires.

• Mise en bouche

L’équilibration occlusale a été réalisée sur articulateur au laboratoire de prothèse. Le scellement de la prothèse fixée au ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine (Fuji Plus® GC) a été guidé par l’insertion de la PAPM (^fig. 19 et ). L’occlusion a été de nouveau vérifiée et l’ajustement contrôlé. La prothèse amovible était en harmonie avec la prothèse fixée et l’intégration esthétique a été appréciée par le patient (^fig. 20).

• Phase de maintenance

La maintenance et les contrôles réguliers restent primordiaux [¹]. Des visites régulières ont été planifiées pour vérifier l’état bucco-dentaire, le contrôle de plaque, l’ajustage des prothèses, les rapports avec les tissus gingivaux et muqueux et pour rectifier d’éventuelles interférences occlusales. Si ce suivi est assuré dans l’avenir, le pronostic peut être envisagé avec optimisme [¹³].

Conclusion

La mise en œuvre d’une thérapeutique par prothèse composite stabilisée par implants dans cette situation clinique a permis de simplifier la gestion prothétique tout en évitant des traitements longs, coûteux, avec des interventions chirurgicales pouvant rebuter le patient. Le succès du traitement a exigé, cependant :

– une étude pré-implantaire méthodique et approfondie ;

– une planification pré-prothétique indispensable à la bonne réalisation de toute thérapeutique ;

– une rigueur dans la mise en œuvre aussi bien en clinique qu’au laboratoire ;

– une bonne communication praticien-chirurgien-prothésiste ;

– enfin, une bonne appréciation de la coopération du patient et de sa capacité à maintenir une hygiène orale satisfaisante.

Cette option prothétique par la pose de supports dans des endroits stratégiques a permis de retrouver les conditions d’équilibre favorables à la thérapeutique de l’édentement partiel.

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