Évaluation du support labial chez le patient totalement édenté au maxillaire

Trois types de thérapeutiques implanto-prothétiques peuvent être retenues pour traiter un édentement complet maxillaire [¹-⁷] :

– une prothèse fixée supra-implantaire (PFSI), constituée d’une supra-structure métallique transvissée ou scellée sur une infrastructure composée de piliers de forme standard ou personnalisée. En fonction de son architecture, la supra-structure transvissée peut supporter des dents artificielles du commerce incluses dans de la résine méthacrylique ou recevoir un apport cosmétique de céramique feldspathique dentaire et parfois gingivale ;

– une prothèse amovo-inamovible (PAISI) (ou prothèse double barre, double bridge, prothèse hybride, Marius bridge) composée d’une infra-structure métallique de section trapézoïdale, transvissée dans les implants répartis sur l’ensemble de la crête, et d’une supra-structure amovible supportant les dents prothétiques ainsi qu’une fausse gencive vestibulaire. Cette supra-structure est retenue à l’infrastructure sous-jacente par la précision de l’ajustage et par un système de verrous ou d’attachements de précision qui autorise le retrait par le patient afin d’assurer l’hygiène quotidienne ;

– une prothèse amovible complète supra-implantaire (PACSI) (ou prothèse à complément de rétention), constituée d’une prothèse amovible totale combinée à des attachements supra-implantaires situés dans la partie antérieure du maxillaire édenté.

Il est classique de poser l’indication de ces différentes thérapeutiques de l’édentement complet en fonction de l’importance de la résorption [¹, ⁶, ⁷]. Selon la perte osseuse post-extractionnelle et l’ancienneté de l’édentement, il est nécessaire de choisir une architecture prothétique qui permette de compenser la perte des tissus de soutien tout en assurant un support labial suffisant.

L’examen initial doit mettre en lumière toutes les caractéristiques cliniques qui influent sur le choix thérapeutique pour respecter les exigences esthétiques et fonctionnelles.

Le but de cette deuxième partie est de souligner l’incidence des caractéristiques labiales et des rapports labio-dentaires sur le choix d’une thérapeutique implanto-prothétique de l’édentement complet maxillaire.

Soutien labial et faible résorption

Si la résorption est faible (forme A de Lekholm et Zarb) [⁸], une solution de prothèse fixée supra-implantaire (PFSI) est la solution de choix [⁶, ⁷, ⁹]. La thérapeutique implanto-prothétique réalisée peu de temps après la perte des dents antérieures ou après une intervention d’extraction-implantation immédiate, permet de conserver le maximum d’os alvéolaire indispensable pour positionner les implants antérieurs dans une situation similaire à celle des racines naturelles et faciliter ainsi le maintien du support labial. L’utilisation d’un montage directeur validé cliniquement permet la réalisation de clés de situation qui guident l’élaboration de l’infrastructure et de la supra-structure prothétique (^fig. 1 et ²).

La restauration prothétique, scellée ou transvissée sur des piliers intermédiaires, présente une architecture identique à celle d’une prothèse fixée supra-dentaire. Une très légère angulation ou augmentation de la hauteur coronaire permet de compenser la faible résorption osseuse et donner l’illusion du naturel sans surcontours prothétiques (^fig. 3 et ⁴).

L’existence d’une lèvre supérieure courte ou d’une ligne du sourire haute peut nécessiter des aménagements tissulaires a minima pour épaissir localement la crête gingivale ou modeler les régions au contact des intermédiaires d’une prothèse plurale implanto-portée [¹⁰]. Ces interventions ont pour but d’améliorer l’intégration esthétique de la prothèse supra-implantaire dans une situation clinique à risque du fait de la visibilité de l’émergence prothétique dans le sourire.

Dans cette situation, l’orientation et la position implantaire sont essentielles dans la réussite esthétique du résultat thérapeutique. Particulièrement, si l’édentement n’est pas récent, il est parfois préférable de ne pas implanter le secteur antérieur en répartissant plus postérieurement les implants pour aménager plus aisément les rapports gingivo-prothétiques exposés lors du sourire [⁷]. Ceci doit évidemment prendre en compte l’épaisseur de la lèvre supérieure, la forme de la crête, le volume osseux sous-sinusien où seront placés les implants ainsi que la situation de l’arcade antagoniste.

Particulièrement, en présence d’une lèvre mince, une attention toute particulière doit être portée aux modifications de la morphologie labiale lors du découvrement vertical et horizontal pendant la fonction ou le sourire. Certains auteurs ont montré rétrospectivement l’apparition d’une ride horizontale sous-nasale suite au traitement implanto-prothétique fixé [¹¹]. D’après ces auteurs, la résorption associée à la présence d’une lèvre fine favoriserait l’apparition de cette ride post-prothétique, séparant horizontalement le philtrum en deux parties lors de la dynamique labiale. La situation de ce pli plus ou moins profond selon l’âge du patient et le degré de résorption correspondrait à la jonction entre la crête résiduelle et la prothèse fixée supra-implantaire. Cette ride traduirait un manque de soutien labial dans la région apicale à la prothèse fixée.

En fait, il semble que cette ride horizontale existe souvent antérieurement au traitement implanto-prothétique et ne relève que de la sénescence des tissus labiaux, indépendamment de tout traitement prothétique. Il est donc très important de détecter son éventuelle présence durant l’examen clinique initial, d’en informer le patient et de conserver une image de la situation pré-prothétique (^fig. 5).

Si la résorption est un peu plus accentuée verticalement, elle doit être compensée sur la prothèse. L’allongement prothétique coronaire ne peut se concevoir que si la résorption horizontale est faible, sans impact sur le soutien labial en fonction de la hauteur de la ligne du sourire et de l’épaisseur labiale. À défaut, l’animation labiale exposera des dents exagérément longues associées à des espaces interdentaires assombris par l’absence de papilles.

L’utilisation d’un bandeau de céramique feldspathique rose, cuite en cervical des dents prothétiques, permet de résoudre cet écueil [¹², ¹³].

De plus, cet apport cervical de céramique reconstruit les papilles et évite ainsi l’inconvénient de la visibilité de triangles noirs interdentaires entre les prothèses fixées construites dans un environnement gingival diminué. De forme convexe au niveau des contacts muqueux, le volume de céramique cosmétique doit permettre le passage des brossettes nécessaire à l’hygiène prothétique sans perturber la phonation du patient.

À ce titre, il faut signaler l’intérêt de l’essayage des maquettes pré-prothétiques selon le protocole décrit par Neves et al. (2004) [¹⁴] qui permet de prévisualiser le soutien labial et l’aspect esthétique du secteur antérieur prothétique dans le sourire du patient.

Ainsi, pour valider la position esthétique et fonctionnelle des dents artificielles, un montage directeur est réalisé sur une base prothétique, sans fausse gencive vestibulaire. Une réplique en résine méthacrylique est essayée afin de visualiser la hauteur des dents prothétiques, le degré de visibilité de la jonction dento-gingivale ainsi que le support labial, assuré uniquement par la face vestibulaire des dents artificielles (^fig. 6). Sur la réplique, les espaces interdentaires peuvent être colorées en couleur sombre pour être éventuellement détectés dans le sourire du patient lors de l’essayage et souligner ainsi la nécessité d’un bandeau cervical en céramique.

Le support labial prothétique dans les situations de résorption modérée à forte : de la prothèse fixée à la prothèse amovo-inamovible supra-implantaire

Dans les situations cliniques de résorption modérée, type B et C de Lekholm et Zarb [⁸], le choix prothétique s’oriente préférentiellement vers des solutions implanto-prothétiques transvissées (PFSI TV) ou amovo-inamovibles (PAISI). La compensation de la perte tissulaire est assurée par une fausse gencive solidaire de la supra-structure prothétique. En effet, la résorption ne doit plus être compensée en majorité verticalement comme précédemment mais aussi horizontalement du fait de la direction centripète de la résorption maxillaire. Cette fausse gencive assure le comblement de la région comprise entre le bord cervical des dents prothétiques et le versant vestibulaire de la crête maxillaire.

Elle participe à l’aspect esthétique final du sourire puisqu’elle permet l’utilisation de dents prothétiques de hauteur et d’orientation normales tout en assurant un soutien labial adéquat. L’utilisation d’épithèses gingivales ou gencives amovibles vestibulaires [¹⁵] associées à des prothèses supra-implantaires scellées pour combler l’espace prothétique tout en facilitant l’accès pour l’hygiène, n’apparaît plus comme une solution thérapeutique recommandable.

La fausse gencive prothétique peut être réalisée en céramique feldspathique rose (^fig. 7) ou en résine méthacrylique sur une supra-structure métallique transvissée (^fig. 8) [⁹].

La situation des dents prothétiques est déterminée selon les critères évoqués dans la première partie de cet article et l’utilisation de clés de situation en silicone permet de transférer leur position exacte lors de la réalisation de la supra-structure prothétique [¹⁶-¹⁸]. La difficulté de ces restaurations fixées réside essentiellement dans l’architecture de la fausse gencive et de l’armature sous-jacente. Le volume réalisé doit permettre un soutien labial suffisant, au repos et durant le sourire, sans surcontour palatin ni surplomb horizontal excessif, tout en permettant le passage des brossettes de nettoyage.

Une résorption maxillaire importante se traduit par une situation très palatine des implants avec une angulation vestibulaire marquée. Ceci conduit parfois à réaliser une supra-structure solidarisée à des piliers implantaires en dehors du volume prothétique du côté palatin. De nombreux problèmes phonétiques ont été rapportés du fait de l’encombrement lingual provoqué, ainsi que par le passage d’air sous la prothèse durant la prononciation de certains phonèmes [², ¹⁷, ¹⁹, ²⁰].

Michelon et Mariani (1994) [²¹] ou Schnitman (1999) [²²] ont décrit des modifications de la forme cervicale de cette armature transvissée pour résoudre ces problèmes phonétiques sans limiter l’hygiène, mais l’importance de la résorption limite souvent l’efficacité de la méthode proposée.

De plus, une ligne du sourire haute conduit à l’exposition importante du rebord vestibulaire de la prothèse, contraignant à placer la limite gingivo-prothétique dans une zone non visible, très haut située sous la lèvre au repos. Ceci favorise la rétention de débris alimentaires et rend quasi impossible le nettoyage de ce type de prothèse fixée. Dans cette dernière situation, tout comme lors du traitement des classes III squelettiques où le maxillaire édenté présente une forte atrésie, la solution consiste à réaliser une prothèse amovo-inamovible [², ⁷, ²³-²⁵]. Le volume de la fausse gencive est réglé afin d’assurer un soutien labial tout en étant recouvert par la lèvre dans toutes les mimiques, depuis la position de repos jusqu’au sourire large. Du fait du recouvrement vestibulaire important, l’hygiène implanto-prothétique est quotidiennement réalisée par le patient qui doit désinsérer la supra-structure pour la nettoyer et utiliser des brossettes en les glissant sous l’infrastructure solidarisée aux implants.

Par ailleurs, une attention particulière doit être portée au volume de la suprastructure, en rapport avec la face interne de la lèvre supérieure ainsi qu’avec le rebord alvéolaire maxillaire. Particulièrement dans les situations de lèvre mince associée à une forte résorption, un décalage horizontal trop important entre la situation du bord prothétique et le prémaxillaire peut se traduire par un frottement labial gênant pour le patient ou par l’apparition d’un pli horizontal durant les mouvements de la lèvre supérieure (^fig. 9 et ¹⁰).

Ces difficultés doivent être prévues lors des phases initiales de planification thérapeutique pour orienter le choix du type de prothèse ou envisager des interventions pré- ou post-prothétiques.

Ainsi, si elles sont perçues comme disgracieuses par le patient, les rides ou ridules labiales peuvent être corrigées par un chirurgien plasticien. Les rides mineures peuvent être traitées par injections sous-cutanées de produits de comblement dits temporaires (collagène ou acide hyaluronique synthétique). L’effet de ces comblements serait de l’ordre de 3 mois pour le collagène et de 6 à 12 mois pour l’acide hyaluronique (^fig. 11). Il est décrit également la possibilité d’utiliser des matériaux permanents sous forme de billes de polymère associées à du collagène [²⁶].

Un remodelage plus important de la morphologie de la lèvre supérieure peut être obtenu à l’aide d’implants labiaux sous forme de bandes implantables en silicone ou en polytétrafluoroethylène expansé afin de galber la lèvre et corriger les effets du vieillissement que la réhabilitation prothétique ne peut seule compenser.

Il faut néanmoins souligner que la littérature rapporte les limites des interventions d’épaississement labial par injection de produits de comblement. Pour présenter un résultat esthétique optimal et durable, une correction chirurgicale doit être effectuée par un raccourcissement de la lèvre associé à une augmentation du volume labial [²⁶].

Intérêts et limites des prothèses amovibles complètes supra-implantaires dans le support labial

Les cas de résorption sévère type D et E, liés à des édentements maxillaires très anciens, sont traités préférentiellement à l’aide de prothèses amovibles supra-implantaires. Le nombre et la situation des implants ainsi que le type de connexion implanto-prothétique à utiliser est encore un débat largement dominé par l’appréciation clinique de chaque praticien [²⁷]. Au maxillaire, la littérature rapporte fréquemment l’utilisation de 4 à 6 implants antérieurs solidarisés par une barre de conjonction [²⁸] (^fig. 12) mais des publications récentes semblent montrer que la solidarisation ne serait plus impérative [²⁹].

En revanche, de nombreux auteurs [², ³, ⁵, ⁶] s’accordent pour reconnaître l’intérêt de ce type de traitement pour rétablir facilement la fonction, particulièrement dans les décalages importants des bases osseuses (Cl III ou II), tout en assurant une esthétique labiale adéquate et la possibilité de manœuvres d’hygiène efficaces.

Le degré de soutien labial est à régler sans excès, comme en prothèse amovible complète conventionnelle [³⁰]. La situation des dents prothétiques et le volume du rebord vestibulaire de la prothèse doivent respecter les critères académiques précédemment évoqués en les modulant en fonction des caractéristiques cliniques du cas traité. Particulièrement, l’âge du patient et le degré de vieillissement cutané sont à prendre en compte pour limiter les demandes excessives de rajeunissement du sourire. La couleur, la forme des dents prothétiques, leur visibilité respective dans le sourire, l’importance de la réduction des plis ou rides labiales par le volume de la prothèse, doivent être établis dans l’harmonie et l’équilibre des différentes structures du visage (^fig. 13).

Dans ce type de traitement, la situation antérieure de la connexion implanto-prothétique doit également être étudiée avec précision lors de sa réalisation. L’utilisation de clés de situation des dents antérieures est indispensable pour concevoir une barre de conjonction en fonction du volume prothétique déterminé selon les critères précédemment évoqués [¹⁶, ³¹], ceci afin d’éviter un surcontour du rebord vestibulaire de la prothèse entraînant souvent une déformation labiale inesthétique. Un faible volume prothétique antérieur disponible peut ainsi conduire à mettre en place deux barres latérales plutôt qu’envisager une barre de conjonction unique réunissant l’ensemble des implants maxillaires.

Si un patient refuse une thérapeutique par PACSI indiquée par l’importance de la résorption et si sa demande est exclusivement focalisée sur la prothèse fixée supra-implantaire, il faut préconiser un apport de tissus osseux avec prélèvement d’un greffon de taille importante pour reconstruire le volume nécessaire [¹, ², ⁹, ³²]. Si un traitement implanto-prothétique fixé est néanmoins entrepris sans cette intervention, tous les compromis esthétiques ou fonctionnels acceptés par le patient pour initier son traitement seront vécus comme le signe évident d’un échec en fin de thérapeutique.

Conclusion

Les évolutions de l’implantologie et la demande des patients incitent à prendre en compte davantage que la thérapeutique du handicap fonctionnel représenté par l’édentement complet. Si l’aspiration des patients vers une restitution de la situation fonctionnelle initiale apparaît légitime, cette demande se double parfois d’une exigence esthétique qui vise à corriger simultanément les altérations physiques liées à la sénescence.

Pour Grace (1995) [³³], les patients souhaitent acquérir le résultat d’un traitement prothétique, pas les modalités techniques de celui-ci. Néanmoins, particulièrement pour les traitements prothétiques supra-implantaires souvent longs et coûteux, l’information du patient doit être la plus complète possible pour contribuer au consentement éclairé.

En ce sens, l’évaluation esthétique de la situation labiale lors de l’examen clinique initial est capitale pour fixer les limites de ce qu’il est raisonnable d’attendre d’un traitement par prothèse supra-implantaire fixée ou amovible.

Dans le traitement de l’édentement complet à l’aide d’une prothèse fixée supra-implantaire, un support adéquat de la lèvre supérieure n’est pas facile à obtenir. Pour préserver l’illusion du naturel, il est important de compenser la perte des tissus durs et replacer les dents prothétiques dans une situation proche de celle qu’occupaient les dents naturelles. L’évaluation du degré de résorption, de la ligne du sourire et du support labial lors de l’essai du montage prospectif permet d’orienter le choix thérapeutique (^{tableau I}).

Les solutions de prothèses amovibles ou amovo-inamovibles supra-implantaires permettent facilement de résoudre les difficultés de support labial liées à la résorption ou au décalage des bases osseuses.

Pour certains patients, ces solutions amovibles ne sont pas acceptables. Les chirurgies d’apport osseux ou les modifications labiales à visée esthétique doivent être envisagées pour répondre à ces demandes, dans le respect des règles académiques esthétiques et fonctionnelles. Tout compromis esthétique mineur doit de même être validé avec le patient avant la thérapeutique prothétique afin de contribuer au succès du traitement proposé.