L’empreinte en implantologie

La reconstruction prothétique sur implant se compose généralement :

– d’une pièce intermédiaire, le plus souvent en alliage de titane ; cette partie fournie par le fabricant du système implantaire est usinée, donnant un contact intime et précis avec le col implantaire ;

– d’une suprastructure réalisée au laboratoire de prothèses. Le prothésiste peut aujourd’hui concevoir ces armatures par une technique de fonderie conventionnelle ou par CFAO, ce qui augmente la précision et la passivité des armatures en s’affranchissant d’une grande partie des erreurs liées à la chaîne d’élaboration.

Les progrès techniques liés à l’usinage des pièces prothétiques améliorent la constance et la qualité des résultats obtenus en prothèse implantaire.

L’empreinte reste une étape clef du traitement car elle est située au centre de la chaîne technique, entre l’étape chirurgicale et la mise en place de la prothèse d’usage.

Elle assure le transfert des informations entre la clinique et le laboratoire. Mais elle est dépendante de plusieurs paramètres, donc de source d’erreurs, et conditionne la réussite de l’ensemble du traitement.

Les particularités de l’empreinte en implantologie, liées à la biomécanique implantaire, débouchent sur l’utilisation de biomatériaux spécifiques et différentes techniques de mise en œuvre.

Des facteurs décisionnels sont proposés dans cet article en fonction de la situation clinique.

Particularités de l’empreinte en implantologie

En implantologie, l’empreinte est un acte différent de l’empreinte des dents naturelles préparées. Elle peut sembler plus simple car elle s’affranchit de certaines difficultés des empreintes sur préparations dentaires, par exemple l’accès aux limites cervicales. Mais elle ne tolère pas la moindre déformation.

La plus légère imprécision de l’armature entraîne automatiquement un défaut d’adaptation et la création de contraintes [¹-³].

Deux notions confèrent à l’empreinte en implantologie sa particularité.

Différence de support

L’implant ne se comporte pas de la même manière qu’une dent d’un point de vue biomécanique.

En l’absence de ligament alvéolo-dentaire, rupteur de force et véritable amortisseur de la dent, l’implant ostéo-intégré, avec une mobilité ne dépassant pas 10 µm [⁴], a une adaptation quasiment nulle aux forces qui lui sont appliquées.

L’armature d’une prothèse sur implant ne doit donc engendrer aucune contrainte sur le pilier et/ou l’implant. L’adaptation passive est obligatoire [³, ⁵].

Enregistrement

C’est un repérage tridimensionnel de la position de l’implant et de son environnement.

L’acte peut sembler plus facile en raison, d’une part, de l’usinage des pièces prothétiques et des connectiques implantaires et, d’autre part, de l’inutilité de l’accès aux limites.

Mais il demande de la rigueur car aucune déformation dimensionnelle n’est acceptée lors de la prise de l’empreinte et de son traitement.

Matériaux

Cahier des charges

Avec des pièces usinées, la précision de surface n’est plus un facteur décisionnel dans le choix du matériau d’empreinte. Cette qualité reste importante pour ce qui est de l’enregistrement de la morphologie des dents adjacentes et de l’environnement muqueux du col implantaire. Comme le travail s’effectue en milieu humide, le caractère hydrophile des matériaux doit être pris en compte.

Le cahier des charges des matériaux découle du principe de l’empreinte en implantologie : il s’agit de transposer la position tridimensionnelle de l’implant dans son environnement, de la clinique au laboratoire, sans aucune variation dimensionnelle.

Les propriétés physico-chimiques recherchées vont dans le sens de l’obtention d’un système rigide et stable dans le temps.

La rigidité est assurée par des propriétés viscoélastiques importantes pour les matériaux élastomériques : un module d’élasticité important et une déformation permanente faible. La rigidité d’un matériau ne réside pas dans sa dureté, bien qu’il existe une corrélation entre les deux [⁶]. La stabilité nécessite une variation dimensionnelle faible.

En raison de ce constat, on peut dire que les faiblesses physico-chimiques des hydrocolloïdes et des polysulfures ne permettent pas à ces matériaux d’entrer dans le cahier des charges.

À ces propriétés essentielles en implantologie viennent s’ajouter des propriétés communes à tous les matériaux d’empreinte tels qu’une mise en œuvre la plus simple possible, un temps de travail suffisant et un temps de prise court. En outre, il est important que le matériau d’empreinte soit compatible avec tous les matériaux de réplique (plâtre, résine époxy).

Le ^{tableau I} synthétise les propriétés des silicone, polyéthers et plâtre en implantologie.

Revue de littérature

Sur 11 études publiées entre 1980 et 2008 et comparant les matériaux polyéther et vinylpolysiloxane en prothèse implantaire [², ⁷-¹⁶], 10 n’observent pas de différence significative de précision tridimensionnelle. Seul Lee [¹³] trouve une meilleure précision de l’empreinte avec le vinylpolysiloxane lorsque l’implant est très sous-gingival.

Techniques

Selon la technique utilisée par l’opérateur, l’empreinte enregistre soit directement la position de l’implant soit la position du pilier mis en place sur l’implant.

La technique qui consiste à placer directement les piliers en bouche, les préparer avec une fraise et en prendre l’empreinte ne sera pas décrite car elle ramène le praticien à une situation de prothèse conventionnelle sur dents naturelles. Travailler ainsi le prive d’un des grands avantages de la prothèse sur implants qui est de pouvoir réaliser les armatures directement sur des piliers préfabriqués ou usinés [¹⁷].

En fonction de la nécessité ou non de repositionner un transfert dans l’empreinte, on peut différencier deux types de techniques :

– les techniques indirectes ;

– les techniques directes.

Technique indirecte ou dite de repositionnement

Technique conventionnelle

Elle consiste, lors du retrait de l’empreinte, à laisser en place le transfert d’empreinte standard fixé à l’implant puis à le positionner secondairement dans l’empreinte, connecté à une réplique d’implant (« analogue »).

• Particularités et précautions

• Le transfert d’empreinte est connecté l’implant

Lorsque la connexion transfert/col implantaire est sous-gingivale et que la connexion n’est pas de type cône morse, il est recommandé de vérifier radiologiquement l’ajustage cervical avant de procéder à l’empreinte proprement dite (^fig. 1).

• Le porte-empreinte

Il est possible d’utiliser un porte-empreinte du commerce ou individuel, enduit de l’adhésif spécifique au matériau d’empreinte utilisé.

• Le transfert d’empreinte reste solidaire de l’implant lors de la désinsertion

Le matériau d’empreinte doit nécessairement être élastique pour permettre la désinsertion du porte-empreinte. L’emploi du plâtre est par conséquent proscrit. L’empreinte est réalisée en double viscosité ou avec un matériau monophase (silicone ou polyéther) en un seul temps (^fig. 2).

L’empreinte en double viscosité en implantologie nécessite certaines précautions concernant notamment la quantité de matériau de basse viscosité injectée au niveau du col implantaire. Elle doit être suffisante pour enregistrer l’environnement muqueux péri-implantaire mais néanmoins être minime pour permettre au matériau de haute viscosité, possédant les propriétés mécaniques du cahier des charges, de bien englober le transfert.

En cas de divergences importantes entre les implants ou par rapport aux dents naturelles encore présentes sur l’arcade, le matériau doit résister à une forte déformation sans aller jusqu’à son déchirement lors de la désinsertion de l’empreinte. Il est donc préférable d’avoir recours à un matériau d’empreinte ayant une grande élasticité (^fig. 3).

• Le transfert d’empreinte est désinséré de l’implant, puis connecté à une réplique d’implant pour être replacé dans l’empreinte

Les transferts d’empreinte spécifiques présentent une forme particulière propre au système utilisé (cannelures, gorges, méplats…) pour favoriser un repositionnement précis (^fig. 4 et ⁵).

• Indications

Cette technique est la plus simple car elle se rapproche des techniques d’empreinte conventionnelles pour dents naturelles.

Elle doit être préférentiellement réservée aux cas de prothèses unitaires ou lorsque les implants sont peu nombreux et peu divergents entre eux, également dans les situations où l’espace interarcade est insuffisant et/ou la zone postérieure est d’accès difficile [¹⁴].

Une imprécision dans l’enregistrement de la position d’un implant unitaire par cette technique se manifeste cliniquement par des contacts proximaux et occlusaux inadéquats [¹⁸].

• Variantes

• Enregistrement du profil d’émergence

Dans les zones concernées par l’esthétique, en l’absence de maintien, les tissus mous entourant l’implant risquent de s’effondrer lors de l’empreinte. L’espace entre le transfert usiné et la muqueuse sculptée anatomiquement n’est pas comblé. Plusieurs techniques ont été proposées pour enregistrer et transférer l’espace péri-implantaire aboutissant à la forme du profil d’émergence ; la plus commune consiste à utiliser la prothèse provisoire comme transfert d’empreinte [¹⁹-²²]. Elle donne au laboratoire les informations sur le profil d’émergence et permet la réalisation du pilier prothétique anatomique et de la prothèse définitive mise en place sans aucune modification tissulaire.

Dans cette technique, une couronne provisoire est fabriquée avec deux fonctions particulières : l’une étant de guider la cicatrisation des tissus mous et l’autre de servir de transfert d’empreinte modifié ou personnalisé (^fig. 6 et ⁷).

Une fois le travail sur les tissus mous réalisé, le profil d’émergence de la couronne provisoire est enregistré. Celle-ci, préférentiellement transvissée, est alors démontée et vissée sur un analogue ou réplique de laboratoire. Cet ensemble est inséré dans un matériau de faible viscosité de type silicone light ou polyéther en prenant soin de dépasser la limite transgingivale de la couronne (^fig. 8).

À l’issue de la prise du matériau, la couronne provisoire est dévissée et laisse apparaître le profil d’émergence à donner à la prothèse d’usage. Un transfert d’empreinte classique est alors vissé sur l’analogue avec un espace laissé vacant autour du transfert (^fig. 9).

Cet espace est comblé par un composite fluide que l’on photopolymérise toujours en dehors de la bouche. Une fois le composite polymérisé, le transfert modifié est désinséré pour être positionné en bouche (^fig. 10).

Une empreinte est alors réalisée en double viscosité. Celle-ci permet notamment d’enregistrer la situation des tissus mous sans déformation. Elle permet également de transmettre au laboratoire toutes les particularités morphologiques obtenues, souvent avec application et patience, grâce aux aménagements successifs de la prothèse provisoire (^fig. 11 et ¹²).

Empreinte avec transfert clippé

Cette technique permet d’enregistrer la position non plus des implants mais de piliers pour prothèse scellée, sélectionnés en fonction de l’axe et de l’espace interocclusal disponible. Elle utilise des transferts en matière plastique clippés sur les piliers implantaires définitifs [²³], voire sur le col implantaire qui reste dans l’empreinte lors de la désinsertion. L’analogue est replacé dans l’intrados du transfert dans un second temps (^fig. 13, ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶ et ¹⁷).

• Particularités et précautions

• Le transfert d’empreinte est en matière plastique

Il n’est pas possible de contrôler sa mise en place correcte par radiographie.

En cas de convergence importante des implants empêchant la mise en place des transferts ou de problème de hauteur gênant l’insertion du porte-empreinte, des retouches des transferts peuvent être réalisées.

• C’est une empreinte avec porte-empreinte fermé

L’empreinte est prise en double viscosité (ou avec un matériau monophase) avec un porte-empreinte du commerce. C’est donc une technique en un seul temps clinique.

• Indications

Cette technique présente l’avantage d’être très simple et semble donner des résultats précis.

Elle convient particulièrement aux implants unitaires.

Elle est également indiquée lorsque l’angulation trop marquée des implants ne permet pas le positionnement de transferts ou lorsque ceux sont en contact.

Cependant, il s’agit d’enregistrer définitivement la position de piliers pour prothèse scellée placée au préalable et non retouchés. La technique présente donc des limites inhérentes à ce type de piliers [²⁴].

Certains systèmes possèdent également des capuchons d’empreinte clippés sur les transferts d’empreinte de repositionnement. Ces capuchons restent dans l’empreinte lors de sa désinsertion et facilitent le repositionnement dans un second temps du transfert d’empreinte connecté à son analogue (^fig. 18, ¹⁹, ²⁰, ²¹ et ²²).

Techniques directes

Technique avec porte-empreinte ouvert ou pick-up

Cette technique consiste à désolidariser le transfert d’empreinte de l’implant en accédant à la vis du transfert par une ouverture ou fenêtre réalisée dans le porte-empreinte. L’empreinte est désinsérée avec le transfert qui sera connecté secondairement à la réplique de laboratoire.

• Particularités et précautions

• Le transfert d’empreinte est connecté à l’implant

Lorsque la connexion transfert/col implantaire est sous-gingivale et que la connexion n’est pas de type cône morse, il est prudent, comme pour la technique indirecte, de vérifier radiologiquement l’adaptation cervicale (^fig. 23).

• Le porte-empreinte est « ouvert »

Cette technique nécessite l’utilisation d’un porte-empreinte fenestré permettant au praticien d’accéder à la vis pour désolidariser le transfert de l’implant et l’emporter dans l’empreinte.

Le premier temps consiste donc en la prise d’une première empreinte globale de l’arcade à l’alginate avec les coiffes de cicatrisations, voire des transferts d’empreintes spécifiques pour mieux appréhender la situation de la fenestration du porte-empreinte individuel qui doit être supérieure à 1 mm autour des transferts d’empreinte (^fig. 24).

• Le transfert d’empreinte est désolidarisé avant la désinsertion et reste dans l’empreinte

Les transferts d’empreinte sont spécifiques à la technique pick-up. Ils sont plus longs avec une configuration externe très rétentive [²⁵] telle que gorges et contre-dépouilles empêchant leur mobilisation dans le matériau. Ils ont un fût interne permettant de les transfixer par des vis longues (^fig. 25).

Le choix du matériau est plus libre. Les transferts demeurant dans l’empreinte, les qualités du matériau doivent simplement répondre aux exigences de précision et de reproduction des surfaces (^fig. 26).

• L’analogue est repositionné sur le transfert inclus dans l’empreinte

Il faut vérifier son adaptation mais surtout ne pas chercher à serrer trop fort sous peine de déplacer le transfert dans l’empreinte (^fig. 27).

En 2000, Wee a étudié la résistance à la flexion des différents matériaux d’empreintes utilisés en implantologie. L’auteur préconise les polyéthers pour la technique pick-up [¹⁵].

• Indications

Cette technique permet d’éviter le repositionnement manuel des transferts dans l’empreinte et s’affranchit des problèmes de divergence des implants [²⁵].

La contrepartie de ces agréments est un travail plus long, tant au cabinet qu’au laboratoire, surtout avec la technique modifiée.

C’est la technique à privilégier lorsqu’il y a plusieurs implants, en particulier lorsqu’ils sont divergents.

• Variantes

• Enregistrement du profil d’émergence

Selon Jansen, la prothèse provisoire peut aussi être modifiée pour servir de transfert pick-up en créant des rainures dans les faces vestibulaire et linguale, et en laissant émerger une vis-tige guide, empruntée à un transfert pick-up usiné [²⁶, ²⁷].

• Solidarisation des transferts

Le protocole consiste, lorsqu’il y a plusieurs implants contigus, à solidariser en bouche les transferts pick-up entre eux dans le but de réduire les micromouvements des transferts au cours des phases de prise d’empreinte, de désinsertion et de manipulation avant et pendant la coulée du plâtre [²⁸]. Celle-ci peut se faire avec de la résine calcinable sur une trame en fil de soie, en un ou deux temps cliniques [²⁹], ou à l’aide de plâtre [²², ³⁰]. Relier les transferts entre eux permettrait de compenser les problèmes de déformation dus au matériau d’empreinte.

Cette technique est appelée « pick-up modifié », « directe modifiée » ou « ouverte modifiée » (^fig. 28, ²⁹, ³⁰ et ³¹).

• Technique pick-up appliquée au positionnement des piliers

La technique décrite ci-dessus pour la réalisation des prothèses sur les répliques d’implant peut également s’appliquer au travail de laboratoire sur des répliques de pilier.

Les composants sont spécifiques au système utilisé. Un exemple de ce type d’empreinte est proposé avec le système d’implants Ankylos®, Dentsply Friadent (^fig. 32, ³³, ³⁴, ³⁵, ³⁶, ³⁷ et ³⁸).

Empreinte de la vis de cicatrisation : système Encode

C’est une technique intégrant la CFAO, mise au point par Biomet 3i®, consistant à prendre l’empreinte directement du pilier de cicatrisation possédant des encoches spécifiques (^fig. 39) et informant sur :

– l’enfouissement de l’implant ;

– la position de l’hexagone ;

– le diamètre de l’implant ;

– la connexion interne ou externe.

Après traitement des empreintes et transfert des moulages sur articulateur, un scannage laser du moulage est réalisé, permettant de réaliser une conversion en image 3D (^fig. 40). Le logiciel permet ainsi la programmation de la mise en place de la réplique d’implant et la fabrication virtuelle du pilier. Un robot fraise le moulage pour la mise en place de l’analogue. Les données de fraisage sont transmises à la machine pour l’usinage du pilier en métal ou en zircone sur mesure (^fig. 41).

L’avantage de cette technique est de s’affranchir des erreurs de positionnement ou repositionnement des transferts, des problèmes de contrainte sur le matériau d’empreinte. Elle permet également d’éviter les dévissages-revissages répétés au niveau de l’implant. Enfin, elle aboutit à un pilier anatomique usiné.

Facteurs décisionnels : revue de littérature médicale

Comparaison entre technique avec porte-empreinte fermé et technique pick-up

Les études de Spector et al. [³¹], Humphries et al. [³²] et Herbst et al. [³³] ne montrent pas de différences significatives entre les deux techniques, mais elles portent sur des implants parallèles ou proches du parallélisme, ce qui limite les contraintes.

Sur 7 études réalisées entre 1991 et 2009 concernant 3 implants ou moins [³⁴-⁴⁰], 5 n’observent aucune différence entre les deux techniques [³⁴-³⁸].

En revanche, sur 10 études réalisées entre 1990 et 2008 concernant 4 implants ou plus [⁸, ⁹, ¹⁶, ³², ³³, ⁴¹-⁴⁵], 6 concluent à une meilleure précision pour l’empreinte pick-up [⁸, ⁹, ⁴¹-⁴³, ⁴⁵], contre 1 pour l’empreinte de repositionnement [³²].

L’imprécision de l’empreinte de repositionnement peut s’expliquer par :

– le défaut dû au manque d’élasticité des matériaux à empreinte, élasticité qui peut être sollicitée soit verticalement, soit en rotation ;

– la difficulté de repositionner avec précision dans l’empreinte les transferts solidarisés à l’analogue [¹⁴].

Les résultats de l’étude de Liou et al. [¹⁴] montrent la relative imprécision que génère cette technique en matière de replacement puisqu’aucun transfert n’a pu être replacé précisément dans l’empreinte par les 5 cliniciens participant à l’étude.

En 2003, Daoudi et al. [⁴⁶] étudient le repositionnement du transfert d’implant et de son analogue issus d’une empreinte indirecte sur trois types de praticiens : expérimentés, étudiants et prothésistes. L’étude conclut qu’aucun d’eux n’a été en mesure de repositionner l’ensemble correctement.

Spector et al. ont constaté, sur des coupes d’empreintes, l’interposition de bulles d’air qui empêchent l’enfoncement complet des transferts [³¹].

Concernant la technique avec transfert clippé

On ne trouve pas beaucoup d’études comparatives sur la technique clippée du fait essentiellement de son caractère relativement récent. Cependant, pour 5 études comparant les 3 techniques [¹⁰, ¹¹, ³⁴, ⁴⁷, ⁴⁸], 2 concluent à la supériorité du transfert clippé sur la technique pick-up [¹⁰, ⁴⁸], 1 conclut l’inverse [⁴⁷], 1 conclut à sa supériorité sur la technique fermée [¹¹] et la dernière ne trouve pas de différence [³⁴].

Transferts solidarisés ou non

La solidarisation des transferts a toujours été un sujet soumis à controverse, preuve en est le nombre d’études portant sur le sujet.

Dix-huit études menées entre 1990 et 2008 traitent des empreintes avec transferts solidarisés.

Huit observent plus de précision dans l’empreinte avec matrice de solidarisation [¹, ⁴, ⁸, ³⁵, ⁴³, ⁴⁴, ⁴⁹, ⁵⁰] contre 3 [⁴⁵, ⁴⁸, ⁵¹] qui concluent à une précision plus importante sans matrice.

Cependant, 7 études n’observent aucune différence de précision [⁹, ³², ³³, ⁴², ⁵²-⁵⁴].

L’angulation a-t-elle une incidence ?

Malgré la recherche du parallélisme de l’axe des implants, l’anatomie peut conduire à ne pas le respecter.

Quatre études s’intéressent à l’influence de l’angulation sur la précision de l’empreinte [⁸, ³⁶, ³⁷, ⁵²]. Deux études portant sur 4 ou 5 implants accordent moins de précision à l’empreinte lorsque les implants sont angulés [⁸, ⁵²]. En revanche, concernant 2 ou 3 implants, 2 études ne trouvent aucun impact [³⁶, ³⁷].

Le ^{tableau II} présente les matériaux et techniques à utiliser en fonction de la situation clinique.

Conclusion

Quelle que soit la technique utilisée, un certain nombre d’erreurs et de distorsions peuvent être observées. Aucune étude n’a pu faire état d’un moulage reproduisant l’exacte position des implants. En termes cliniques, cela signifie que l’adaptation parfaite de l’armature sur les piliers est inaccessible avec les techniques actuelles et que même les mots « précision » et « joint » sont relatifs et soumis à l’appréciation subjective du clinicien.

Lorsqu’un praticien vérifie l’adaptation d’une armature sur les implants, il semble qu’il puisse déceler des différences de l’ordre de 30 µm. Selon Fenton et al. [⁴³], les patients porteurs d’implants ont une discrimination occlusale de 15 µm, voire même inférieure. Aussi, si le patient mentionne une sensation de pression, cela pourrait indiquer que le degré de précision de l’armature se situe entre 15 et 30 µm.

La plupart des études utilisent comme modèle de référence une arcade édentée mandibulaire le plus souvent avec des implants situés dans la zone antérieure. Elles ne tiennent pas compte des contraintes et des tirages engendrés par des dents restantes au moment de la désinsertion de l’empreinte, ce qui change certainement encore de nombreux paramètres.

En corrélation avec les techniques d’empreinte sur dents naturelles, la qualité du résultat dépend aussi de la maîtrise technique et de l’habitude de l’opérateur.

La réalisation d’une supra-structure précise et passive, répondant aux exigences de la biomécanique implantaire repose sur la qualité de l’empreinte.

La CFAO ouvre incontestablement de nouvelles perspectives pour éliminer les sources d’erreurs liées aux matériaux et à leur manipulation.

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